楊 杰

輸尿管導(dǎo)管留置技術(shù)在輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石的安全性和有效性

楊 杰

目的 探究輸尿管導(dǎo)管留置技術(shù)在輸尿管上段結(jié)石術(shù)后應(yīng)用的臨床價(jià)值。方法 對(duì)照組行常規(guī)輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上，于留置輸尿管導(dǎo)管旁進(jìn)鏡碎石，比較2組手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率及并發(fā)癥。結(jié)果 2組手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)后復(fù)查顯示，結(jié)石清除率為100.0%，明顯高于對(duì)照組的75.6%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 術(shù)中留置輸尿管導(dǎo)管人工注水灌洗，有助于排除結(jié)石，降低術(shù)后殘石率，且操作方法簡(jiǎn)便，使用安全性高，值得臨床應(yīng)用和推廣。

輸尿管導(dǎo)管留置；輸尿管鏡；輸尿管上段結(jié)石

輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科臨床常見多發(fā)癥之一，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)是其重要的治療手段，但術(shù)后易殘留結(jié)石及結(jié)石上移，降低結(jié)石清除率[1]。為進(jìn)一步提高輸尿管鏡下碎石清石成功率，本文將對(duì)本院收治的輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管上段結(jié)石78例患者于術(shù)中留置輸尿管導(dǎo)管輔助治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年2月～2014年2月期間本院收治的78例輸尿管上段結(jié)石患者作為觀察組，其中男42例，女36例；年齡18～75歲，平均（42.3±2.5）歲；結(jié)石大小：0.7 cm×0.5 cm～2.2 cm×1.3 cm；右輸尿管結(jié)石41例，左輸尿管結(jié)石29例，雙側(cè)結(jié)石8例；合并炎性肉芽15例，輸尿管遠(yuǎn)端狹窄4例。另選取同期收治同癥患者78例作為對(duì)照組，其中男44例，女34例；年齡19～76歲，平均（41.6±2.8）歲；結(jié)石大?。?.8 cm×0.6 cm～2.1 cm×1.2 cm；右輸尿管結(jié)石40例，左輸尿管結(jié)石28例，雙側(cè)結(jié)石10例；合并炎性肉芽17例，輸尿管遠(yuǎn)端狹窄5例。2組患者均經(jīng)彩超、KUB、IVP或CT診斷確診，既往均行體外沖擊波碎石術(shù)治療無(wú)效，排除手術(shù)禁忌及麻醉禁忌者，均行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療。2組患者在年齡、性別、病情、術(shù)式等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 2組均在硬模外麻醉滿意后，取截石體位，在直視下采用STORZ F 8.0～F 9.8輸尿管鏡置入膀胱內(nèi)，經(jīng)患側(cè)輸尿管開口插入F 4輸尿管導(dǎo)管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下邊沖水邊入鏡，待進(jìn)鏡后行常規(guī)沖洗，調(diào)整手術(shù)床取頭高足低體位。對(duì)照組在見到結(jié)石后，置入氣壓彈道碎石桿，連續(xù)脈沖擊碎結(jié)石至直徑＜0.3 cm的小碎石后，置入F 5輸尿管支架管。觀察組見到結(jié)石后，將F 4輸尿?qū)Ч芙?jīng)結(jié)石旁向上插入至輸尿管上段或腎盂后留置，若有結(jié)石嵌頓，可于結(jié)石一側(cè)予以打通，再插入導(dǎo)管退鏡，導(dǎo)管末端連接30 mL注射器，關(guān)閉輸尿管鏡入水開關(guān)，由助手經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)推注生理鹽水，設(shè)置氣壓1.2～1.5 kPa，并連續(xù)脈沖碎石，術(shù)中間斷打開輸尿管鏡入水開關(guān)，以充盈遠(yuǎn)端輸尿管，退鏡后可于鏡下觀察到石屑經(jīng)水流沖出輸尿管，期間可反復(fù)入境沖洗，以利于清除結(jié)石碎屑。若輸尿管上段迂曲，可抬高腎區(qū)，以利于輸尿管伸直，方便進(jìn)鏡；若管腔狹窄，可插入F 4導(dǎo)管后難以進(jìn)鏡，可直接碎石后置入雙J管，待被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管后，再自行擇期再行上法排出殘余結(jié)石。術(shù)后常規(guī)保留導(dǎo)尿24～72 h，輸尿管管內(nèi)留置雙J管2～4周，常規(guī)抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組手術(shù)情況，記錄2組手術(shù)時(shí)間；并于術(shù)后1 d行腹部正位片（KUB）或彩超復(fù)查，觀察對(duì)比2組結(jié)石清除率，以殘留結(jié)石直徑＞3 mm為有意義殘留結(jié)石；同時(shí)，觀察對(duì)比2組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用“s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)時(shí)間比較 觀察組平均手術(shù)時(shí)間為（46.7±10.5）min，對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間為（49.2±12.4）min，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 2組結(jié)石清除率比較 觀察組術(shù)后復(fù)查顯示，結(jié)石清除率為100.0%（78/78），明顯高于對(duì)照組的75.6%（59/78），組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 2組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較 2組術(shù)中均未發(fā)生輸尿管穿孔、輸尿管黏膜剝落等嚴(yán)重并發(fā)癥，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.7%，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.8%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見多發(fā)癥之一，目前臨床常在輸尿管鏡下行氣壓彈道碎石術(shù)治療，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，在治療輸尿管中、下段結(jié)石效果顯著，然而在治療輸尿管上段結(jié)石中，常因結(jié)石距腎盂較近，經(jīng)碎石后經(jīng)灌注泵注水及氣壓彈道碎石桿沖擊，常易使小碎石上移至腎盂腎盞，而導(dǎo)致碎石失敗；且輸尿管管腔狹小，而輸尿管鏡尖端較細(xì)、根部較粗，處理結(jié)石時(shí)因輸尿管下端較緊，經(jīng)注水后輸尿管出水引流不暢，易導(dǎo)致術(shù)野模糊，無(wú)法有效完成碎石，并增加輸尿管穿孔、輸尿管黏膜剝落等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，若輸尿管鏡反復(fù)沖水、放水，則會(huì)增加手術(shù)操作時(shí)間，并易使結(jié)石上移進(jìn)入腎盞[2-3]。

為進(jìn)一步提高輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)的清石成功率，及減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，本文在F 4輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下，將輸尿?qū)Ч芙?jīng)結(jié)石旁向上插入至輸尿管上段或腎盂后留置，隨即在預(yù)留的輸尿管導(dǎo)管旁進(jìn)鏡至結(jié)石處完成碎石操作[4-5]。本文研究發(fā)現(xiàn)，留置輸尿管導(dǎo)管后，鏡體越過(guò)結(jié)石繼續(xù)上行以擴(kuò)張輸尿管下段，方便留置導(dǎo)管后反復(fù)進(jìn)鏡退鏡；可保證擊碎的結(jié)石順著輸尿管導(dǎo)管下排，以減少碎石上移或殘留[6-7]；同時(shí)，留置輸尿管導(dǎo)管后可被動(dòng)擴(kuò)大結(jié)石病灶處輸尿管腔直徑，將結(jié)石推至輸尿管增寬處，增加有效碎石空間，提高碎石效果；留置輸尿管導(dǎo)管便于通過(guò)導(dǎo)管人工注水灌注，以增加尿量，促使結(jié)石在手術(shù)中排出，縮短排石時(shí)間；待結(jié)石擊碎后，留置輸尿管導(dǎo)管可形成流出通道，使水流能從上而下順流灌注，不但可保持術(shù)野清晰，而且有利于將小碎石屑沖至膀胱，利于結(jié)石的清除[8]。

本文研究結(jié)果顯示，2組手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)后復(fù)查顯示，結(jié)石清除率為100.0%，明顯高于對(duì)照組的75.6%（P＜0.05）。結(jié)果提示，術(shù)中留置輸尿管導(dǎo)管人工注水灌洗，有助于排除結(jié)石，降低術(shù)后殘石率，且操作方法簡(jiǎn)便，使用安全性高，值得臨床應(yīng)用和推廣。

表1 2組并發(fā)癥比較（n）

[1] 黃英，周克水.輸尿管導(dǎo)管技術(shù)在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16(5):356-358.

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[3] 王芬，吳成勇.輸尿管插管預(yù)防婦科疑難腹腔鏡手術(shù)中輸尿管損傷[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2014，21(1):52-53.

[4] 魏世平，李輝明，陶維雄，等.輸尿管導(dǎo)管在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中的特殊應(yīng)用價(jià)值[J].臨床外科雜志，2013，21(6):488-489.

[5] 席勇，韓璐，姜繼勇，等.輸尿管導(dǎo)管在腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)中預(yù)防輸尿管損傷的價(jià)值[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2013，19(12):1333-1336.

[6] 魚書軍，羅旭.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2015，10(1):137-141.

[7] 糜建萍，張迪明，文豐，等.不同方法治療輸尿管中、下段結(jié)石效果比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，10(31):43-44.

[8] 黃英，周克水.輸尿管導(dǎo)管技術(shù)在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16(5):356-358.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.5.039

河南 455000 安陽(yáng)市第三人民醫(yī)院泌尿外科 （楊杰）