吳忠亮 莫立顯 張武坤 王民開 張興發(fā) 楊峰等

運用損傷控制外科治療重度十二指腸損傷23例臨床分析

吳忠亮 莫立顯 張武坤 王民開 張興發(fā) 楊峰等

目的 研究損傷控制外科治療重度十二指腸損傷的臨床效果和價值。方法 選取重度十二指腸損傷患者23例作為研究組，采用損傷控制外科急救原則處理；另20例同樣診斷為十二指腸損傷患者作為對照組，采用傳統(tǒng)方法手術積極搶救，2組患者病情嚴重程度相當。比較2組患者治愈、死亡以及并發(fā)癥發(fā)生情況，乳酸清除時間、體溫恢復時間、手術時間、ICU天數(shù)以及住院時間。結果 （1）2組患者年齡在32～48歲，入院時體溫偏低，受傷原因主要為交通傷、摔傷、墜落傷、鈍器砸傷等。（2）研究組患者乳酸清除時間和體溫恢復時間遠遠短于對照組（P＜0.05）；研究組ICU天數(shù)以及住院天數(shù)較對照組更長（P＜0.05），但手術時間差異無統(tǒng)計學意義。（3）研究組治愈率遠高于對照組，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率遠低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 損傷控制外科治療重度十二指腸損傷可有效降低患者的致殘率，提高患者的生存率，利于患者及早恢復健康。

損傷控制外科；十二指腸損傷

損傷控制外科（damage control surgery，DCS）是指對嚴重創(chuàng)傷的急診患者，由于生命體征尚不穩(wěn)定，最好先采取措施保命，當條件允許時再實施確定性手術[1]。其具體內容包括：止血和預防感染，ICU復蘇，腹部確定性手術[2]。十二指腸損傷是一種嚴重的腹內傷，由于十二指腸與周邊臟器血管聯(lián)系緊密，因此，十二指腸損傷常伴有多臟器損傷，急救過程也相對復雜。將DCS應用于重度十二指腸損傷可大大提高了患者的生存率，降低致殘率。本文探討了損傷控制外科治療重度十二指腸損傷的臨床效果和價值。以下為研究過程回顧。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文研究對象為貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院2011年3月～2015年5月間收治的43例重度十二指腸損傷患者，隨機分為研究組和對照組。研究組23例，男16例，女7例，平均年齡（41.2±10.5）歲；對照組20例，男15例，女5例，平均年齡（38.3±12.2）歲。病例納入標準：經臨床檢驗確診為重度十二指腸損傷；具備“瀕死三聯(lián)征”。病例排除標準：具有嚴重精神疾病患者；不配合者。研究組和對照組基本資料差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 研究組采用損傷外科控制急救，對照組采用傳統(tǒng)方法搶救，2組患者病情嚴重程度相當。所有受檢者均于入院當天檢測血常規(guī)、肝功能、體溫、血壓等。行不同搶救方案后，比較2組患者治愈、死亡以及并發(fā)癥發(fā)生情況，乳酸清除時間、體溫恢復時間、手術時間、ICU天數(shù)以及住院時間。

對于十二指腸損傷且時間短，局部污染輕的患者可行十二指腸修補術；十二指腸各段存在簡單或復雜的損傷，特別是靠近十二指腸乳頭、合并乳頭以及膽管損傷的患者適用于十二指腸破口與空腸吻合術；患者出現(xiàn)十二指腸橫斷傷或損傷較為嚴重且不宜修補的患者可行十二指腸端端吻合術；十二指腸損傷嚴重且合并胰頭損傷的患者適用于十二指腸憩室化手術；對于嚴重損傷患者采用胰十二指腸切除術。

1.2.1 研究組 損傷控制外科分為3部分。（1）救命手術：采用最簡單有效的方法控制出血和污染；（2）ICU復蘇：包括恢復體溫、糾正凝血障礙和酸中毒等；（3）確定最終治療方案：當各項生命體征基本穩(wěn)定于正常狀態(tài)后，再針對患者的病情、臟器受損狀況進行手術修復，包括修補、十二指腸切除、胰十二指腸切除術等。對于本次研究對象進行分析，可對其采用統(tǒng)一手術方式，即使用3-0吸收線于幽門前靜脈處對其進行結扎，松緊程度以剛好閉合幽門管黏膜為宜，起到完全分離胃液與胰液的作用；同樣使用3-0吸收線縫扎閉合“T”管短臂遠端，縫合膽總管前壁后繞過膽總管于“T”管遠端用4-0吸收線進行結扎一周，已完全實現(xiàn)胰液與膽汁的分離，松緊程度以膽總管能夠完全扎附于“T”管短臂管壁為宜。完成空腸上段營養(yǎng)造瘺，縫合十二指腸后，放置大口徑雙套管與胰腺周圍以引流，為術后持續(xù)負壓吸引引流做準備，手術后對患者適當使用質子泵抑制劑等藥物以抑制胃酸分泌。

1.2.2 傳統(tǒng)對照組 入院后積極術前準備，急診手術，術中根據(jù)損傷情況行修補、十二指腸切除或行胰十二指腸切除術。

1.3 統(tǒng)計學方法 本研究采用SPSS 15.0進行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用“s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者基本資料比較 2組患者年齡32～48歲，研究組平均年齡（41.2±10.5）歲，對照組平均年齡（38.3±12.2）歲?；颊呷朐簳r體溫偏低，受傷原因主要為交通傷、摔傷、墜落傷、鈍器砸傷等。2組患者基本資料差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 2組患者治療情況 研究組患者乳酸清除時間遠遠小于對照組，體溫恢復時間也短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究組ICU天數(shù)以及住院天數(shù)較對照組更長（P＜ 0.05），但手術時間差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表1 2組患者基本資料

表2 2組患者治療情況（s）

表2 2組患者治療情況（s）

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2.3 2組患者治療結果及病情比較 研究組23例，22例治愈，治愈率達95.7%，遠高于對照組85.0%；研究組死亡率4.3%，低于對照組20.0%，并發(fā)癥發(fā)生率為17.4%，遠低于對照組45.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 治療結果及病情比較［n（%）］

3 討論

十二指腸位于腹部深處，一般不易受損，受損原因主要有交通事故、墜落、嚴重摔傷以及鈍器擊打等。由于十二指腸周邊有肝膽胰腺以及很多血管，一旦受損，病情嚴重?；颊咄邆錇l死三聯(lián)征，即酸中毒、低體溫、凝血障礙[3]。乳酸清除率可預測患者存活情況，體溫持續(xù)偏低會造成不可逆轉的損傷[4]，而由于重度十二指腸損傷患者出血量大，若出現(xiàn)凝血功能障礙會加大止血難度?；颊呋旧w征無法恢復正常穩(wěn)態(tài)，因此生命受到嚴重威脅，此時保住生命才是關鍵[5-6]。十二指腸損傷情況復雜，通常會伴有腸吻合口瘺、腸瘺以及繼發(fā)性出血的癥狀。將損傷控制外科應用于此類患者，可較快消除生命威脅，條件允許時再進行手術治療。1983年首次提出損傷控制外科技術，最早適用于腹部損傷，后適用范圍不斷擴大，使用至今是嚴重創(chuàng)傷患者的死亡率以及并發(fā)癥發(fā)生率大大降低。該方法認為患者預后應當是根據(jù)患者自身的生理極限所決定的，其是患者獲救的基礎，其更加注重患者的生理及病理狀態(tài)，強調對患者生理機能的保護以及對內環(huán)境紊亂的糾正[7-8]。

本次研究結果顯示，2組患者年齡32～48歲，入院時體溫偏低，受傷原因主要為交通傷、摔傷、墜落傷、鈍器砸傷等。研究組患者乳酸清除時間和體溫恢復時間遠遠短于對照組（P＜0.05），表明損傷控制外科有利于患者快速解除生命威脅。但研究組ICU住院天數(shù)以及住院總天數(shù)較對照組更長（P＜0.05），這可能與損傷控制外科需要更長的時間穩(wěn)定生命體征有關，以降低死亡率。2組患者手術時間差異無統(tǒng)計學意義。研究組治愈率遠高于對照組，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率遠低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），顯示將損傷控制外科應用于重度十二指腸損傷可大大提高患者治愈率，降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，損傷控制外科治療重度十二指腸損傷可有效降低患者的致殘率和死亡率，提高患者的生存率，利于患者及早恢復健康。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.5.016

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