王尚昆

鹽酸多巴胺聯(lián)合依達(dá)拉奉治療難治性心力衰竭患者的臨床療效

王尚昆

目的 觀察鹽酸多巴胺聯(lián)合依達(dá)拉奉治療難治性心力衰竭患者的療效。方法 選擇64例難治性心力衰竭患者，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各32例。在給予常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對照組加用多巴胺3 mg/kg加入GS 50 mL用微量泵以2～4 μg/（kg?min）的速度持續(xù)泵入，根據(jù)血壓調(diào)整泵入速度，1次/d；觀察組觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用依達(dá)拉奉注射液30 mg加入GS 100 mL靜脈滴注，2次/d；療程均為7 d。比較2組血N末端B型利鈉肽前體（NTpro-BNP）、心室重塑指標(biāo)變化和臨床療效。結(jié)果 2組治療后NTpro-BNP水平均下降，觀察組（813±274），對照組（1237±416），觀察組下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）均增加，觀察組（47.1±5.7），對照組（38.8±5.6），觀察組增加明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），2組與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組總有效率為90.6%（29例），明顯高于對照組的71.9%（23例），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 鹽酸多巴胺聯(lián)合依達(dá)拉奉治療難治性心力衰竭患者，療效顯著，用藥安全。

心力衰竭；難治性；鹽酸多巴胺；依達(dá)拉奉；療效

難治性心力衰竭又稱慢性頑固性心力衰竭，是臨床治療的難點(diǎn)，其病理機(jī)制復(fù)雜，是多種因素綜合作用的結(jié)果。心室重構(gòu)與心肌損傷是其主要原因，近年的研究表明，氧自由基對心肌的損害是心力衰竭的發(fā)病機(jī)制之一[1-2]，心肌缺血與心力衰竭產(chǎn)生大量的氧自由基可引起脂質(zhì)過氧化物反應(yīng)，進(jìn)一步加重心肌損傷，推動心力衰竭的發(fā)生與發(fā)展[2-3]。本研究對難治性心力衰竭采用鹽酸多巴胺聯(lián)合依達(dá)拉奉治療，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月～2014年10月江西省永豐縣人民醫(yī)院住院的64例難治性心力衰竭患者，心功能為NYHA（美國紐約心臟病協(xié)會）分級均Ⅳ級，隨機(jī)分為觀察組與對照組，各32例。對照組男18例，女14例，年齡42～70歲，平均（56.6±5.5）歲，基礎(chǔ)病為冠心病9例、高血壓心臟病8例，肺原性心臟病6例，擴(kuò)張型心肌病5例、風(fēng)濕性心臟病4例，病程4～9年，平均（4.0±1.5）年。觀察組男19例，女13例，年齡41～72歲，平均（57.3±5.6）歲，基礎(chǔ)病為冠心病10例，高血壓心臟病7例，肺原性心臟病7例，擴(kuò)張型心肌病5例，風(fēng)濕性心臟病3例，病程4～10年，平均（4.0±1.7）年。2組在性別、年齡、基礎(chǔ)病、病程等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，均具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤、糖尿病、妊娠婦女、服用非甾體類抗炎藥與類固醇激素者等。

1.2 治療方法 2組均給予臥床休息、限鹽限水、去除誘因、持續(xù)吸氧，治療基礎(chǔ)疾病、控制感染、糾正水電解質(zhì)紊亂，使用利尿劑，ACEI/ABR(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑)、醛固酮拮抗劑、洋地黃制劑和改善循環(huán)等綜合治療措施。對照組在此基礎(chǔ)上給予鹽酸多巴胺（廣州白云山明興制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H 44022388）3 mg/kg加入5%GS 50 mL用微量泵以2～4 μg/（kg·min）的速度持續(xù)泵入，根據(jù)血壓調(diào)整泵入速度，1次/d；觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用依達(dá)拉奉注射液（必存）（南京先聲東元制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H 20050280）30 mg加入5%GS 100 mL靜脈滴注（30 min內(nèi)滴完），2次/d。療程均為7 d。

1.3 觀察項(xiàng)目 比較2組患者治療前后心功能NYHA分級、血N端B型利鈉肽前體（NTpro-BNP）水平和心室重塑指標(biāo)即左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等變化。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《常見疾病的診斷與療效判定（標(biāo)準(zhǔn)）》[4]。顯效：治療后心功能改善Ⅱ級或心功能恢復(fù)為Ⅰ級；有效：心功能改善Ⅰ級；無效：心功能無改善或加重?？傆行?顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組NTpro-BNP水平、心室重塑指標(biāo)比較 （1）2組組間治療前比較：NTpro-BNP水平、LVEDD、LVESD、LVEF比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；（2）2組治療后均較治療前NTpro-BNP水平下降、LVEDD與LVESD縮小、LVEF增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；（3）2組治療后NTpro-BNP水平下降、LVEF增加，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；LVEDD與LVESD均有縮小，觀察組稍優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組難治性心力衰竭患者NTpro-BNP、心室重塑指標(biāo)變化比較（±s）

表1 2組難治性心力衰竭患者NTpro-BNP、心室重塑指標(biāo)變化比較（±s）

注：t、P為與對照組比較，t1、P1為觀察組內(nèi)與治療前比較，t2、P2為對照組內(nèi)與治療前比較。與本組治療前比較：aP＜0.05；治療后與對照組比較bP＜0.05

組別例數(shù)NTpro-BNP (ng/L)LVEDD(mm)LVESD(mm)LVEF(%)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組322611±1204 813±274ab66.62±5.656.08±4.2ab55.20±4.543.53±3.3ab32.8±5.3 47.1±5.7ab對照組322587±11641237±416a65.29±5.557.64±4.3a55.32±4.646.18±3.7a31.7±5.238.8±5.6at值0.947.210.815.5630.645.1480.824.971 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05 t1值6.815.064.623.85 P1值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05 t2值5.024.183.222.67 P2值＜0.05＜0.05＜0.05 ＜0.05

2.2 2組臨床療效比較 總有效率觀察組為90.6%（29/32），對照組為71.9%(23/32)，總有效率觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 不良反應(yīng) 2組治療前后均未見藥物等不良反應(yīng)。

3 討論

充血性心力衰竭（CHF）的發(fā)生、發(fā)展是一個復(fù)雜的病理過程，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）與交感神經(jīng)系統(tǒng)過多興奮以及血流動力學(xué)的異常變化，促進(jìn)和維持了心室重構(gòu)，導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生與發(fā)展，在基礎(chǔ)疾病以及感染、貧血、內(nèi)分泌疾病等各種誘因的共同影響下，從而使心力衰竭呈進(jìn)行性惡化過程，最終發(fā)展為難治性心力衰竭。CHF在治療基礎(chǔ)疾病、控制感染、去除誘因以及給予利尿劑、ACEI/ABR、β-受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、洋地黃制劑藥物等綜合措施后，仍有部分患者病情不能控制，，發(fā)展成難治性心力衰竭，主要表現(xiàn)為全心衰竭，病情難以控制，但并非指心臟情況已至終末期不可好轉(zhuǎn)。難治性心力衰竭的治療目的是改善患者的心衰癥狀，盡可能延遲生存期，提高生活質(zhì)量，在心臟同步化治療與左室輔助裝置尚無法實(shí)施時，對難治性心力衰竭進(jìn)行深入研究并采取積極有效的藥物治療是目前主要的研究課題之一。

氧自由基及其脂質(zhì)過氧化物作用對心血管的損害在CHF發(fā)病機(jī)制中日益引起重視。氧自由基增多或體內(nèi)抗氧化系統(tǒng)功能減弱參與了心力衰竭的形成與發(fā)展，氧自由基能產(chǎn)生心肌細(xì)胞損傷，誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡，促進(jìn)心肌重構(gòu)和心功能減退，而功能減退的心肌細(xì)胞對氧自由基誘導(dǎo)的細(xì)胞損傷更敏感，從而產(chǎn)生一系列的惡性循環(huán)[5]。超氧化物歧化酶(SOD)是機(jī)體自身防御氧自由基損傷的抗氧化酶之一，丙二醛(MDA)是脂質(zhì)過氧化代謝的產(chǎn)物，可以體現(xiàn)心肌細(xì)胞受氧自由基損害的程度，心力衰竭時SOD活性下降，MDA顯著升高，機(jī)體對抗氧自由基能力下降[2]，氧自由基在體內(nèi)蓄積，自身抗氧化酶系統(tǒng)對自由基的清除功能下降，使心肌細(xì)胞與血管平滑肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)發(fā)生變性和壞死，加重了對包括心肌、血管等組織的損害，心室重構(gòu)進(jìn)一步發(fā)展，導(dǎo)致心力衰竭難以糾正，發(fā)展為難治性心力衰竭。氧自由基的損傷貫穿于難治性心力衰竭的始終，心力衰竭急性發(fā)作或加重期的氧自由基病理作用更不容忽視，氧自由基直接參與心、腦、腎、肝等重要臟器損害，甚至造成臟器功能衰竭[6-7]，并形成惡性循環(huán)。因此，清除氧自由基是改善心肌重構(gòu)、保護(hù)心、肺、腎、肝等臟器功能的重要措施，是治療難治性心力衰竭的一種積極途徑。

依達(dá)拉奉（3-甲基-1-苯基-2-吡唑啉-5酮）是一種作用機(jī)制明確的氧自由基清除劑，可清除病變部位的氧自由基、抑制脂質(zhì)過氧化，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞的氧化損傷，常用于腦梗塞急性期的腦保護(hù)治療。研究表明[3，7-8]清除氧自由基能達(dá)到保護(hù)心肌與血管等組織器官的作用。依達(dá)拉奉抗氧自由基作用能減少心、腎等器官受損害[9]，文獻(xiàn)報道[10-13]應(yīng)用依達(dá)拉奉治療心力衰竭可改善心肌損害與心力衰竭癥狀。鹽酸多巴胺是一種擬交感神經(jīng)類藥，是去甲腎上腺素前體，具有興奮α、β及多巴胺受體的作用，對血流動力學(xué)的作用隨劑量不同而改變，小劑量即小于5 μg/（kg·min）使用時可作用于β1、β2受體與多巴胺受體，激活腺苷活化酶，使三磷酸腺苷轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸腺苷，選擇性增加心肌收縮力和降低肺毛細(xì)血管楔壓，擴(kuò)張腎動脈，調(diào)整腎臟血流量，起到減輕水鈉潴留和心臟負(fù)荷的作用[14-16]。本研究結(jié)果顯示，兩藥聯(lián)合運(yùn)用有協(xié)同效應(yīng)，改善心功能明顯；觀察組LVEDD與LVESD縮小優(yōu)于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但NTpro-BNP水平下降、LVEF增加，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療總有效率觀察組（90.6%）明顯高于對照組（71.9%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？赡芘c依達(dá)拉奉清除循環(huán)、組織中的氧自由基有關(guān)，減少了氧自由基對心臟的損害，并改善心肌舒縮功能，更好的保護(hù)心、肺、腎等重要臟器功能，改善了臨床癥狀。

綜上所述，在去除心力衰竭誘因、規(guī)范應(yīng)用利尿劑、ACEI/ ARB、醛固酮受體拮抗劑、洋地黃類藥物以及改善循環(huán)等綜合治療基礎(chǔ)上，鹽酸多巴胺聯(lián)合依達(dá)拉奉治療能顯著改善難治性心力衰竭患者的心功能和臨床癥狀，且用藥安全，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.1.100

江西 331500 江西省永豐縣人民醫(yī)院內(nèi)三科 （王尚昆）