白中樂 馬艷秋 陶海龍 秦奮 孟哲 朱記法 李凌

心肌梗死后左心室室壁瘤內(nèi)血栓形成的危險(xiǎn)因素分析

白中樂 馬艷秋 陶海龍 秦奮 孟哲 朱記法 李凌

目的 探究心肌梗死后左心室室壁瘤內(nèi)血栓形成的危險(xiǎn)因素。方法 選擇123例經(jīng)超聲檢查和左心室造影診斷為室壁瘤患者為研究對(duì)象，依照其并發(fā)附壁血栓情況，將其分成合并附壁血栓組（39例）與非合并附壁血栓組（84例）。使用單因素和多因素比較法，對(duì)比2組患者的疾病特征、臨床癥狀和醫(yī)學(xué)影像結(jié)果。結(jié)果 檢測(cè)出附壁血栓的例數(shù)為39例，占總數(shù)的31.71%。合并附壁血栓組CKD6例，左側(cè)主干病變17例，完全或次全閉塞9例，平均年齡（59.48±4.6）歲；非合并附壁血栓組CKD3例，左側(cè)主干病變6例，完全或次全閉塞2例，平均年齡（62.35±11.4）歲。左側(cè)主干病變、CKD、完全或次全閉塞為AMI后室壁瘤附壁血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在此方面2組患者相關(guān)數(shù)據(jù)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。上述單因素分析得出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果證實(shí)，CKD、左側(cè)主干病變和完全或次全閉塞為AMI后室壁瘤附壁血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 左側(cè)主干病變，CKD，完全或次全閉塞為AMI后室壁瘤附壁血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在臨床治療中，應(yīng)全面預(yù)防上述因素對(duì)疾病治療造成影響。

心肌梗死；左心室室壁瘤；附壁血栓；危險(xiǎn)因素

左心室室壁瘤是心肌梗死（AMI）患者常見的并發(fā)癥[1]。相關(guān)統(tǒng)計(jì)表明，有44%的患者在附壁血栓發(fā)生前并沒有明顯征兆，梗死面積越廣，出現(xiàn)附壁血栓的概率也就越大[2]。依附在表面的血栓非常容易發(fā)生脫落，引致體循環(huán)栓塞。結(jié)合實(shí)際情況，本研究選擇123例AMI患者為研究對(duì)象，對(duì)左心室室壁瘤形成后合并附壁血栓形成的危險(xiǎn)因素加以探析，意為臨床治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2015年1月來(lái)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的123例經(jīng)超聲檢查和左心室造影診斷為左心室壁瘤患者為研究對(duì)象。其中男91例，女32例。年齡31～86歲，平均年齡（55.3±1.8）歲。所有患者符合AMI臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：心電圖，血清酶檢查和臨床體征方面，符合全國(guó)第四屆心血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議中關(guān)于AMI的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有受試者無(wú)先天性心臟病或畸形史。非合并附壁血栓者84例，合并附壁血栓者39例。

1.2 冠狀動(dòng)脈病變判定方法 本實(shí)驗(yàn)依照國(guó)際章通用的方式（直徑法）對(duì)所有受試者的動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行測(cè)定：冠狀動(dòng)脈造影血管正常，血管壁無(wú)斑塊浸潤(rùn)，無(wú)異常狹窄或狹窄程度在20%以下[3]。左主干病變：冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)左主干狹窄程度在50%以上。三支病變：左回旋支，左前降支和右冠狀動(dòng)脈三支或者重要分支存在50%以上狹窄。室壁瘤：左心室造影提示室腔存在局限性膨出或者擴(kuò)張，囊袋狀，反向矛盾性運(yùn)動(dòng)。本研究使用的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，使用美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)的分級(jí)方法，將CKD（肌酐指數(shù)）定義為：男性肌酐≥133μmol/L，女性肌酐≥124μmol/L.

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究使用SPSS20.0專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；多元素分析使用Logistic法進(jìn)行計(jì)算，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料對(duì)比情況 檢測(cè)出附壁血栓的例數(shù)為39例，占總數(shù)的31.71%，單因素分析結(jié)果證實(shí)，CKD，左側(cè)主干病變，完全或次全閉塞為室壁瘤出現(xiàn)后附壁血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)性因素。見表1。

表1 2組臨床資料對(duì)比情況[n(%)]

2.2 Logistic多因素回歸分析 將上述單因素分析得出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果證實(shí)，CKD、左側(cè)主干病變和完全或次全閉塞為AMI后室壁瘤附壁血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 患者臨床資料Logistic多因素回歸分析

3 討論

室壁瘤為AMI后常見并發(fā)癥，有文獻(xiàn)表明，左心室室壁瘤者發(fā)生附壁血栓的概率為20%～30%。且尸檢結(jié)果證實(shí)，因AMI導(dǎo)致死亡的病例中，附壁血栓的概率為30%～40%。前壁存在Q波AMI合并室壁瘤的死亡病例，發(fā)生附壁血栓的概率為50%～95%[4]。

在該類型疾病生存患者中，除了術(shù)中所見之外，附壁血栓的發(fā)生率在50%以上。且內(nèi)皮受損，血流緩慢和血液凝固性升高為形成血栓的3項(xiàng)必要條件。對(duì)于因梗死面積過(guò)大而形成的室壁瘤更是如此。在這種情況下，心尖部累及。因?yàn)樾募鈯A角發(fā)生變化，進(jìn)而出現(xiàn)膨隆圓鈍現(xiàn)象[5]，心腔面積也相對(duì)變化，二尖瓣在開放時(shí)抵達(dá)心尖位置的血流速度明顯減緩，加上心?；颊叩难赫吵矶容^高，進(jìn)而令局部血流發(fā)生凝滯（或者局部形成漩渦流）。前壁急性心?；颊咭话愫喜⑿膬?nèi)膜受損，上述條件均會(huì)造成心尖位置出現(xiàn)血栓。附著在表面的血栓容易發(fā)生脫落，進(jìn)而出現(xiàn)體循環(huán)阻塞。外周動(dòng)脈栓塞為附壁血栓的主要并發(fā)癥。AMI患者是否存在這種情況直接影響疾病預(yù)后。有臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，急性前壁AMI（合并室壁瘤）出現(xiàn)附壁血栓的概率為5%。尸檢結(jié)果證實(shí)，發(fā)生附壁血栓的概率為30%。所有發(fā)生附壁血栓的AMI存活者中，體循環(huán)栓塞的發(fā)生率約為22%，且一般發(fā)生在急性心肌梗死后初期。在患者發(fā)病7d左右。因?yàn)檠C(jī)化的原因，導(dǎo)致脫落困難，在發(fā)病3個(gè)月以上的AMI患者中，出現(xiàn)體循環(huán)栓塞的概率較小[6]。

本次實(shí)驗(yàn)的相關(guān)結(jié)果中能夠證實(shí)，檢測(cè)出附壁血栓的例數(shù)為39例，占總數(shù)的31.71%，比國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中提及的AMI后附壁血栓概率較大。這種血栓一般發(fā)生在心尖位置，且絕大部分患者激發(fā)在較大面積前壁中，在本次實(shí)驗(yàn)中有3例患者發(fā)生下壁室壁血栓。在本實(shí)驗(yàn)相關(guān)結(jié)果中能夠證實(shí)，左側(cè)主干病變、CKD與完全或次全閉塞為AMI后室壁瘤附壁血栓形成的危險(xiǎn)因素，從附壁血栓的發(fā)生者與未發(fā)生者情況來(lái)看，男性為危險(xiǎn)因素，其比例明顯比女性大。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能和AMI男性的發(fā)病率比女性高有直接關(guān)系，在此其中，發(fā)生附壁血栓者的CKD人數(shù)明顯比未發(fā)生者要多。CKD代表患者可能存在貧血癥狀，有文獻(xiàn)證明貧血是導(dǎo)致心力衰竭的危險(xiǎn)因子[7]，同時(shí)也是罹患心血管疾病的危險(xiǎn)因素。如果患者存在貧血，則會(huì)出現(xiàn)外周水腫，血容量提升的情況，進(jìn)而導(dǎo)致左心室擴(kuò)張，加重心肌受損程度。附壁血栓的出現(xiàn)和CKD有著非常密切的關(guān)系，在發(fā)生附壁血栓的患者中，三支主要血管完全或次全閉塞的發(fā)生率較高，與非附壁血栓者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。證明在以后的急性心肌梗死患者的相關(guān)治療中，必須盡可能的實(shí)施血管再通，并保證后續(xù)治療的連續(xù)性，以防止血栓再次形成。

既往文獻(xiàn)證明[8]，高血壓，糖尿病，吸煙，酗酒和家族患病史為導(dǎo)致冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，和未發(fā)生附壁血栓組相比，其數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明上述因素在血栓的發(fā)生和發(fā)展中，有著非常重要的作用。

綜上所述，左側(cè)主干病變、CKD、完全和非完全閉塞為AMI后室壁瘤附壁血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在臨床治療中，應(yīng)全面預(yù)防上述因素對(duì)疾病治療造成的影響。

[1] 何慧薇,楊志健,魯翔,等.急性心肌梗死后左心室血栓的臨床特征及抗栓治療[J].臨床心血管病雜志,2013,29(10)：735-737.

[2] 鄧根群,鄭曉群.肥厚型心肌病的特殊亞型—合并左心室心尖部室壁瘤[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2014,35(6)：734-736.

[3] 張鳳梅.35例急性ST段抬高心肌梗死急診PCI的近期療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2014,8(24)：16-17.

[4] 張龍,錢海燕,武德巍,等.穩(wěn)定性心絞痛合并糖尿病患者的血栓彈力圖檢測(cè)結(jié)果分析[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2014,29(11)：875-878.

[5] 朱冰冰,程訓(xùn)民,王璟.急診介入治療高齡急性心肌梗死患者的療效及近期安全性評(píng)價(jià)[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2014,27(11)：1172-1175.

[6] 李月平,史冬梅,劉宇揚(yáng),等.全血細(xì)胞參數(shù)對(duì)40歲以下ST段抬高心肌梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2014,17(34)：4070-4074.

[7] 王軍,華琦,李康,等.急性心肌梗死再灌注時(shí)機(jī)對(duì)患者預(yù)后的影響[J].中國(guó)心血管雜志,2014,19(6)：413-417.

[8] 劉傳芬,任景怡,陳紅.急性ST段抬高型心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后住院期間死亡率的性別差異[J].中國(guó)心血管雜志, 2014,19(6)：418-421.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.18.039

河南 450052 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 （白中樂馬艷秋 陶海龍 秦奮 孟哲 朱記法 李凌）