何峰 王燕平 鄧志平 鄧陽波 肖翔 黃健

輸尿管鏡氣壓彈道碎石技術治療肝內膽管結石的臨床療效分析

何峰 王燕平 鄧志平 鄧陽波 肖翔 黃健

目的 探討輸尿管鏡聯合氣壓彈道碎石在治療肝內膽管結石中的臨床療效。方法 回顧性分析96例肝內膽管結石患者的臨床資料，根據手術方式的不同分為觀察組（50例）和對照組（46例）。其中觀察組采用輸尿管鏡聯合氣壓彈道碎石，對照組采用傳統的開腹取石。比較兩種手術方式的手術時間、并發(fā)癥以及結石殘留等情況。結果 觀察組凈石率為92.0%，術中出血量為（58.5±25.5）mL，住院時間為（7.5±1.5）d，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.0%。而對照組凈石率為74.0%，術中出血量為（144.7±30.4）mL，住院時間為（11.5±2.5）d，并發(fā)癥總發(fā)生率為15.2%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論 輸尿管鏡下氣壓彈道碎石是治療肝內膽管結石一種切實有效的方法。

輸尿管鏡；氣壓彈道碎石；肝內膽管結石

肝內膽管結石是指發(fā)生于左右肝管匯合部以上的膽管內結石，是普外科最常見的一種結石類型。由于本病復雜多變，個體差異大，臨床癥狀主要以發(fā)熱、寒戰(zhàn)和肝區(qū)疼痛為主要臨床特征，部分患者可伴有黃疸、肝臟不對稱性腫大等體征[1]。傳統治療肝內膽管結石以開腹手術為主，雖然能有效清除膽管內結石，但創(chuàng)傷較大，術后殘石率高，且易發(fā)生感染、出血等并發(fā)癥[2]。膽道鏡雖然能大大減輕上述難題，但由于膽管解剖學變異較大，在檢查治療過程中也存在一定的盲區(qū)，若治療不當仍可能需再次手術[3]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，現代腔鏡手術的應用越來越廣泛[4-5]。本研究采用輸尿管鏡取石和氣壓彈道碎石治療肝內膽管結石，效果優(yōu)良，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年11月～2015年8月湖南省郴州市第三人民醫(yī)院普外科收治的96例肝內外膽管結石的患者的臨床資料做回顧性分析。其中男44例，女52例；年齡21～52歲，平均（41.5±6.5）歲；病程1.5個月～6年，平均（2.5±1.5）年。所有患者均有反復發(fā)作的右上腹疼痛病史，大部分患者有黃疸史。入院后經B超或CT等證實單純膽總管結石34例，膽總管合并左右肝內膽管結石41例，膽總管合并左肝內膽管結石14例，膽總管合并右肝內膽管結石7例。所有納入對象分為觀察組50例，對照組46例。觀察組采用輸尿管鏡聯合氣壓彈道碎石，對照組采用開腹取石手術。2組患者的一般資料差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 手術方法 觀察組采用輸尿管鏡聯合氣壓彈道碎石治療，手術步驟如下：患者取平臥位，行氣管插管后全身麻醉并行常規(guī)消毒鋪巾。切開腹壁進入腹腔后，常規(guī)行腹腔探查，觀察膽總管情況。根據結石情況切除膽囊，或切開膽總管，取盡肝外膽管結石后，從膽總管切口處置入輸尿管鏡，利用腔內體壓彈道碎石機將結石破碎后取出，小塊結石使用取石鉗取出或沖洗液沖出，術后常規(guī)放置T管和引流管，必要時結合經T管膽道沖洗，并逐層縫合。對照組進行傳統開腹手術，即開腹腔后解剖出擴張的膽總管后縱行切開中上段，直視下取出肝內膽管結石并內置入尿管沖洗結石。切除膽囊并內置T管引流。

1.3 觀察指標 記錄2組手術情況、并發(fā)癥情況以及凈石率。手術情況包括手術時間、術中出血量和住院時間。記錄有無膽漏、出血、膽道感染、結石殘留等并發(fā)癥發(fā)生情況。其中凈石判斷標準為癥狀基本消失，影像學或造影檢查未發(fā)現結石殘留，且無復發(fā)。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件分析處理數據，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術情況比較 觀察組手術時間為（107.5±35.5）min，與對照組相比，差異無統計學意義。觀察組術中出血量為（58.5±25.5）mL，住院時間為（7.5±1.5）d，與對照組相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組手術情況比較（x±s）

2.2 2組凈石率比較 觀察組中46例患者無結石殘留，凈石率為92.0%。對照組中34患者無結石殘留，凈石率為74.0%，其中5例結石殘留患者需進行二期手術。2組凈石率相比，差異有統計學意義（χ2=5.631，P＜0.05）。而兩者二期手術率比較差異無統計學意義（χ2=3.743，P＞0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組臨床療效比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組中僅1例發(fā)生膽道感染，無膽漏和出血發(fā)生，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.0%。而對照組中有2例發(fā)生膽漏，2例術后出血，3例發(fā)生膽道感染，并發(fā)癥總發(fā)生率為15.2%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（χ2=3.885，P＜0.05）。

3 討論

隨著外科手術水平的進步，目前肝內膽管結石的治療效果不斷提高，尤其是隨著膽道鏡的廣泛應用，其發(fā)病率亦有下降趨勢。但由于，但膽道解剖學上的特殊性，且該病病理改變復雜，手術治療最常見的問題是結石殘留[6]。本研究在不使用膽道鏡的情況下，通過與泌尿外科協作，在電視監(jiān)視下經膽道輸尿管鏡下彈道碎石術治療肝內膽管結石，取得了良好的效果。相比其他方法，輸尿管鏡下彈道碎石術有以下優(yōu)點：（1）操作簡單。由于結石多發(fā)生于左肝管起始部、右前、后肝管匯合處，在在電視監(jiān)視下進行手術操作，因此具有良好的視野，容易探查結石的部位，減少了盲取結石時損傷膽管的風險，也不容易導致視覺疲勞。（2）結石發(fā)生后，膽管往往呈一定程度的擴張，而輸尿管鏡的直徑僅有5mm，因此可順利進入三級膽管。（3）體壓彈道碎石能直接將結石破碎為泥沙樣顆粒，從而有利于排除，降低了膽道出血的發(fā)生。（4）腔內灌注泵加壓沖洗膽道可直接將結石徹底排出體外[7]。本組病例結果顯示，觀察組凈石率為92.0%，術中出血量為（58.5±25.5）mL，住院時間為（7.5±1.5）d，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.0%。而對照組凈石率為74.0%，術中出血量為（144.7±30.4）mL，住院時間為（11.5±2.5）d，并發(fā)癥總發(fā)生率為15.2%。2組比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。觀察組中僅1例發(fā)生膽道感染，無膽漏和出血發(fā)生。而對照組中有2例發(fā)生膽漏，2例術后出血，3例發(fā)生膽道感染。以上結果說明，與傳統手術方式取石相比，輸尿管鏡聯合氣壓彈道碎石術具有良好的安全性。當然，輸尿管鏡的操作也具有一定的局限性，比如，其柔韌度不如纖維膽道鏡，若操作不當，極易導致穿孔、大出血等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，因此在使用時，臨床醫(yī)生的經驗十分重要[8]。此外，操作時由于患者在手術時體位的原因，輸尿管鏡在肝內膽管內轉向困難，因此容易在肝門前方的肝內膽管結石內形成死角。但輸尿管鏡可反復應用，在治療肝內外膽管結石方面具有明顯的優(yōu)勢。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.18.012

湖南 423000 湖南省郴州市第三人民醫(yī)院普外科 （何峰 王燕平 鄧志平 鄧陽波 肖翔 黃健）