林銘江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇常州　213000

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脛骨平臺內(nèi)后側(cè)骨折的臨床治療體會

林銘
江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇常州213000

［摘要］目的分析不同方案治療脛骨平臺內(nèi)后側(cè)骨折的臨床療效，探討其臨床應用價值。方法選取我院收治的96例脛骨平臺內(nèi)后側(cè)骨折患者，隨機分為觀察組及對照組各48例，分別實施前后聯(lián)合入路、傳統(tǒng)前方入路內(nèi)固定治療，并進行為期1年的隨訪，比較兩組患者術(shù)后即刻Rasmussen評分以及手術(shù)前后美國特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評分變化。結(jié)果觀察組術(shù)后即刻Rasmussen評分、優(yōu)良率、術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)屈曲度、膝關(guān)節(jié)伸直度、HSS評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組患者骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組患者隨訪期間未見并發(fā)癥發(fā)生，對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%。觀察組總有效率為97.92%，顯著高于對照組的87.50%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論采用前后聯(lián)合入路治療脛骨平臺內(nèi)后側(cè)骨折具有確切的臨床療效及良好的安全性，對患者膝關(guān)節(jié)功能改善有著積極意義，值得推廣。

［關(guān)鍵詞］脛骨平臺內(nèi)后側(cè)骨折；聯(lián)合入路；內(nèi)固定；膝關(guān)節(jié)功能；并發(fā)癥

脛骨平臺內(nèi)后側(cè)骨折是臨床較為少見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型，多由屈曲位膝關(guān)節(jié)同時遭受軸向及內(nèi)翻暴力所致，并可累及脛骨內(nèi)、外側(cè)髁后1/3等部位［1］。由于該類骨折位置較為靠后，而膝關(guān)節(jié)后側(cè)解剖結(jié)構(gòu)十分復雜，故常規(guī)手術(shù)入路往往存在暴露不充分、復位固定困難、易導致鄰近血管損傷的弊端，治療效果不甚理想，患者往往預后較差甚至出現(xiàn)嚴重功能殘疾［2］。因此，關(guān)于脛骨平臺內(nèi)后側(cè)骨折的有效治療一直是困擾臨床的難題之一。近年來，有學者提出以前側(cè)+內(nèi)后側(cè)倒L形聯(lián)合入路或后側(cè)S型減張入路治療脛骨平臺內(nèi)后側(cè)骨折的方案，但其臨床效果尚未得到全面證實［3，4］。我院于2012年1月～2015年1月對48例脛骨平臺內(nèi)后側(cè)骨折患者采取上述方案實施治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2012年1月～2015年1月收治的96例脛骨平臺內(nèi)后側(cè)骨折患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組，各48例。觀察組男39例，女9例，年齡27～64歲，平均（37.1±5.2）歲，致傷原因：交通事故傷36例，高處墜落傷9例，其他暴力傷3例；骨折AO分型［5］：B2型4例，B3型6例，C1型7例，C2型13例，C3型10例，C3.3型8例。其中6例為開放性骨折。對照組男37例，女11例，年齡25～67歲，平均（36.9±5.4）歲，致傷原因：交通事故傷33例，高處墜落傷11例，其他暴力傷4例；骨折AO分型：B2型4例，B3型7例，C1型7例，C2型15例，C3型9例，C3.3型6例。其中5例為開放性骨折。兩組患者年齡、性別比例、致傷原因、骨折AO分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本臨床研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

納入標準：①經(jīng)CT、MRI等影像學檢查確診脛骨平臺后側(cè)骨折［4］。②符合手術(shù)適應證，自愿接受前側(cè)+內(nèi)后側(cè)倒L形聯(lián)合入路、后側(cè)S型減張入路或傳統(tǒng)前方手術(shù)入路內(nèi)固定治療。③無聽力、智力、語言障礙，具有良好的溝通交流能力。④隨訪時間≥8個月。⑤對本次研究知情同意。排除標準：①基礎狀態(tài)欠佳，不宜實施手術(shù)治療。②合并精神障礙或神經(jīng)系統(tǒng)病變。③骨折部位合并血管、神經(jīng)損傷。④隨訪時間＜8個月或失訪。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準備所有患者術(shù)前常規(guī)拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位DR、CT平掃+三維重建影像學檢查，在患肢充分消腫或開放性傷口愈合后擇期手術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)使用抗菌藥物。

1.2.2術(shù)中操作觀察組：取仰臥或俯臥體位，常規(guī)椎管內(nèi)麻醉，患肢上止血帶，根據(jù)骨折情況選擇手術(shù)入路，采用前外側(cè)+內(nèi)后側(cè)倒L形聯(lián)合入路或后側(cè)S型減張入路。充分顯露骨折進行復位，可由脛骨平臺前側(cè)骨折間隙向后上頂起后側(cè)凹陷的關(guān)節(jié)面，恢復關(guān)節(jié)面平整，用克氏針臨時固定，C臂檢查機透視下觀察關(guān)節(jié)面恢復平整，骨折復位滿意，然后選用自體或異體骨植骨，防止復位丟失。一般外側(cè)常規(guī)使用高爾夫鋼板固定，內(nèi)后側(cè)使用L型鋼板、T型支持鋼板者或重建鋼板固定。單純后內(nèi)髁骨折，也可選用橈骨遠端鋼板固定，必要時預彎使之貼合骨面。合并交叉韌帶撕脫骨折的使用鋼絲固定，合并交叉韌帶體部損傷的可二期行交叉韌帶重建。半月板損傷視具體情況予以修復或摘除。對照組：取仰臥或俯臥體位，常規(guī)椎管內(nèi)麻醉，患肢上止血帶，采用傳統(tǒng)前方手術(shù)入路。于腓骨小頭及脛骨結(jié)節(jié)中點關(guān)節(jié)面上3 cm處作一縱向切口，自脛骨結(jié)節(jié)水平弧形拐向前外側(cè)，距脛骨嵴約10 cm，依次將皮膚、皮下組織、深筋膜切開，剝離膝前外側(cè)肌群起點，修復半月板前角、髕下脂肪體、關(guān)節(jié)囊及外側(cè)支持帶，按照患者骨折特點及類型留置內(nèi)固定。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)保留負壓引流24～48 h。術(shù)后3 d開始指導患肢功能鍛煉，開始患肢肌肉收縮和踝泵訓練，1周后行關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動（CPM）機輔助膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，控制屈曲角度。術(shù)后2～4周開始行主動屈伸功能鍛煉，并逐步增大活動角度。術(shù)后6～8周可陪護下雙拐患肢部分負重行走；術(shù)后3～5個月依據(jù)骨折愈合情況患側(cè)單拐負重行走；術(shù)后1年行內(nèi)固定物取出術(shù)。

1.3評價指標

骨折復位質(zhì)量：采用Rasmussen放射線評分標準，對患者術(shù)后即刻復位質(zhì)量進行評價，評分內(nèi)容包括膝內(nèi)翻或膝外翻、踝關(guān)節(jié)塌陷、踝寬增加，每項6分，總分18分，評價標準［6］：優(yōu)：18分，良：11～17分，中：6～10分，差：≤9分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

隨訪：對患者進行為期1年的隨訪，隨訪中記錄其骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生情況，并采用美國特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評分，對患者手術(shù)前、術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能恢復情況進行評價［7］，并對其臨床療效進行評定，評定標準：痊愈：骨折局部未見明顯癥狀，解剖接近解剖復位，膝關(guān)節(jié)活動恢復正常；顯效：骨折局部偶見疼痛癥狀，存在輕微畸形，膝關(guān)節(jié)活動基本恢復；有效：骨折局部存在輕度疼痛癥狀，可見畸形，膝關(guān)節(jié)活動部分受限；無效：骨折局部持續(xù)疼痛，可見明顯畸形，膝關(guān)節(jié)僵硬無法活動?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學方法

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，檢驗水準設定為α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01為差異有高度統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組骨折復位質(zhì)量比較

觀察組患者術(shù)后即刻Rasmussen評分13～18分，平均（15.4±2.2）分，其中優(yōu)33例，良15例，優(yōu)良率為100.0%；對照組患者術(shù)后即刻Rasmussen評分9～14分，平均（11.7±3.0）分，其中優(yōu)18例，良12例，優(yōu)良率為62.5%。觀察組術(shù)后即刻Rasmussen評分（t=4.832）、優(yōu)良率（χ2=6.941）均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2兩組隨訪結(jié)果比較

觀察組術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)屈曲度、膝關(guān)節(jié)伸直度、HSS評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組患者骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。觀察組患者隨訪期間均未見感染、平臺塌陷、內(nèi)固定失效、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生，對照組患者隨訪期間發(fā)生內(nèi)固定失效3例、平臺塌陷1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%。

表1　兩組患者隨訪結(jié)果比較（±s）

表1　兩組患者隨訪結(jié)果比較（±s）

組別　n　骨折愈合時間（周）術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)屈曲度（°）膝關(guān)節(jié)伸直度（°）HSS評分（分）觀察組對照組48 48 t值　P 11.7±4.1 11.9±3.8 0.296 ＞0.05 123.4±11.5 96.5±10.8 5.341 ＜0.05 -1.42±0.11 -6.43±0.32 3.332 ＜0.05 86.4±7.1 70.2±7.7 6.950 ＜0.05

2.3兩組療效評價比較

觀察組總有效率為93.8%，顯著高于對照組的56.2%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者療效評價結(jié)果比較［n（%）］

2.4典型病例

病例1：戴某，男，37歲，交通事故致脛骨平臺內(nèi)后側(cè)骨折，予前側(cè)+內(nèi)后側(cè)倒L形聯(lián)合入路治療，術(shù)后即刻Rasmussen評分18分，骨折愈合時間8周，術(shù)后1年HSS評分由64分升至84分。見圖1。

圖1　病例1術(shù)前CT三維重建（圖1　A、圖1　B）及術(shù)后X線片（圖1　C、圖1　D）檢查結(jié)果

病例2：王某，女，57歲，高處墜落致脛骨平臺內(nèi)后側(cè)骨折，予后側(cè)S型減張入路治療，術(shù)后即刻Ras mussen評分15分，骨折愈合時間11周，術(shù)后1年HSS評分由60分升至79分。見圖2。

圖2　病例2術(shù)前三維重建（圖2　A、圖2　B）及術(shù)后X線片（圖2　C、圖2　D）檢查結(jié)果

3　討論

脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折臨床上較為少見，但隨著現(xiàn)代生活的發(fā)展，這種高能損傷的發(fā)病率正逐漸上升。該類型骨折損傷的機制是膝關(guān)節(jié)處在半屈位或屈曲位時遭受到垂直或者內(nèi)外翻暴力，脛骨平臺后半部分受到股骨髁的撞擊，導致脛骨平臺后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)的劈裂骨折。臨床上，內(nèi)側(cè)平臺劈裂約占雙髁骨折的1/3左右［8］。由于其位置較為靠后，腘窩神經(jīng)血管豐富，手術(shù)治療難度較大，如不能有效復位、固定，極易導致關(guān)節(jié)面塌陷和創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，嚴重者可造成膝關(guān)節(jié)功能受限［9］?，F(xiàn)代CT平掃+三維技術(shù)的發(fā)展有效地提高了對脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折的診斷，特別當骨折線位于冠狀面且移位不明顯時，X線攝片很難發(fā)現(xiàn)，故本研究中全部患者均行CT平掃+三維重建。

對于雙髁平臺骨折，治療方案常選擇前外側(cè)+內(nèi)側(cè)雙鋼板固定，即使術(shù)前診斷明確伴發(fā)內(nèi)后側(cè)平臺骨折，術(shù)中也無法清晰顯露及有限固定。單純依靠外側(cè)或內(nèi)側(cè)鋼板的螺釘則無法做到垂直內(nèi)后側(cè)骨折線固定［10］。常采取的手術(shù)方案為從前側(cè)經(jīng)骨折線撬撥后側(cè)關(guān)節(jié)面復位，再由板外從前向后置入拉力螺釘固定及支撐。因為固定受力面積較小，這種固定方式在膝關(guān)節(jié)活動或負重后易導致骨折塊復位丟失，甚至內(nèi)固定失效［11］。本研究對照組患者骨折復位質(zhì)量不及觀察組，且并發(fā)癥發(fā)生率高達8.3%，亦印證了上述結(jié)論。故有學者指出，對于后內(nèi)側(cè)平臺骨折，僅單純外側(cè)鎖定鋼板固定不能達到有效固定，內(nèi)側(cè)支撐鋼板能夠獲得更好的穩(wěn)定性［12］。

在本次研究中，觀察組患者接受前側(cè)+內(nèi)后側(cè)倒L形聯(lián)合入路或后側(cè)S型減張入路，其優(yōu)勢在于：①該入路方案能夠有效暴露后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)，具有廣泛的操作及手術(shù)空間，且可同時復位、固定雙側(cè)解剖部位，進一步保證了手術(shù)治療效果［13］；②該術(shù)式無需暴露重要血管、神經(jīng)，不僅對軟組織的損傷較小，而且有利于患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的早期恢復；③本研究所采取的方案可分別采用后外側(cè)或后內(nèi)側(cè)入路，也可與前外側(cè)入路聯(lián)合治療，術(shù)中方案變更靈活，為手術(shù)的個體化、安全性奠定了良好基礎；④該術(shù)式可實現(xiàn)自前向后固定骨折，固定效果更為確切［14］。因此，本研究觀察組48例患者術(shù)后即刻復位質(zhì)量優(yōu)良率達到100.0%，術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率為93.8%，且隨訪期間未見并發(fā)癥發(fā)生，均表明患者恢復效果顯著優(yōu)于對照組。

本研究表明，在治療復雜脛骨平臺骨折時，重視平臺內(nèi)后側(cè)骨折并選擇合適的內(nèi)固定方式，對于有效內(nèi)固定及創(chuàng)傷治療效果有著重要的意義。然而，對于單純脛骨平臺內(nèi)后側(cè)骨折，我們采用橈骨遠端鋼板預彎塑形后行支撐固定，雖治療效果較為滿意，但因非該部位專用的解剖鋼板，難以精確塑形與骨折端貼服，故術(shù)中需要較長時間反復鋼板塑形。而Lin等［15］報道，使用脛骨平臺解剖型后側(cè)鎖定鋼板治療脛骨平臺后側(cè)骨折具有內(nèi)固定放置方便、手術(shù)時間短、出血量少、膝關(guān)節(jié)功能恢復好等優(yōu)點，將在今后的臨床實踐中加以關(guān)注。

綜上所述，前側(cè)+內(nèi)后側(cè)倒L形聯(lián)合入路或后側(cè)S型減張入路治療脛骨平臺內(nèi)后側(cè)骨折有著術(shù)野暴露清晰、操作空間大、復位及內(nèi)固定安置方便、并發(fā)癥少、臨床療效滿意等優(yōu)勢，在準確掌握手術(shù)適應證及患者解剖結(jié)構(gòu)特點的前提下，應用該方案入路有助于進一步保證治療效果、改善患者預后［16-19］。

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Experience about the clinical treatment of tibial plateau fractures

LIN Ming
Department of Orthopedics and Traumatology，the TCM Hospital of Changzhou City in Jiangsu Province，Changzhou 213000，China

［Abstract］Objective To analyze the clinical effect of different treatment of the tibial plateau fractures and to explore its clinical application value. Methods A total of 96 cases patients with fracture of the tibial plateau were objects for study，which had treated in our hospital，all the patients were divided into control group and observation group，each group of 48 cases，treated with combined approach internal fixation and the traditional anterior approach internal fixation respectively. All the patients for a period of 1 year of follow-up，the rasmussen score and HSS score were compared. Results The rasmussen score，excellent rate in one year after operation，the knee flexion and extension，the HSS score of the observation group were significantly higher than the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）. There was no significant difference in fracture healing time between the two groups（P＞0.05）. The patients in the observation group were no complication occurred during the follow-up，while the incidence of complication of control group was 8.3%. The total efficiency of the observation group was 97.92%，significantly higher than the control group（87.50%），and the difference was statistically significant（P＜0.05）. Conclusion The combined approach internal fixation has exact clinical efficacy and good safety for tibial plateau fracture，have a positive impact on the improvement of knee joint function，worthy of promotion.

［Key words］Tibial plateau fracture in posterior；Combined approach internal fixation；Internal fixation；Knee joint function；Complication

［中圖分類號］R687.3

［文獻標識碼］B

［文章編號］1673-9701（2016）10-0066-04

收稿日期：（2016-02-15）