李 煒，周 婷（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080）

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不同自主呼吸試驗(yàn)方法在氣管插管患者撤機(jī)時(shí)的應(yīng)用

李 煒，周 婷
（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080）

摘要：目的 探討不同自主呼吸試驗(yàn)方法在氣管插管患者撤機(jī)時(shí)的應(yīng)用效果。方法 采用對(duì)照試驗(yàn)方，選取2014年6月—2016年1月收治于上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院的外科術(shù)后機(jī)械通氣患者62例，按手術(shù)先后順序分為觀察組和對(duì)照組各31例。對(duì)照組采用T管試驗(yàn)，觀察組采用低水平壓力支持通氣（pressure support ventilation，PSV）模式進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，比較兩組患者首次自主呼吸試驗(yàn)成功率、2次及以上自主呼吸試驗(yàn)成功率、撤機(jī)失敗率以及氣道保護(hù)能力。結(jié)果 觀察組的首次自主呼吸試驗(yàn)成功率和撤機(jī)失敗率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2次及以上自主呼吸試驗(yàn)成功率比較，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；氣道保護(hù)能力評(píng)估中，兩組氣道內(nèi)分泌物及吸痰頻率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；咳嗽力量比較，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 兩種自主呼吸試驗(yàn)中，低水平PSV模式在首次自主呼吸試驗(yàn)成功率、撤機(jī)失敗率、氣道保護(hù)能力評(píng)估等比較中均優(yōu)于T管試驗(yàn)，更適用于外科術(shù)后機(jī)械通氣患者撤機(jī)前試驗(yàn)。

關(guān)鍵詞：自主呼吸試驗(yàn)；機(jī)械通氣；氣管插管；撤機(jī)

機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)室最常用的生命支持手段，而應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)、撤機(jī)延遲以及撤離呼吸機(jī)失敗導(dǎo)致的重復(fù)插管會(huì)帶來(lái)各種風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，增加病死率，提前撤機(jī)會(huì)引起呼吸肌疲勞，最終依然會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)［1-2］。因此，及時(shí)評(píng)估、適時(shí)把握撤機(jī)時(shí)間及使用合適的撤機(jī)方法對(duì)后續(xù)治療十分重要。近年來(lái)，自主呼吸試驗(yàn)（spontaneous breathing trial，SBT）作為程序化拔管步驟在機(jī)械通氣脫機(jī)中的作用越來(lái)越受到重視［3］。自主呼吸試驗(yàn)操作步驟簡(jiǎn)單，評(píng)估指標(biāo)客觀，可由護(hù)士或呼吸治療師完成。自主呼吸試驗(yàn)中T管試驗(yàn)和低水平壓力支持通氣（pressure support ventilation，PSV）為我院撤機(jī)試驗(yàn)常用的兩種方法。本文通過(guò)應(yīng)用這兩種方法旨在幫助機(jī)械通氣患者在撤機(jī)過(guò)程中減少不良反應(yīng)和不適應(yīng)的癥狀，觀察其臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2014年6月—2016年1月收治于我院重癥監(jiān)護(hù)室（SICU）外科術(shù)后留置氣管插管的患者62例，均為口插管患者，男34例，女28例，平均年齡（74.8±7.8）歲。臨床診斷：胃癌12例，結(jié)腸癌7例，直腸癌4例，消化道穿孔22例，腸梗阻13例，胰腺癌3例，肝癌1例。按手術(shù)先后順序?qū)⒒颊叻譃橛^察組和對(duì)照組各31例，觀察組采用低水平PSV模式，對(duì)照組采用T管試驗(yàn)。兩組患者在性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分和手術(shù)類型等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)械通氣治療時(shí)間大于24 h，患者經(jīng)過(guò)治療后病情有所好轉(zhuǎn)；②患者生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)氧合指標(biāo)符合撤機(jī)條件，血流動(dòng)力學(xué)均達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)；③患者逐步撤除鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物后意識(shí)清楚，且身體耐受情況較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：因COPD導(dǎo)致呼吸衰竭機(jī)械通氣的患者。

1.2 方法

1.2.1 撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn) 患者機(jī)械通氣治療時(shí)間大于24 h，如果符合以下條件，遵醫(yī)囑即可進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)：原發(fā)疾病得到控制，氧合指數(shù)（Pa02/ Fi02）＞150，PEEP≤5 cmH2O，F(xiàn)iO2≤50%，f/ Vt≤105，pH≥7.25，咳嗽反射良好。

1.2.2 撤機(jī)前的準(zhǔn)備 評(píng)估患者達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化及相關(guān)指標(biāo)，重點(diǎn)要保持患者氣道通暢，同時(shí)做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，給予患者合理的營(yíng)養(yǎng)支持。向患者解釋撤機(jī)的必要性和配合注意事項(xiàng)，緩解其恐懼心理。予有效半臥位，充分清理氣道及口鼻腔內(nèi)的分泌物。

1.2.3 撤機(jī)方式 對(duì)照組徹底吸痰后分離氣管插管與呼吸機(jī)，試脫機(jī)。通過(guò)濕化瓶接氧氣管，調(diào)節(jié)氧流量至10 L/ min氣管插管內(nèi)吸氧。自主呼吸試驗(yàn)時(shí)間為2 h，若2 h內(nèi)患者指標(biāo)出現(xiàn)異常則迅速將氣管插管連接呼吸機(jī)，呼吸機(jī)按試驗(yàn)前的機(jī)械通氣模式和參數(shù)設(shè)置。如確定患者可成功脫離機(jī)械通氣則將氣管插管予以拔除。觀察組予患者充分吸痰后氣管插管仍連接呼吸機(jī)，將患者呼吸機(jī)（Drager Savina型）原有的通氣模式設(shè)置為CPAP/ ASB。模式設(shè)置完成后，呼吸機(jī)顯示3個(gè)相關(guān)參數(shù)，把原有的這3個(gè)參數(shù)設(shè)置為PEEP≤5 cmH2O，F(xiàn)iO2≤50%，PASB（壓力支持水平）設(shè)置為5～7 cmH2O。自主呼吸試驗(yàn)時(shí)間為2 h，兩組均每隔15 min記錄1次心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度、患者的意識(shí)、有無(wú)不適主訴及大量出汗；自主呼吸試驗(yàn)前和自主呼吸試驗(yàn)后分別做血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果判斷能否拔管。若2 h內(nèi)患者指標(biāo)出現(xiàn)異常則迅速返回至試驗(yàn)前機(jī)械通氣模式和參數(shù)設(shè)置。如確定患者可成功脫離機(jī)械通氣則將氣管插管予以拔除。

1.2.4 氣道保護(hù)能力評(píng)估 兩組患者在拔管前均需評(píng)估氣道保護(hù)能力［4］；包括評(píng)估患者的咳嗽力量、氣道的分泌物和氣道內(nèi)吸痰的頻率［5］。用白卡試驗(yàn)評(píng)估患者咳嗽力量，將氣管插管口對(duì)準(zhǔn)1張白色卡片，距離1～2 cm，要求患者咳嗽，經(jīng)2～3次咳嗽，觀察患者是否能將氣道分泌物咳到卡片上。氣道分泌物咳到卡片上即為白卡試驗(yàn)陽(yáng)性，反之為陰性。結(jié)果陽(yáng)性表示咳痰能力良好，拔管后可自行咳痰。同時(shí)觀察每小時(shí)氣道分泌物量，痰液量≤2.5 mL/ h為少量，痰液量≥2.5 mL/ h為中大量。在試驗(yàn)過(guò)程中吸痰頻率常規(guī)為2 h/次，當(dāng)患者痰液較多或氣道壓力≥30 cmH2O應(yīng)予立即吸痰，并記錄患者吸痰頻率。若患者白卡試驗(yàn)陰性、痰液量≥2.5 mL/ h、吸痰頻率小于2 h/次，及時(shí)通知醫(yī)師，用以輔助判斷拔管風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者均持續(xù)自主呼吸試驗(yàn)2 h，自主呼吸試驗(yàn)前和自主呼吸試驗(yàn)后分別做血?dú)夥治觥? h內(nèi)每15分鐘記錄1次患者心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度、患者的意識(shí)、有無(wú)不適主訴及大量出汗。根據(jù)自主呼吸試驗(yàn)成功標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，如第1次自主呼吸試驗(yàn)成功后即拔除氣管插管者判定為首次自主呼吸試驗(yàn)成功?；颊咄ㄟ^(guò)試驗(yàn)成功拔管后，記錄48 h內(nèi)有無(wú)再插管。如果自主呼吸試驗(yàn)期間判斷失敗則返回至試驗(yàn)前機(jī)械通氣模式和參數(shù)，24 h后再次評(píng)估患者是否符合試驗(yàn)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)后繼續(xù)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)。從第1次行自主呼吸試驗(yàn)開(kāi)始整個(gè)試驗(yàn)周期不超過(guò)10 d?；颊呷暨B續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)10 d，仍不能撤機(jī)者判斷為最終試驗(yàn)失敗。在10 d內(nèi)因任何原因停止試驗(yàn)、死亡或放棄治療者也判定最終試驗(yàn)失敗。順利拔管撤除呼吸機(jī)者，維持正常自主呼吸＞48 h判定自主呼吸試驗(yàn)成功，如拔管后48 h內(nèi)再次氣管插管的判為自主呼吸試驗(yàn)失敗。自主呼吸成功成功標(biāo)準(zhǔn)：SpO2≥85%～90%，PaO2≥50～60 mmHg，pH＞7.32，PaCO2增加＜10 mmHg，HR＜120～140次/ min或改變＜20次/ min，90 mmHg＜SBP＜200 mmHg或改變＜20%，RR＜35次/ min或改變＜50%，神志清楚，無(wú)感覺(jué)不適，無(wú)發(fā)汗［6］。如某項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)異常并持續(xù)超過(guò)30 s～5 min（具體判斷視臨床表現(xiàn)而定）則認(rèn)為試驗(yàn)失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者首次自主呼吸試驗(yàn)成功、2次及以上自主呼吸試驗(yàn)成功和自主呼吸失敗情況比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者氣道保護(hù)能力評(píng)估 見(jiàn)表2。

表1 兩組患者首次自主呼吸試驗(yàn)成功、2次及以上自主呼吸試驗(yàn)成功和自主呼吸失敗情況比較

表2 兩組患者氣道保護(hù)能力評(píng)估

3 討論

3.1 外科手術(shù)患者由于麻醉、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、機(jī)械性損傷、術(shù)后感染等原因，會(huì)使患者呼吸功能下降或?qū)粑到y(tǒng)造成損傷導(dǎo)致一系列呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。機(jī)械通氣是外科術(shù)后危重癥患者生命支持的一項(xiàng)重要手段，在外科重癥患者救治中起著重要的作用。撤機(jī)試驗(yàn)的方式和正確評(píng)估是預(yù)測(cè)患者能否拔管及影響拔管后再插管率的重要指標(biāo)。據(jù)報(bào)道，自主呼吸試驗(yàn)應(yīng)用到臨床以來(lái)，機(jī)械通氣時(shí)間較之前有明顯縮短，且可減少ICU住院天數(shù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率［7］。在臨床用T管試驗(yàn)進(jìn)行撤機(jī)前測(cè)試已應(yīng)用多年，而壓力支持通氣（PSV）模式也在其后逐步開(kāi)展應(yīng)用。將自主呼吸試驗(yàn)納入這兩種方法中應(yīng)用于臨床，有助于摸索出更安全可靠的撤機(jī)方案。

3.2 T管試驗(yàn)是臨床應(yīng)用最廣泛的撤機(jī)試驗(yàn)方法，在試驗(yàn)中患者完全處于自主呼吸狀態(tài)，能更有效測(cè)試患者自主呼吸能力。但該試驗(yàn)方式無(wú)外界正壓輔助，且由于人工氣道引起呼吸阻力增加而增加呼吸作功。研究表明，T管試驗(yàn)對(duì)有呼吸肌疾病或功能障礙者更容易造成呼吸困難和呼吸肌疲勞，導(dǎo)致試驗(yàn)成功率下降［6］。本研究中，兩組患者在首次自主呼吸試驗(yàn)成功率及自主呼吸試驗(yàn)失敗率比較中觀察組要優(yōu)于對(duì)照組?？梢?jiàn)低水平PSV模式較T管試驗(yàn)撤機(jī)效果好，提高首次試驗(yàn)后的拔管率同時(shí)，減少大部分患者撤機(jī)所需的時(shí)間，并減少患者在撤機(jī)過(guò)程中的不良反應(yīng)，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生。在撤機(jī)試驗(yàn)中給予低水平支持通氣能降低氣道阻力，減少呼吸機(jī)疲勞，從而加強(qiáng)了呼吸肌肌力，對(duì)呼吸機(jī)耐力較差的患者，適度降低氣道阻力能縮短機(jī)械通氣時(shí)間，提高患者撤機(jī)成功率。同時(shí)，使用低水平PSV方式撤機(jī)有較高的規(guī)律性和平穩(wěn)性，使患者和呼吸機(jī)之間存在更好的協(xié)調(diào)性［8］；也減少了患者因撤離呼吸機(jī)而造成的心理恐懼感。自主呼吸試驗(yàn)過(guò)程中如患者出現(xiàn)異常需終止試驗(yàn)，能夠以最快速度恢復(fù)機(jī)械通氣模式，且操作更方便簡(jiǎn)單，便于準(zhǔn)確快速監(jiān)測(cè)淺快呼吸指數(shù)。自主呼吸試驗(yàn)成功后拔管前，進(jìn)一步評(píng)估患者的咳嗽力度、氣道分泌物量及吸痰頻率對(duì)于成功拔管也有重要意義。在美國(guó)脫機(jī)與拔管指南建議中將氣道保護(hù)能力的評(píng)估定為C級(jí)（專家推薦）。我們?cè)谠囼?yàn)中嘗試觀察兩種試驗(yàn)方法對(duì)于患者氣道保護(hù)能力是否有影響作用。本研究中，觀察組的氣道分泌物量在拔管前要少于對(duì)照組，在自主呼吸試驗(yàn)過(guò)程中吸痰的頻率也相對(duì)較低，表明低水平PSV較T管試驗(yàn)更有助于提高氣道保護(hù)能力，但這兩項(xiàng)評(píng)估方法為半定量和半客觀方法，需根據(jù)患者氣道情況而定，有一定限制，可作為輔助評(píng)估的一種方法。而氣道保護(hù)能力較好的患者在拔管成功率和減少拔管后并發(fā)癥方面都有優(yōu)勢(shì)。所以對(duì)于拔管前氣道分泌物多、痰液黏稠、咳痰困難的患者，應(yīng)協(xié)助患者坐起或側(cè)臥幫其拍背，讓患者自行將痰液咳至氣管插管內(nèi)再幫助其吸出痰液，同時(shí)可給予氣道內(nèi)濕化，也可用鹽酸溴氨索進(jìn)行霧化后再幫助患者咳痰，在氣道濕化時(shí)注意不要量太多，以免引起患者嗆咳不適。當(dāng)患者出現(xiàn)吸痰指征及時(shí)予以吸痰，而不是一味強(qiáng)調(diào)按時(shí)，更有利于減少不良反應(yīng)［9］。在拔管后也要觀察患者的咳嗽能力、痰液量和黏稠度，適當(dāng)予以霧化吸入，鼓勵(lì)并幫助患者咳嗽咳痰，減少再次插管率和并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 研究表明，在患者達(dá)到早期脫機(jī)的指征后，如果有存在呼吸功能嚴(yán)重衰竭者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間［7］。在進(jìn)行外科術(shù)后患者撤機(jī)前評(píng)估中還要考慮到患者術(shù)前肺功能和呼吸能力情況。在撤機(jī)前給予足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，做好患者心理護(hù)理，使其能夠積極配合進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，從而保證自主呼吸試驗(yàn)順利進(jìn)行，增加撤機(jī)的成功率。在自主呼吸試驗(yàn)評(píng)估中，臨床護(hù)理的觀察和指數(shù)記錄非常重要。在試驗(yàn)的同時(shí)，根據(jù)自主呼吸試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)出適合SICU撤機(jī)使用的自主呼吸試驗(yàn)評(píng)估表，便于自主呼吸試驗(yàn)中的數(shù)據(jù)記錄和判斷，有助于逐步制定出適合臨床撤機(jī)的流程和規(guī)范，使撤機(jī)更規(guī)范，更安全有效。

4 小結(jié)

自主呼吸試驗(yàn)作為一個(gè)客觀評(píng)價(jià)手段，能較為準(zhǔn)確的反映患者自主呼吸狀況［10］。在評(píng)估患者達(dá)到撤機(jī)條件后及早進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，選擇合適的撤機(jī)方案、有效的輔助方法和準(zhǔn)確的判斷能幫助患者及早拔管，減少并發(fā)癥的發(fā)生。自主呼吸試驗(yàn)中，低水平PSV模式較T管試驗(yàn)在自主呼吸試驗(yàn)首次成功率、自主呼吸試驗(yàn)失敗率等比較中有明顯優(yōu)勢(shì)，更適合作為外科術(shù)后機(jī)械通氣患者所采用的一種撤機(jī)方法。同時(shí)，低水平PSV模式在氣道保護(hù)能力評(píng)估上也優(yōu)于T管試驗(yàn)，降低了其拔管的風(fēng)險(xiǎn)和拔管后并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于自主呼吸試驗(yàn)失敗者需積極尋找原因，幫助患者進(jìn)行呼吸肌鍛煉，使其保持穩(wěn)定的情緒做好再次自主呼吸試驗(yàn)準(zhǔn)備，有助于其后拔管的成功。

參考文獻(xiàn)：

［1］陳哲奇，江榮林，徐瓊，等.自主呼吸試驗(yàn)安全性篩查寬松標(biāo)準(zhǔn)在ICU撤機(jī)中應(yīng)用效用及安全性研究［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2014，34（5）：495-498.

［2］Stoller JK，Xu M，Mascha E，et al.Long-term outcomes for patients discharged from a long-term hospital-based weaning unit ［J］.Chest，2003，124（5）：1892-1899.

［3］田蓉，梁建峰，馮俐，等.自主呼吸試驗(yàn)在機(jī)械通氣脫機(jī)過(guò)程中的應(yīng)用［J］.國(guó)際呼吸雜志，2009，29（21）：1321-1324.

［4］黎毅敏，何國(guó)清.機(jī)械通氣撤機(jī)策略與方法［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31（12）：959-962.

［5］尚秀玲，于榮國(guó).脫機(jī)拔管的管理策略［J］.創(chuàng)傷與急診電子雜志，2014，2（1）：43-47.

［6］羅祖金，詹慶元，孫兵，等.自主呼吸試驗(yàn)的操作與臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2006，5（1）：60-62.

［7］尚翠俠，楊波，龐黎娟，等.康復(fù)治療對(duì)機(jī)械通氣2周以上患者脫機(jī)成功率及脫機(jī)時(shí)間的影響［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2011，33（1）：47-49.

［8］洪峰，俞興群，李遠(yuǎn)思，等.自主呼吸試驗(yàn)在機(jī)械通氣撤機(jī)過(guò)程中指導(dǎo)價(jià)值的研究［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2011，32（3）：331-332.

［9］吳金球，李春玲，范建群，等.人工氣道吸痰方法的研究進(jìn)展［J］.上海護(hù)理，2012，12（2）：62-64.

［10］馬迎民，劉又寧，潘亮.自主呼吸試驗(yàn)在撤離呼吸機(jī)中的作用［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2010，33（3）：179-182.

Application of two spontaneous breathing trials in process of weaning from mechanical ventilation in patients with tracheal intubation （Shanghai First People′s Hospital，Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200080，China）

LI Wei，ZHOU Ting

Abstract：Objective To explore the efficacy and safety of two spontaneous breathing trials（SBTs）in the process of weaning from mechanical ventilation in the patients with tracheal intubation.Methods From June 2014 to January 2016，62 postoperative cases with mechanical ventilation in Shanghai First People′s Hospital，Shanghai Jiao Tong University were chosen and divided into the control group（n = 31）and the observation group（n =31）according to the order of operation.The control group adopted T-piece to conduct SBT，and the observation group adopted low-level pressure support ventilation（PSV）.The success rate of first SBT，success rates of two and more SBTs，failure rate of weaning，and ability of airway protection were compared between the two groups.Results The low-level PSV was superior to T-piece in the success rate of first SBT and failure rate of weaning（P＜0.05），while the success rates of two and more SBTs were not statistically significant between the two groups.The ability of airway secretions and sputum aspiration was statistically significant（P＜0.05），while the cough strength was not statistically significant between the two groups.Conclusion Low-level PSV is superior to T-piece in the success rate of first SBT，failure rate of weaning and ability of airway protection.It is suitable for the pre-test of weaning from mechanical ventilation in the postoperative patients.

Key Words：Spontaneous breathing trial；Mechanical ventilation；Tracheal intubation；Weaning from mechanical ventilation

中圖分類號(hào)：R473

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-8399（2016）03-0022-04

收稿日期：2016-02-28

作者簡(jiǎn)介：李 煒（1977—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事護(hù)理管理。