張 莉，孫冬梅，周 娟，陶敏芳，胡三蓮（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233）

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全程護(hù)理干預(yù)對(duì)妊娠期糖尿病孕婦分娩結(jié)局的影響

張 莉，孫冬梅，周 娟，陶敏芳，胡三蓮
（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233）

摘要：目的 探討產(chǎn)前全程護(hù)理干預(yù)對(duì)妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）孕婦妊娠結(jié)局的影響。方法 選擇在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院產(chǎn)科門診正規(guī)產(chǎn)前檢查并住院分娩的孕產(chǎn)婦為研究對(duì)象，以2011年6月—2012年6月確診的GDM孕產(chǎn)婦202例為對(duì)照組，以2014年1—12月確診的GDM孕產(chǎn)婦303例為觀察組。觀察組采用全程護(hù)理干預(yù)，包括建立針對(duì)GDM的專項(xiàng)健康教育課程、制定針對(duì)GDM的飲食護(hù)理、制定適合GDM孕婦的運(yùn)動(dòng)方案及胰島素應(yīng)用指導(dǎo)等，比較兩組孕婦分娩結(jié)局。結(jié)果 兩組孕婦剖宮產(chǎn)率和自然分娩率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組中子癇前期、產(chǎn)后出血、糖尿病并發(fā)癥和巨大兒發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組孕期體重增幅高于干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組新生兒Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 全程護(hù)理干預(yù)可以顯著降低GDM孕婦子癇前期、產(chǎn)后出血、糖尿病并發(fā)癥、巨大兒的發(fā)生率，控制孕期體重合理增長(zhǎng)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：妊娠期糖尿??；全程護(hù)理干預(yù)；分娩結(jié)局

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）指妊娠期發(fā)生的不同程度的糖耐量異常［1］。國(guó)內(nèi)以往GDM的發(fā)病率約為6.0%，但隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，孕婦對(duì)孕期營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，以及GDM診斷新標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，我國(guó)GDM的發(fā)病率有了較大增長(zhǎng)，約為12.5%［2］。GDM給產(chǎn)婦及胎兒帶來(lái)一系列的影響，如對(duì)產(chǎn)婦可能引起妊娠期高血壓、羊水過(guò)多、產(chǎn)后出血、手術(shù)產(chǎn)、酮癥酸中毒等并發(fā)癥，對(duì)胎兒及新生兒則可能導(dǎo)致巨大兒、胎兒先天畸形、新生兒呼吸窘迫、新生兒低血糖等的發(fā)生率增加。本研究旨在通過(guò)對(duì)妊娠期糖尿病進(jìn)行全程護(hù)理干預(yù)，隨訪妊娠結(jié)局，探討全程護(hù)理干預(yù)對(duì)降低GDM孕婦子癇前期、產(chǎn)后出血、巨大兒發(fā)生率的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2011年6月—2012年6月和2014年1—12月在我院正規(guī)產(chǎn)前檢查并住院分娩的首次確診為GDM的單胎孕婦，平均年齡（29.0±3.5）歲，無(wú)糖尿病史，無(wú)煙酒嗜好、無(wú)不良生育史、無(wú)家族遺傳病史，無(wú)其他系統(tǒng)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病等。

1.2 方法 由專人收集產(chǎn)前檢查資料，包括年齡、孕產(chǎn)次、體重、糖篩血糖、葡萄糖耐量試驗(yàn)OGTT、妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局等，以2011年6月—2012年6月在我院常規(guī)產(chǎn)檢直至分娩且確診GDM的患者202例為對(duì)照組；以2014年1—12月在我院正規(guī)產(chǎn)前檢查的孕婦，產(chǎn)前檢查采用二步法確診的GDM患者303例為觀察組。

1.2.1 對(duì)照組 采取傳統(tǒng)的健康教育模式，該組患者產(chǎn)前檢查時(shí)接受常規(guī)護(hù)理和宣教，以講課形式，包括：①常規(guī)產(chǎn)檢各時(shí)段規(guī)定的指導(dǎo)，如飲食、運(yùn)動(dòng)；②妊娠主要合并癥，包括妊娠糖尿病知識(shí)宣教。

1.2.2 觀察組 在傳統(tǒng)護(hù)理教育的基礎(chǔ)上，采取全程護(hù)理干預(yù)，分為3個(gè)階段進(jìn)行：（1）第1階段（孕周＜24周）全體就診孕婦參與健康教育，妊娠期糖尿病宣教，飲食指導(dǎo)，運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)；（2）第2階段（孕24～32周）OGTT陰性者轉(zhuǎn)普通產(chǎn)科，除飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)外，指導(dǎo)孕期護(hù)理，自我監(jiān)護(hù)；OGTT陽(yáng)性者轉(zhuǎn)產(chǎn)科糖尿病專題門診。GDM患者除了參加常規(guī)產(chǎn)前指導(dǎo)和宣教外，還實(shí)行專人護(hù)理干預(yù)，包括：①參加針對(duì)GDM的指導(dǎo)課程，課程由“女性內(nèi)分泌與妊娠期糖尿病”、“妊娠期糖尿病的危害及糖篩查的意義”、“妊娠期營(yíng)養(yǎng)與妊娠期糖時(shí)間尿病飲食”“血糖監(jiān)測(cè)儀使用培訓(xùn)”等模塊組成；②使用食物模型，指導(dǎo)孕婦制訂三餐食譜；制作各種食物含糖及含熱量的圖片，教會(huì)孕婦及家屬計(jì)算每日應(yīng)攝入食物的總熱量。③制定規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)，要求散步-中速步行，每日1次，每次30～40 min，強(qiáng)度以運(yùn)動(dòng)后有微汗或肌肉輕度酸痛。④要求GDM孕婦自備血糖儀，定時(shí)測(cè)量血糖并記錄以供隨訪。觀察組孕婦每1～2周來(lái)院隨訪1次，了解其飲食控制、血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療情況，并記錄在案。隨訪以一對(duì)一，面對(duì)面教育指導(dǎo)為主；⑤建立GDM孕婦及其家屬Q(mào)Q群和微信群，及時(shí)答疑解惑。⑥配合醫(yī)師做好胰島素用藥指導(dǎo)：針對(duì)需胰島素注射的GDM孕婦，有專人指導(dǎo)并觀察空腹血糖控制在3.3～5.6 mmol/ L，餐前30 min 3.3～5.8 mmol/ L，餐后2 h 4.4～6.7 mmol/ L，夜間4.4～6.7 mmol/ L范圍［3］。同時(shí)教會(huì)GDM孕婦辨別及處理低血糖。（3）第3階段（孕周＞33周）繼續(xù)開展健康教育，飲食控制，運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及孕婦的血糖監(jiān)測(cè)，同時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)、預(yù)防感染和圍產(chǎn)兒監(jiān)護(hù)。比較兩組孕婦的妊娠結(jié)局：分娩方式、妊娠并發(fā)癥以及新生兒出生體重和Apgar評(píng)分等。

1.3 GDM診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有孕婦于24～28周行葡萄糖篩查試驗(yàn)（GCT）。方法：空腹測(cè)手指末梢血，將50 g葡萄糖粉溶于200 mL水中，5 min內(nèi)喝完，1 h后測(cè)手指末梢血，若血糖≥7.8 mmol/ L者為糖篩查異常再進(jìn)行75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）［3］。方法［4］：OGTT前1日晚餐后禁食8～14 h至次日晨（最遲不超過(guò)上午9時(shí)），試驗(yàn)前連續(xù)3 d正常體力活動(dòng)、正常飲食，即每日進(jìn)食碳水化合物不少于150 g，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時(shí)，5 min內(nèi)口服含有75 g葡萄糖的液體300 mL，分別抽取服糖前、服糖后1 h、2 h的靜脈血（從開始飲用葡萄糖水計(jì)算時(shí)間），達(dá)到或超過(guò)下列至少1項(xiàng)指標(biāo)：空腹血糖（FPG）、服糖后1 h、2 h血糖值分別為5.1 mmol/ L、10.0 mmol/ L和8.5 mmol/ L，即診斷為妊娠期糖尿?。?］。

1.4 子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn) 妊娠20周后出現(xiàn)血壓≥140/90 mmHg，且尿蛋白≥0.3 g/24 h，或隨機(jī)尿蛋白（＋）。

1.5 產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn) 胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過(guò)500 mL。

1.6 巨大兒診斷標(biāo)準(zhǔn) 胎兒體重達(dá)到或超過(guò)4 000 g者稱為巨大兒。

1.7 新生兒Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)出生1 min內(nèi)的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項(xiàng)體征為依據(jù)，每項(xiàng)0～2分，滿分10分，8～10分屬于正常新生兒；4～7分為輕度窒息；0～3分為重度窒息。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，定性資料采用卡方檢驗(yàn)，定量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 兩組孕婦的糖篩查分別為（8.89±1.17）mmol/ L、（9.75±1.04）mmol/ L，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組孕婦分娩方式比較 見表1。

2.3 兩組孕婦妊娠合并癥及巨大兒發(fā)生率比較 見表2。

2.4 兩組孕婦孕期體重增幅的比較 見表3。

2.5 兩組孕婦新生兒出生Apgar評(píng)分比較 見表4。

表1 兩組孕婦分娩方式比較

表3 兩組孕婦孕期體重增幅的比較

表4 兩組孕婦新生兒出生Apgar評(píng)分比較

3 討論

3.1 GDM屬于高危妊娠，對(duì)孕婦及胎兒均有不利影響。對(duì)母體而言，高血糖會(huì)引起血管病變，毛細(xì)血管管腔狹窄，血管內(nèi)皮增厚而形成妊娠高血壓綜合征，易出現(xiàn)先兆子癇、子癇、并發(fā)胎盤早期剝離和腦血管意外［5］；羊水過(guò)多的發(fā)生率增高可導(dǎo)致孕婦心肺功能障礙；剖宮產(chǎn)發(fā)生率增高；抗感染能力降低，易發(fā)生酮癥酸中毒而致死亡。對(duì)胎兒和新生兒來(lái)講，巨大兒發(fā)生率高，圍生期病死率增加，胎兒先天畸形、高膽紅素血癥、低血糖、低血鈣、新生兒呼吸窘迫癥等發(fā)生率增加［6］。以上不利因素嚴(yán)重威脅母兒的健康和生命。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期教育和早治療是GDM治療的關(guān)鍵。早期診斷GDM并積極治療可有效降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)臨床有重要意義［7］。

3.2 GDM患者通過(guò)飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、胰島素應(yīng)用可以較好的控制血糖。要達(dá)到這一目標(biāo)，除醫(yī)師的醫(yī)囑外，護(hù)理干預(yù)措施也起著關(guān)鍵的作用。研究表明，及時(shí)提供各種治療、護(hù)理和健康指導(dǎo)，通過(guò)合理的飲食管理，運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，藥物治療，可以使孕婦的血糖、體重達(dá)到較理想的目標(biāo)，減少妊娠期孕婦合并癥及新生兒并發(fā)癥的發(fā)生［8-10］。因此，從2013年底開始，門診開展了“全程護(hù)理干預(yù)”這一新型護(hù)理模式。從孕早期開始圍繞妊娠期糖尿病這一主題，加強(qiáng)對(duì)孕婦GDM的宣教、飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，體重管理，使孕婦從“被管理”逐步發(fā)展到“自我管理”和“自我監(jiān)測(cè)”，同時(shí)鼓勵(lì)GDM孕婦家屬共同參與，共同管理。全程護(hù)理干預(yù)與傳統(tǒng)的護(hù)理模式相比，具有“早期化、精細(xì)化、依從性高、有效性高”的優(yōu)點(diǎn)。

3.3 研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦的妊娠合并癥之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中對(duì)照組中子癇前期、產(chǎn)后出血發(fā)生率較高，與觀察組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明通過(guò)全程護(hù)理干預(yù)可以降低GDM的妊娠合并癥的發(fā)生。對(duì)照組孕期平均體重增幅與干預(yù)組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明全程護(hù)理干預(yù)措施對(duì)孕期體重的合理增加有一定作用。GDM母體的高血糖使過(guò)多的葡萄糖通過(guò)胎盤，引起胎兒高血糖，導(dǎo)致胎兒高胰島素血癥，促進(jìn)糖原、脂肪合成并抑制脂肪分解，導(dǎo)致脂肪及糖原在胎兒組織中聚集，使胎兒巨大，增加手術(shù)產(chǎn)率，對(duì)母體造成創(chuàng)傷［6，11］。GDM孕婦分娩出巨大兒的可能性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常孕婦組［12］；即使將GDM孕婦的血糖嚴(yán)格控制在正常范圍，GDM孕婦分娩出巨大兒的可能性仍然很大［13］。但有研究表明，通過(guò)控制飲食中脂肪，增加膳食纖維攝入，體育鍛煉等一系列措施控制血糖，可以使新生兒體重降低［14］。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組孕婦分娩巨大兒的發(fā)生率明顯高于觀察組，兩組新生兒Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。給予GDM孕婦以全程護(hù)理干預(yù)對(duì)新生兒的出生狀況可以產(chǎn)生積極的影響，可以明顯降低巨大兒的發(fā)生率［15］。本研究的另一結(jié)果顯示，觀察組孕婦剖宮產(chǎn)率相對(duì)較高、自然分娩率較低，但3種分娩方式在兩組中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？梢娮o(hù)理干預(yù)不能降低糖耐量異常所致的高剖宮產(chǎn)率。

4 小結(jié)

本研究探討了全程護(hù)理干預(yù)在妊娠期糖尿病中的作用。全程護(hù)理干預(yù)雖然不能有效降低糖耐量異常所致的高剖宮產(chǎn)率，但可以顯著降低妊娠相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，控制孕期體重合理增長(zhǎng)，同時(shí)顯著降低巨大兒的發(fā)生。因此，對(duì)妊娠期糖尿病患者全程加強(qiáng)孕期監(jiān)測(cè)和護(hù)理干預(yù)，包括健康教育、飲食護(hù)理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和用藥護(hù)理等，對(duì)于改善妊娠結(jié)局有積極作用。

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Effect of whole-course nursing intervention on pregnancy outcome in pregnant women with gestational diabetes mellitus （Shanghai Sixth People′s Hospital，Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200233，China）

ZHANG Li，SUN Dong-mei，ZHOU Juan，TAO Min-fang，HU San-lian

Abstract：Objective To investigate the effect of whole-course nursing intervention on pregnancy outcome in pregnant women with gestational diabetes mellitus（GDM）.Methods The data of pregnant women who had prenatal care and delivered in Shanghai Sixth People′s Hospital，Shanghai Jiao Tong University were chosen.The 202 GDM cases hospitalized from June 2011 to June 2012 were enrolled in the control group，and 303 GDM cases hospitalized from January to December 2014 were enrolled in the observation group.The observation group received whole-course care intervention including health education about GDM，diet care，exercise guidance，medication care，etc.The pregnancy outcomes were compared between the two groups.Results There were no significant differences in cesarean section rate，natural delivery rate，and newborn′s Apgar score between the two groups.The incidence rates of pre-eclampsia，postpartum hemorrhage，DM complications and macrosomia in the control group were higher than those in the observation group.The increase rate of body weight in the control group was higher than that in the observation group.Conclusion The whole-course nursing intervention could reduce the incidence rates of preeclampsia，postpartum hemorrhage，DM complications and macrosomia，and effectively control the body weight in pregnant women with GDM.It is worthy of clinical application.

Key Words：Gestational diabetes mellitus；Whole-course nursing intervention；Pregnancy outcome

中圖分類號(hào)：R473.71

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-8399（2016）03-0018-04

收稿日期：2016-01-09

作者簡(jiǎn)介：張 莉（1975—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

通信作者：陶敏芳（1962—），女，主任醫(yī)師，博士，主要從事婦產(chǎn)科治療。

基金項(xiàng)目：上海市第六人民醫(yī)院院內(nèi)基金（院內(nèi)-1541）。