顧　俊　樸　　申　仁　洪

(重慶師范大學(xué)　教育科學(xué)學(xué)院，重慶　401331)

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醫(yī)教結(jié)合：實(shí)踐、爭(zhēng)議與問(wèn)題

顧俊樸申仁洪

(重慶師范大學(xué)教育科學(xué)學(xué)院，重慶401331)

摘要：目前我國(guó)特殊教育學(xué)校學(xué)生殘障程度趨重，殘障類(lèi)型、教康需求日趨多樣化。我國(guó)在不斷的探索中形成符合自身特點(diǎn)的教育和康復(fù)的整合模式——醫(yī)教結(jié)合，并在醫(yī)教結(jié)合的實(shí)踐中取得一定成果。但目前國(guó)內(nèi)不僅對(duì)醫(yī)教結(jié)合內(nèi)涵、過(guò)程等方面未達(dá)成一致觀點(diǎn)，學(xué)者們?cè)谄渌恍﹩?wèn)題上也存在爭(zhēng)議。醫(yī)教結(jié)合推進(jìn)過(guò)程中，適用對(duì)象、學(xué)校教師、理論本身、政策制定方面存在的問(wèn)題，仍需各方共同努力去解決，研究完善醫(yī)教結(jié)合的理論與政策，促進(jìn)特殊教育醫(yī)教結(jié)合的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：特殊教育；醫(yī)教結(jié)合；理論；實(shí)踐

一、醫(yī)教結(jié)合問(wèn)題的提出

在2006年《第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查》中，0-14歲的殘疾人口為387萬(wàn)人，占全國(guó)殘疾人口4.66%。6-14歲學(xué)齡的殘疾兒童為246萬(wàn)人，占全部殘疾人口的2.96%。[1]這個(gè)年齡階段的殘疾兒童應(yīng)是學(xué)校教育的適齡對(duì)象。根據(jù)教育部《2014年全國(guó)教育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2014年我國(guó)特殊教育在普通小學(xué)、初中隨班就讀和附設(shè)特教班招收的學(xué)生3.80萬(wàn)人，在校生20.91萬(wàn)人，分別占特殊教育招生總數(shù)和在校生總數(shù)的53.78%和52.94%。[2]目前隨班就讀成為我國(guó)特殊兒童重要的安置形式，輕度障礙的學(xué)生融入普通學(xué)校和班級(jí)。特殊教育學(xué)校中聾校的規(guī)模和聽(tīng)障學(xué)生人數(shù)正在萎縮，[3]培智學(xué)校接收的學(xué)生殘障程度趨重化，多為中重度或多重殘疾兒童；學(xué)生殘障類(lèi)型多樣，包括智障兒童、腦癱兒童、自閉癥兒童等等。如此他們對(duì)教育的需求就更是多樣的，勢(shì)必使特殊教育變得復(fù)雜化。由此呈現(xiàn)出對(duì)教育、康復(fù)等多元化發(fā)展的迫切需求。

對(duì)于大多數(shù)殘疾兒童而言，傳統(tǒng)的教育模式無(wú)法滿足他們的需求，急需其他專(zhuān)業(yè)人員的支持和服務(wù)。相比于發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，我國(guó)特殊教育結(jié)構(gòu)單一，缺乏相應(yīng)支持體系，特殊教育的服務(wù)設(shè)置也不夠合理。醫(yī)院承擔(dān)主要的醫(yī)療康復(fù)服務(wù)，但無(wú)法提供特殊兒童所需的教育；教育機(jī)構(gòu)承擔(dān)主要的教育工作，但為特殊兒童提供康復(fù)訓(xùn)練的能力又不足。面對(duì)特殊兒童的雙重需求，急需探索出一種模式整合力量，改善這一狀況。

二、醫(yī)教結(jié)合的理論與爭(zhēng)議

(一)特殊教育醫(yī)教結(jié)合的內(nèi)涵

當(dāng)前特殊教育背景下的“醫(yī)教結(jié)合”不同于傳統(tǒng)的“醫(yī)學(xué)模式”，而是基于醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、教育學(xué)、社會(huì)學(xué)等基礎(chǔ)上發(fā)展的特殊教育的新模式。對(duì)于醫(yī)教結(jié)合的內(nèi)涵，研究者和實(shí)踐者論述了各自不同的理解。有人認(rèn)為醫(yī)教結(jié)合“是一種簡(jiǎn)稱(chēng)，它應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)教結(jié)合、綜合康復(fù)、多種干預(yù)、潛能開(kāi)發(fā)等內(nèi)容”[4]。有人認(rèn)為：“醫(yī)教結(jié)合是指采用醫(yī)學(xué)和教育相結(jié)合的模式，對(duì)殘障兒童實(shí)施早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)”。[5]“推進(jìn)醫(yī)教結(jié)合，提高特殊教育水平”項(xiàng)目組認(rèn)為，醫(yī)教結(jié)合是指采用教育、醫(yī)學(xué)、心理等多學(xué)科合作的方式，根據(jù)殘疾兒童身心發(fā)展規(guī)律和實(shí)際需求，對(duì)其實(shí)施有針對(duì)性的教育、康復(fù)與保健服務(wù)，開(kāi)發(fā)其潛能，使每一個(gè)殘疾兒童的身心得到全面發(fā)展。[6]國(guó)內(nèi)學(xué)者不僅對(duì)醫(yī)教結(jié)合的內(nèi)涵闡述了不同的理解，在其概念表述、適用對(duì)象、適用階段等內(nèi)容方面尚未達(dá)成共識(shí)。有“狹義的醫(yī)教結(jié)合”和“廣義的醫(yī)教結(jié)合”；有特殊學(xué)生鑒定、康復(fù)訓(xùn)練微觀層面的“醫(yī)教結(jié)合”和國(guó)家教育體制改革宏觀層面的“醫(yī)教結(jié)合”；有“對(duì)0-6歲的殘疾兒童”“為學(xué)前教育、義務(wù)教育、高中階段教育等不同學(xué)段”[7]服務(wù)的“醫(yī)教結(jié)合”。

(二)特殊教育醫(yī)教結(jié)合之原因

1.基于醫(yī)學(xué)角度發(fā)展醫(yī)教結(jié)合的原因

沈曉明教授在《我為什么提出“醫(yī)教結(jié)合”理念》[8]一文中闡明其“醫(yī)教結(jié)合”的思考，從醫(yī)學(xué)的角度大致為我們闡釋了特殊教育中醫(yī)教需要進(jìn)行結(jié)合的原因。首先無(wú)論是先天性還是后天性的疾病，無(wú)論是肢體還是精神損傷，對(duì)殘疾兒童個(gè)體的傷害是不同的，對(duì)其學(xué)習(xí)能力的影響也是不同的。即使是同一種疾病，發(fā)生在不同部位對(duì)特殊兒童的影響也各不相同。特殊教育工作者需要通過(guò)醫(yī)生了解其實(shí)際的障礙情況，才能有針對(duì)性的進(jìn)行教學(xué)。在教學(xué)訓(xùn)練中也應(yīng)與醫(yī)生進(jìn)行配合，才能及時(shí)并適切地為殘疾兒童提供缺陷補(bǔ)償?shù)慕逃?，才能使殘疾兒童的康?fù)治療為其教育服務(wù)，才能使殘疾兒童在今后的生活中更可能地接近正常兒童。最后正如背景中所提，目前特殊兒童教育與康復(fù)的需求突出，而我國(guó)特殊教育相對(duì)缺乏相關(guān)支持和服務(wù)體系。兒童康復(fù)主要在醫(yī)院進(jìn)行，這樣很難兼顧其學(xué)習(xí)，無(wú)法滿足他們殘疾兒童對(duì)康復(fù)治療和教育的雙重需求。特殊教育醫(yī)教結(jié)合在這種情況下便應(yīng)運(yùn)而生，為殘疾兒童康復(fù)和教育提供保障。

2.基于特殊教育角度發(fā)展醫(yī)教結(jié)合的原因

方俊明教授認(rèn)為從特殊教育角度來(lái)看“醫(yī)教結(jié)合”是當(dāng)代特殊教育發(fā)展的必由之路。[9]

首先實(shí)行特殊教育，要確定哪些兒童是教育的對(duì)象，這就需要借助于醫(yī)學(xué)的評(píng)估和鑒別。醫(yī)學(xué)的評(píng)估鑒別還可以為殘疾兒童早期康復(fù)、干預(yù)和日后的教育提供依據(jù)。其次“醫(yī)教結(jié)合”可以促進(jìn)特殊教育從“缺陷補(bǔ)償”到“潛能開(kāi)發(fā)”，更大可能地對(duì)殘疾兒童隱含的潛力進(jìn)行發(fā)掘?！搬t(yī)教結(jié)合”還可以促進(jìn)特殊兒童的“行為訓(xùn)練”向“人格修煉”轉(zhuǎn)變，承認(rèn)個(gè)體差異，尊重個(gè)體差異，將外力驅(qū)動(dòng)的行為訓(xùn)練內(nèi)化成自主的人格訓(xùn)練，才能使認(rèn)知、情感和人格達(dá)到和諧穩(wěn)定。

(三)特殊教育醫(yī)教結(jié)合之過(guò)程

醫(yī)教結(jié)合的過(guò)程如同醫(yī)教結(jié)合的內(nèi)涵一樣，未有政策文件的詳細(xì)闡述，也未形成一致認(rèn)同的模式。有學(xué)者提出聾兒教育康復(fù)過(guò)程中的HSL理論[10]：包括聽(tīng)覺(jué)康復(fù)、言語(yǔ)矯治和語(yǔ)言教育三大板塊。實(shí)施途徑則要以醫(yī)教結(jié)合為基礎(chǔ)，以三大板塊為載體，循序漸進(jìn)地促進(jìn)聽(tīng)障兒童聽(tīng)覺(jué)能力與語(yǔ)言能力的發(fā)展。也有觀點(diǎn)提出醫(yī)教結(jié)合的綜合康復(fù)體系應(yīng)包括聽(tīng)覺(jué)功能、言語(yǔ)功能、語(yǔ)言能力、認(rèn)知能力、學(xué)科能力、心理與行為、運(yùn)動(dòng)能力等七大功能模塊；七大模塊都有相應(yīng)的評(píng)估與訓(xùn)練內(nèi)容，并需與相關(guān)課程配套、與康復(fù)訓(xùn)練課程配套、與個(gè)別化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃配套，具有相應(yīng)的支持體系。[11]有實(shí)踐建立“集體教育模式+個(gè)別化教育康復(fù)模式+家庭教育康復(fù)指導(dǎo)”(1+X+Y)的醫(yī)教結(jié)合模式。也有在以上理論與實(shí)踐基礎(chǔ)上，結(jié)合自身學(xué)習(xí)和學(xué)生特點(diǎn)，進(jìn)行醫(yī)教結(jié)合過(guò)程的實(shí)踐。還有實(shí)踐根據(jù)中重度殘疾兒童特點(diǎn)建立相互滲透的課程體系與評(píng)估體系，并建立學(xué)校與醫(yī)院、教師與醫(yī)生合作機(jī)制，同時(shí)構(gòu)建出多部分相結(jié)合的實(shí)施保障機(jī)制。

(四)特殊教育醫(yī)教結(jié)合理論的爭(zhēng)議與討論

1.醫(yī)教結(jié)合：歷史的倒退還是實(shí)踐的改進(jìn)

目前我國(guó)關(guān)于特殊教育醫(yī)教結(jié)合的爭(zhēng)議主要體現(xiàn)在多位學(xué)者的論文中。陸莎于2013年發(fā)表《醫(yī)教結(jié)合：歷史的進(jìn)步還是退步？》[12]一文，其觀點(diǎn)認(rèn)為“醫(yī)教結(jié)合”導(dǎo)致我國(guó)特殊教育理論與實(shí)踐發(fā)展方向的迷惑、教師出現(xiàn)知識(shí)結(jié)構(gòu)的迷惑、學(xué)校課程出現(xiàn)錯(cuò)位、醫(yī)學(xué)設(shè)備和教學(xué)設(shè)備在購(gòu)買(mǎi)和使用上的失衡。他對(duì)將“醫(yī)教結(jié)合”作為政策提出困惑：(1)若將其視為主導(dǎo)策略，則會(huì)產(chǎn)生連鎖反應(yīng)，阻礙特殊教育的發(fā)展；(2)從醫(yī)學(xué)與教育的地位來(lái)看，醫(yī)學(xué)應(yīng)為手段，教育應(yīng)為最終目的；(3)在醫(yī)教結(jié)合過(guò)程中，并非所有年齡階段的孩子都能通過(guò)醫(yī)教結(jié)合得到康復(fù)；(4)“醫(yī)教結(jié)合”僅體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)、教育學(xué)對(duì)特殊教育的影響，但忽視了其他學(xué)科對(duì)其影響。 最后他認(rèn)為“醫(yī)教結(jié)合”違背了以下四條規(guī)律：特殊教育的多學(xué)科交叉的規(guī)律；心理醫(yī)學(xué)模式——社會(huì)教育模式的規(guī)律；從隔離到融合教育的規(guī)律的違背；我國(guó)特殊教育完整體制特殊教育學(xué)校與隨班就讀二元融合發(fā)展。

同年傅王倩、肖非就對(duì)陸莎一文發(fā)表《醫(yī)教結(jié)合：現(xiàn)階段我國(guó)特殊教育發(fā)展的必然選擇——對(duì)陸莎一文的商榷》[13]。針對(duì)陸莎一文中的觀點(diǎn)進(jìn)行駁斥：(1)殘疾模式不存在唯一模式；(2)醫(yī)教結(jié)合不是醫(yī)學(xué)模式的單純?cè)佻F(xiàn)。它關(guān)注到致殘的生理因素并強(qiáng)調(diào)采用醫(yī)療康復(fù)方案改善其功能，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)語(yǔ)言康復(fù)、作業(yè)康復(fù)等服務(wù)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了醫(yī)療康復(fù)的范疇，特殊教育退回“心理——醫(yī)學(xué)”模式的觀點(diǎn)不成立；(3)對(duì)于我國(guó)《殘疾人殘疾分類(lèi)和分級(jí)》中規(guī)定的七類(lèi)殘疾人中大部分殘疾人而言，教育和康復(fù)的結(jié)合對(duì)其發(fā)展有著重大意義；(4)通過(guò)醫(yī)教結(jié)合能夠?yàn)樘厥鈨和峁┲委?、干預(yù)和康復(fù)等，使學(xué)生能更好地適應(yīng)全納環(huán)境。最后提出醫(yī)教結(jié)合作為一項(xiàng)政策提出，才能使實(shí)踐具有法律效益，讓相關(guān)部門(mén)和相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員在特殊教育實(shí)踐中得到具體指導(dǎo)?；谝陨系恼撌?，認(rèn)為陸莎一文中特殊教育是歷史倒退的這一觀點(diǎn)不成立。

2.醫(yī)教結(jié)合：教育的特殊性、教育對(duì)象、學(xué)習(xí)能力和康復(fù)模式問(wèn)題的澄清

傅王倩、肖非于2014年4月發(fā)表《試論醫(yī)教結(jié)合中需要澄清的幾個(gè)問(wèn)題——與沈曉明教授商榷》[14]，就沈曉明教授在《我為什么提出“醫(yī)教結(jié)合”理念》一文中的幾個(gè)問(wèn)題進(jìn)行討論。(1)沈文中認(rèn)為“特殊教育的特殊在于其教育的對(duì)象是各種各樣的殘疾兒童或者說(shuō)是病童”。傅文認(rèn)為，“特殊教育的特殊在于教學(xué)設(shè)計(jì)而非教育對(duì)象，特殊兒童只是特殊教育特殊性的一種表現(xiàn)”。(2)沈文中認(rèn)為“特殊教育的教育對(duì)象就是殘疾兒童或者是病童”。傅文認(rèn)為“把殘疾兒童等于病童的說(shuō)法是簡(jiǎn)單地把殘疾與疾病等同起來(lái)，顯然是醫(yī)學(xué)模式的殘疾觀”。“把醫(yī)教結(jié)合等同于醫(yī)學(xué)模式殘疾觀，或者僅用醫(yī)學(xué)模式的殘疾觀來(lái)指導(dǎo)醫(yī)教結(jié)合工作，是對(duì)殘疾認(rèn)識(shí)的不足”。(3)沈文中僅從疾病類(lèi)型(先天或后天)、不同部位的病變、各種疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后三個(gè)方面陳述其對(duì)學(xué)習(xí)能力的影響。傅文認(rèn)為學(xué)習(xí)能力的影響因素不僅限于生理因素。(4)沈文中提到美國(guó)在《殘疾個(gè)體教育法案》 大力發(fā)展基于學(xué)校的康復(fù)治療模式，并將之看成是教育過(guò)程的一個(gè)部分。傅文認(rèn)為“將醫(yī)學(xué)康復(fù)和教育康復(fù)概念模糊化，并明顯削弱教育康復(fù)的內(nèi)涵及重要性”。

對(duì)此杜志強(qiáng)于同年9月發(fā)表《對(duì)“試論醫(yī)教結(jié)合中需要澄清的幾個(gè)問(wèn)題”的思考——與傅王倩、肖非商榷》。[15]其觀點(diǎn)認(rèn)為：(1)美國(guó)《殘疾兒童教育法案》以及樸永馨先生對(duì)特殊教育定義的共同點(diǎn)都指向了教育對(duì)象——“殘疾學(xué)生”或“特殊需要的兒童”，由此傅文得出特殊教育的特殊性在于教學(xué)設(shè)計(jì)而非教育對(duì)象缺乏立論依據(jù)。(2)對(duì)于特殊兒童和病童的爭(zhēng)論，沈文認(rèn)為特殊教育的教育對(duì)象是殘疾兒童或病童，所說(shuō)的特殊教育是狹義的特殊教育。而“醫(yī)學(xué)模式的殘疾觀”則可能是傅文加于沈文之上的內(nèi)容。不同模式的殘疾觀不僅是在某個(gè)特定時(shí)期發(fā)揮作用，而且在某個(gè)特定范圍發(fā)揮作用。(3)“傅文這里的學(xué)習(xí)能力是指的實(shí)際學(xué)習(xí)能力，而沈文則是指的潛在學(xué)習(xí)能力”。傅文對(duì)沈文的學(xué)習(xí)能力概念的理解，可能忽視了沈文學(xué)習(xí)能力概念的語(yǔ)境。(4)傅文批評(píng)沈文把“醫(yī)學(xué)康復(fù)與教育康復(fù)概念模糊，并明顯削弱了教育康復(fù)的內(nèi)涵和重要性”并不恰當(dāng)，沈文只不過(guò)在對(duì)《特殊兒童教育法案》進(jìn)行陳述。同時(shí)杜文表明，基于學(xué)校的康復(fù)治療模式是醫(yī)教結(jié)合產(chǎn)物，也是目前醫(yī)教結(jié)合的重要抓手。

三、醫(yī)教結(jié)合的實(shí)踐模式

(一)國(guó)家教育體制改革試點(diǎn)項(xiàng)目“推進(jìn)醫(yī)教結(jié)合、提高特殊教育水平”

自20世紀(jì)90年代起，上海市各特殊學(xué)校陸續(xù)開(kāi)始了特殊教育與醫(yī)學(xué)康復(fù)相結(jié)合的實(shí)踐探索。2011年“推進(jìn)醫(yī)教結(jié)合，提高特殊教育水平”項(xiàng)目在上海啟動(dòng)，它是國(guó)家教育體制改革試點(diǎn)項(xiàng)目中唯一有關(guān)特殊教育的項(xiàng)目。該項(xiàng)目是區(qū)域特殊教育管理體系的一次創(chuàng)新，同時(shí)又取得一系列成果。

首先建立醫(yī)教相互滲透的課程體系。根據(jù)中重度殘疾兒童的特點(diǎn)，編制了全國(guó)首個(gè)輔讀學(xué)校課程方案——《上海市輔讀學(xué)校九年義務(wù)教育課程方案》。該方案設(shè)計(jì)了基礎(chǔ)性、發(fā)展性和補(bǔ)償性三類(lèi)13門(mén)課程，同時(shí)編制各學(xué)科課程指導(dǎo)綱要和課程指南。

其次創(chuàng)建醫(yī)教有機(jī)結(jié)合的特殊教育評(píng)估體系。(1)從醫(yī)學(xué)和教育兩個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估內(nèi)容與評(píng)估工具的開(kāi)發(fā)。(2)制定相應(yīng)的評(píng)估制度：一是殘疾兒童入學(xué)評(píng)估，目的在于全面了解他們殘疾類(lèi)型與程度、生長(zhǎng)發(fā)育狀況等等。二是殘疾兒童入學(xué)后評(píng)估，為制定下一階段個(gè)別化教育、康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃提供依據(jù)。(3)多方參與評(píng)估過(guò)程。由醫(yī)學(xué)專(zhuān)家、特教專(zhuān)家、教師、家長(zhǎng)共同參與評(píng)估的過(guò)程，對(duì)殘疾兒童的發(fā)展?fàn)顩r做出準(zhǔn)確判斷。

第三建立學(xué)校與醫(yī)院、教師與醫(yī)生合作機(jī)制。(1)建立學(xué)校與醫(yī)院的合作關(guān)系，采取多種合作：一校一醫(yī)、一校多醫(yī)、多校一醫(yī)。(2)建立指導(dǎo)醫(yī)生隊(duì)伍。各區(qū)縣衛(wèi)生部門(mén)利用本地區(qū)的資源，選擇聽(tīng)力、視力、智力、腦癱、自閉癥、兒童保健、兒童發(fā)育等方面專(zhuān)家組成指導(dǎo)醫(yī)生隊(duì)伍，參與學(xué)校的醫(yī)教結(jié)合工作。

最后是構(gòu)建課程實(shí)施保障機(jī)制。(1)建立以政府為主導(dǎo)的醫(yī)教結(jié)合管理機(jī)制，加強(qiáng)政府各部門(mén)合作。(2)建立醫(yī)教結(jié)合專(zhuān)業(yè)服務(wù)體系。通過(guò)特教指導(dǎo)中心與定點(diǎn)醫(yī)院或指導(dǎo)醫(yī)生合作，為殘疾兒童提供評(píng)估、課程與教學(xué)等專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。(3)建立全國(guó)首個(gè)多部門(mén)共建共享的醫(yī)教結(jié)合公共服務(wù)平臺(tái)——《上海市特殊教育信息通報(bào)系統(tǒng)》，該系統(tǒng)包括三個(gè)獨(dú)立子系統(tǒng)：《上海市特殊教育信息報(bào)告系統(tǒng)》《上海市出生缺陷殘疾兒童信息報(bào)告系統(tǒng)》和《上海市殘疾兒童青少年信息系統(tǒng)》。

(二)“醫(yī)教結(jié)合 綜合康復(fù)”理念下的學(xué)前特殊兒童“1+X+Y”教育康復(fù)模式

長(zhǎng)沙市特殊教育學(xué)校進(jìn)行了基于“醫(yī)教結(jié)合 綜合康復(fù)”理念下的“1(集體教育康復(fù))+X(個(gè)別化教育康復(fù))+Y(家庭教育康復(fù)指導(dǎo))”教育康復(fù)模式的探索，形成了遵循學(xué)前特殊兒童共性需求和個(gè)性需求的“1+X+Y”課程方案，詳見(jiàn)表1。

表1　長(zhǎng)沙市特殊學(xué)?！?+X+Y”課程方案

“1+X+Y”教育康復(fù)模式遵循幼兒身心發(fā)展規(guī)律(群體與共性)及聽(tīng)障兒童身心發(fā)展特點(diǎn)(個(gè)體與個(gè)性)。以學(xué)前教育為基礎(chǔ)，以專(zhuān)項(xiàng)康復(fù)技術(shù)為支撐，實(shí)現(xiàn)教育與康復(fù)的有機(jī)融合，通過(guò)發(fā)展性課程、生成課程、生活課程和個(gè)別化康復(fù)課程滿足聽(tīng)障兒童情感、態(tài)度、能力、知識(shí)、技能等方面的發(fā)展需要，彌補(bǔ)生理和心理缺陷。不僅滿足特殊兒童兼顧教育和康復(fù)的需求，同時(shí)加入來(lái)自家庭的教育康復(fù)。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看會(huì)使更多的特殊兒童融入普校，從而推動(dòng)全納教育的發(fā)展。

(三)培智學(xué)校拼音教學(xué)“醫(yī)教結(jié)合”教學(xué)模式

黑龍江省哈爾濱市燎原學(xué)校的“培智學(xué)校拼音教學(xué)醫(yī)教結(jié)合教學(xué)模式研究”于2006年正式立項(xiàng)。研究過(guò)程充分依托華東師范大學(xué)言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)康復(fù)科學(xué)系在言語(yǔ)治療方面取得的技術(shù)成果，以HSL理論(聽(tīng)覺(jué)康復(fù)+言語(yǔ)矯治+語(yǔ)言教育)為基礎(chǔ)，借鑒1+X+Y教育模式，結(jié)合培智學(xué)生和培智學(xué)校的實(shí)際情況在尊重個(gè)體差異，面向個(gè)體需求的基礎(chǔ)上進(jìn)行實(shí)施，取得一系列成果：

首先是形成對(duì)“醫(yī)教結(jié)合”教學(xué)模式的全新認(rèn)識(shí)，體現(xiàn)在康復(fù)理念與教育理念的融合，康復(fù)手段與教學(xué)策略的融合，康復(fù)時(shí)間與課堂時(shí)間的融合，康復(fù)形式與活動(dòng)形式的融合。它的核心在于如何將醫(yī)療康復(fù)手段與教育教學(xué)策略進(jìn)行融合，并在教育教學(xué)、生活管理過(guò)程中進(jìn)行有效實(shí)施。

其次是探索出“醫(yī)教結(jié)合”拼音教學(xué)模式。(1)調(diào)整拼音教學(xué)和拼讀順序。按照學(xué)生構(gòu)音器官發(fā)育成熟的先后順序?qū)⑵匆艚虒W(xué)劃分為兩部分。第一部分為核心韻母部分，第二部分為聲母部分，聲母部分又根據(jù)構(gòu)音難易梯度分為六個(gè)階段。(2)成功將56種構(gòu)音康復(fù)訓(xùn)練手段轉(zhuǎn)化為游戲活動(dòng)。(3)建立“六步十提示”拼音教學(xué)流程。

最后編寫(xiě)出《培智學(xué)生學(xué)拼音——言語(yǔ)康復(fù)教學(xué)活動(dòng)設(shè)計(jì)》一書(shū) ，全書(shū)共包括以下四個(gè)部分：閱讀使用說(shuō)明、拼音教學(xué)設(shè)計(jì)依據(jù)、拼音教學(xué)活動(dòng)設(shè)計(jì)、康復(fù)策略應(yīng)用操作指導(dǎo)。其中第三部分為核心內(nèi)容，按照正常人音位習(xí)得順序?qū)?9個(gè)拼音進(jìn)行排列，并將每一個(gè)拼音學(xué)習(xí)過(guò)程中的教學(xué)和康復(fù)策略按照“六步十提示”流程進(jìn)行設(shè)計(jì)，與常規(guī)活動(dòng)設(shè)計(jì)相比，還增加了設(shè)計(jì)意圖描述、錯(cuò)誤走向原因分析、康復(fù)目標(biāo)、錯(cuò)誤走向的矯治和生活延伸等與康復(fù)效果息息相關(guān)的應(yīng)用行為指導(dǎo)。

基于實(shí)踐的需要，各區(qū)域特殊學(xué)校陸續(xù)開(kāi)始了特殊教育與醫(yī)學(xué)康復(fù)相結(jié)合的實(shí)踐探索。三個(gè)案例分別代表特殊教育醫(yī)教結(jié)合三個(gè)不同層面的實(shí)踐：區(qū)域宏觀領(lǐng)域、學(xué)校中觀課程體系和具體微觀實(shí)踐領(lǐng)域。不同層面的實(shí)踐表明我國(guó)醫(yī)教結(jié)合的推進(jìn)，通過(guò)實(shí)踐才能更好地促進(jìn)理論的完善。

四、醫(yī)教結(jié)合可能的問(wèn)題

(一)適用對(duì)象

國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)教結(jié)合的明確定義始于對(duì)聾兒醫(yī)教結(jié)合模式的探討。[16]經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐，目前有人將醫(yī)教結(jié)合模式運(yùn)用于腦癱兒童教育康復(fù)中；[17]也有人將其運(yùn)用于注意缺陷多動(dòng)障礙兒童的教育與康復(fù)中等。[18]醫(yī)教結(jié)合基于殘疾兒童的需求，兼顧康復(fù)和教育等綜合的服務(wù)，不僅促進(jìn)特殊兒童的生活質(zhì)量的提升，更重要的是為殘疾兒童未來(lái)發(fā)展提供可能。但是醫(yī)教結(jié)合的模式是否對(duì)所有的特殊兒童都適用？或者說(shuō)醫(yī)教結(jié)合的模式并不適用于哪些特殊兒童？目前從國(guó)內(nèi)的理論和實(shí)踐中還未能找到明確答案，并且在某些問(wèn)題上還存在分歧。如醫(yī)教結(jié)合的方法是否適用于自閉癥兒童？有實(shí)踐者將醫(yī)教結(jié)合模式運(yùn)用于自閉癥兒童的教育康復(fù)中，認(rèn)為“醫(yī)教結(jié)合”的康復(fù)模式是促進(jìn)孤獨(dú)癥兒童心身健康發(fā)展、全面康復(fù)的一種趨勢(shì)和比較理想的一種模式。[19]但自閉癥的成因至今未能明確，醫(yī)學(xué)措施的效果并不明顯，醫(yī)教結(jié)合的效果也未成定論。同樣對(duì)于學(xué)習(xí)障礙等類(lèi)別的兒童來(lái)說(shuō)，醫(yī)學(xué)康復(fù)的作用可能極其有限，教育則能更好地為其服務(wù)。

(二)特殊教育學(xué)校和教師

特教學(xué)校和教師在醫(yī)教結(jié)合推進(jìn)過(guò)程中起著重要的作用，但在此方面仍存在一些問(wèn)題。如“特殊學(xué)校缺乏專(zhuān)業(yè)康復(fù)人員”“缺乏專(zhuān)業(yè)設(shè)備，康復(fù)設(shè)備不齊全”“沒(méi)有完備的課程體系、課程目標(biāo)可參照，依靠學(xué)校自身探索有關(guān)醫(yī)教結(jié)合方面的教學(xué)方法，具有地方局限性，很難推廣”等。[20]對(duì)于特教教師來(lái)說(shuō)，他們的康復(fù)水平相對(duì)較低，大多數(shù)不會(huì)使用這些康復(fù)設(shè)備。在職后教育中又很少有機(jī)會(huì)獲得醫(yī)學(xué)方面的培訓(xùn)，即使進(jìn)行過(guò)相關(guān)培訓(xùn)，在教學(xué)時(shí)很難將所學(xué)與特教知識(shí)進(jìn)行整合。由于缺乏特殊教育醫(yī)教結(jié)合方面的教材，特教教師進(jìn)行實(shí)踐時(shí)也只能是自己摸索著前進(jìn)。面對(duì)這些現(xiàn)狀，特教教師的培養(yǎng)就成為亟待解決的問(wèn)題。當(dāng)前形勢(shì)下的特殊教育是需要學(xué)科型教師還是復(fù)合型教師？一些學(xué)科型教師不具備特教的知識(shí)與技能或是特教科班出身的教師缺乏學(xué)科教育背景。而醫(yī)教結(jié)合推行過(guò)程中，更可能需要具有學(xué)科、特教以及醫(yī)學(xué)康復(fù)等方面知識(shí)與技能的教師。當(dāng)然并不是要把特教教師培養(yǎng)成全能型教師，而是應(yīng)具有基本的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)。同時(shí)對(duì)特教教師此類(lèi)專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)，是放在學(xué)校的課程中，還是放在其職前或職后的培訓(xùn)中？仍然是我們應(yīng)思考的問(wèn)題。

(三)特殊教育醫(yī)教結(jié)合理論

特殊教育醫(yī)教結(jié)合理論的形成是我們必須正視的問(wèn)題，但目前我國(guó)對(duì)于醫(yī)教結(jié)合理論本身，還未達(dá)成一致意見(jiàn)。有人認(rèn)為是對(duì)特殊教育的多學(xué)科交叉的規(guī)律、心理醫(yī)學(xué)模式——社會(huì)教育模式的規(guī)律、從隔離到融合教育的規(guī)律的違背，也違背了我國(guó)特殊教育學(xué)校與隨班就讀二元融合發(fā)展。有人認(rèn)為醫(yī)教結(jié)合明確凸顯醫(yī)學(xué)重要性，與生理因素殘疾的醫(yī)學(xué)模式相比，具有更豐富的內(nèi)涵。同樣在對(duì)特殊教育“醫(yī)教結(jié)合”的概念表述、適用對(duì)象和適用階段、內(nèi)涵與外延等內(nèi)容也未達(dá)成共識(shí)。醫(yī)教結(jié)合的實(shí)踐需要系統(tǒng)的理論作為指導(dǎo)，醫(yī)教結(jié)合的實(shí)踐也會(huì)促進(jìn)理論的形成和完善。在醫(yī)教結(jié)合的過(guò)程中，需達(dá)成共識(shí)，以理論的完善促進(jìn)醫(yī)教結(jié)合的推進(jìn)。

(四)特殊教育醫(yī)教結(jié)合政策

特殊教育醫(yī)教結(jié)合政策的提出和發(fā)展不僅可以為醫(yī)教結(jié)合實(shí)踐提供法律保障，還可以指明發(fā)展方向。同時(shí)可以將理念轉(zhuǎn)化為具體內(nèi)容，使相關(guān)部門(mén)和人員在特殊教育實(shí)踐中得到具體指導(dǎo)。目前醫(yī)教結(jié)合政策雖然回應(yīng)了現(xiàn)階段特殊教育發(fā)展中的一些現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，[21]但對(duì)醫(yī)教結(jié)合的概念表述并不清楚，缺少政策的指導(dǎo)，人們的認(rèn)識(shí)就會(huì)產(chǎn)生分歧。此外“醫(yī)”與“教”的地位也沒(méi)有清楚說(shuō)明。更重要的是在實(shí)踐中醫(yī)與教怎么結(jié)合，政策文件也沒(méi)有詳細(xì)闡述。各個(gè)學(xué)校多是依據(jù)自身情況進(jìn)行摸索實(shí)踐，可能只是形式上的“醫(yī)教結(jié)合”，在實(shí)質(zhì)上能否取得較好的效果值得深思。此外，政策中對(duì)于醫(yī)教結(jié)合的限制和要求等問(wèn)題缺乏明確的闡述，對(duì)于特教學(xué)校和教師缺乏相應(yīng)規(guī)定和要求，對(duì)于實(shí)踐中可能出現(xiàn)的問(wèn)題缺乏應(yīng)對(duì)方式的闡述。醫(yī)教結(jié)合缺少政策的保障和具體指導(dǎo)，會(huì)造成理論的偏離和實(shí)際的混亂，所以在特殊教育醫(yī)教結(jié)合政策的制定上還需各方的共同努力。

五、總結(jié)與展望

醫(yī)療的終點(diǎn)就是教育的起點(diǎn)，這是特殊教育發(fā)展歷史的結(jié)論。若單純地將醫(yī)教結(jié)合放在教育范疇討論可能會(huì)有其局限性。而且國(guó)際特殊教育發(fā)展顯示，多學(xué)科的協(xié)作或者相關(guān)服務(wù)的支持已經(jīng)成為特殊教育的發(fā)展潮流。因此，如果醫(yī)教結(jié)合要有生命力，就需縮小其內(nèi)涵，擴(kuò)展其外延。醫(yī)教結(jié)合作為一個(gè)既定的國(guó)家政策，可以將其外延引申為醫(yī)療、康復(fù)、教育與輔助技術(shù)等相關(guān)服務(wù)的整合。唯有如此才可能順應(yīng)特殊教育的發(fā)展趨勢(shì)，與國(guó)際接軌。

正因如此，筆者認(rèn)為從特殊兒童有效發(fā)展角度出發(fā)，醫(yī)教結(jié)合應(yīng)放在更大的空間和時(shí)間上來(lái)討論。如空間上超越義務(wù)教育學(xué)校，這樣在實(shí)際操作上就需要各類(lèi)平臺(tái)的整合，如政府、學(xué)校、家庭、社區(qū)、醫(yī)院等。時(shí)間上向兩頭延伸，形成發(fā)展歷程一體化：早期干預(yù)、學(xué)前階段、義務(wù)教育階段、甚至是義務(wù)后教育階段。從教師角度出發(fā)，應(yīng)培養(yǎng)醫(yī)教結(jié)合“雙師型”教師，包括探索“雙師型”教師的培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)內(nèi)容、培養(yǎng)方式等等?？梢酝ㄟ^(guò)師范院校與醫(yī)學(xué)院校合作對(duì)在校師范生進(jìn)行聯(lián)合培養(yǎng)，或增加對(duì)職前、在職教師醫(yī)學(xué)康復(fù)等課程的培訓(xùn)。從平臺(tái)整合角度出發(fā)，可在特殊學(xué)校設(shè)置康復(fù)中心以便對(duì)特殊兒童進(jìn)行有效康復(fù)治療，同時(shí)醫(yī)院的康復(fù)科可引進(jìn)特殊教師進(jìn)行輔助教育等。從政策和管理角度出發(fā)，完善醫(yī)教結(jié)合相關(guān)理論，將實(shí)踐中醫(yī)與教結(jié)合的方法具體化、可操作化，使醫(yī)教結(jié)合實(shí)踐有章可循，有據(jù)可依。管理上可參照學(xué)習(xí)上海特殊教育醫(yī)教結(jié)合管理體系，整合教育、衛(wèi)生、管理等資源，建立相應(yīng)工作制度，將信息網(wǎng)絡(luò)化方便交流與協(xié)作等等。

目前雖然我國(guó)醫(yī)教結(jié)合在理論上和實(shí)踐中都還存在一些問(wèn)題，但越來(lái)越多教育工作者和醫(yī)學(xué)工作者加入，為特殊教育醫(yī)教結(jié)合工作注入新的能量，共同推動(dòng)特殊教育事業(yè)的發(fā)展。

面對(duì)各種各樣的困難，他們進(jìn)行著積極的思考和不同層面的實(shí)踐，不斷探索著如何提高教育和康復(fù)的有效性。政府通過(guò)若干文件的頒布，也在不斷推動(dòng)著醫(yī)教結(jié)合的發(fā)展。每一個(gè)文件的頒布都展現(xiàn)了我國(guó)政府對(duì)醫(yī)教結(jié)合的態(tài)度與決心。總體來(lái)看，醫(yī)教結(jié)合的探索與實(shí)踐在不斷地發(fā)展，也將成為未來(lái)我國(guó)特殊教育的一個(gè)發(fā)展方向。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 2006年第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查主要數(shù)據(jù)公報(bào)(第二號(hào))[EB/OL].http：//www.cdpf.org.cn/sjzx/cjrgk/200711/t20071121_387540_1.shtml，2007-11-21.

[2] 2014年全國(guó)教育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL].http：//www.moe.edu.cn/srcsite/A03/s180/moe_633/201508/t20150811_199589.html，2015-07-30.

[3] 張偉鋒.醫(yī)教結(jié)合：特殊教育改革的可行途徑——實(shí)施背景、內(nèi)涵與積極作用的探析[J].中國(guó)特殊教育, 2013,(11).

[4] 謝敬仁.以人為本，科學(xué)推進(jìn)“醫(yī)教結(jié)合”的實(shí)驗(yàn)和探索[J].現(xiàn)代特殊教育,2011,(2).

[5] 張婷.醫(yī)教結(jié)合是當(dāng)代特殊教育發(fā)展的必經(jīng)之路[J].中國(guó)教育技術(shù)裝備, 2010,(21).

[6] 尹后慶.推進(jìn)醫(yī)教結(jié)合，提高特殊教育水平[J].上海教育科研，2014,(8)

[7] 顧定倩，劉穎.對(duì)實(shí)施“醫(yī)教結(jié)合”實(shí)驗(yàn)的若干思考[J].中國(guó)特殊教育,2014,(5)

[8] 沈曉明.我為什么提出“醫(yī)教結(jié)合”理念[J].現(xiàn)代特殊教育，2013,(3).

[9] 方俊明，周念麗.“醫(yī)教結(jié)合”的跨學(xué)科解讀[J].教育生物學(xué)雜志，2013,(9).

[10] 黃昭鳴，杜曉新，季佩玉.聾兒康復(fù)中的“醫(yī)教結(jié)合”模式之探討[J].中國(guó)聽(tīng)力語(yǔ)言康復(fù)雜志，2004,(2).

[11] 黃昭鳴，杜曉新，孫喜斌.“多重障礙.多重干預(yù)”綜合康復(fù)體系的構(gòu)建[J].中國(guó)特殊教育, 2007,(10).

[12] 陸莎.醫(yī)教結(jié)合：歷史的進(jìn)步還是退步？[J].中國(guó)特殊教育，2013,(3).

[13] 傅王倩，肖非.醫(yī)教結(jié)合：現(xiàn)階段我國(guó)特殊教育發(fā)展的必然選擇——對(duì)路莎一文的商榷[J].中國(guó)特殊教育，2013,(7).

[14] 傅王倩，肖非.試論醫(yī)教結(jié)合中需要澄清的幾個(gè)問(wèn)題——與沈曉明教授商榷[J].中國(guó)特殊教育，2014,(4).

[15] 杜志強(qiáng).對(duì)“試論醫(yī)教結(jié)合中需要澄清的幾個(gè)問(wèn)題”的思考——與傅王倩、肖非商榷[J].中國(guó)特殊教育，2014,(9).

[16] 張秀偉. 引導(dǎo)式教育在特教學(xué)校康復(fù)教學(xué)中的應(yīng)用與探討[J].現(xiàn)代特殊教育，2009,(1).

[17] 金星明. 注意缺陷多動(dòng)障礙的醫(yī)教結(jié)合干預(yù)——2014 年美國(guó)兒科年會(huì)醫(yī)教結(jié)合會(huì)場(chǎng)發(fā)言[J]. 教育生物學(xué)雜志，2015,(3).

[18] 鄧永興.試論孤獨(dú)癥兒童的“醫(yī)教結(jié)合”康復(fù)模式[J].現(xiàn)代特殊教育,2011,(1).

[19] 張慧.特殊教育教師對(duì)“醫(yī)教結(jié)合”的態(tài)度研究[D].沈陽(yáng)：遼寧師范大學(xué)，2014.

[20] 肖非，傅王倩.多學(xué)科合作是特殊教育發(fā)展的必由之路——兼論“醫(yī)教結(jié)合”的特殊教育發(fā)展政策[J].現(xiàn)代特殊教育(高教)，2015,(4).

[責(zé)任編輯：左福生]

A Study on the Practices, Disputes and Problems of Combining Medicine and Education

Gu Junpu,Shen Renhong

(College of Education Science, Chongqing Normal University, Chongqing 400047, China)

Abstract:At present, special education school students’ degree of disability is more serious in China. The type of students with disabilities and educational needs has become more diverse. The combining medicine and education is formed in the continuous exploration of Chinese special education circle according to its feature and has achieved some results in practice. But some disputes about combining medicine and education have pointed out by part of scholars in Chinese special education field, such as connotation and process of it. Some problems (such as applicable object, schools and teachers, theories, policies) need to solve with by all parties’ efforts to promote the development of combining medicine and education. Perfect the theory and policy of combining medicine and education to promote its development is the later research emphasis.

Keywords:special education; combining medicine and education; theory; practice

收稿日期：2015-10-18

作者簡(jiǎn)介：顧俊樸(1989—)，女，重慶師范大學(xué)教育科學(xué)學(xué)院碩士研究生。申仁洪(1970—)，男，重慶師范大學(xué)教育科學(xué)學(xué)院教授，博士。

基金項(xiàng)目：國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目“伙伴協(xié)作與特殊兒童家庭賦權(quán)增能研究”(15BRK031)；教育部發(fā)展報(bào)告項(xiàng)目“中國(guó)特殊教育發(fā)展報(bào)告”(13JBGP041)；重慶市社會(huì)科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目“西部農(nóng)村殘疾兒童生涯發(fā)展及其與生活質(zhì)量的關(guān)系研究”(2014YBJY072)；重慶市教委科技項(xiàng)目“聽(tīng)力殘疾兒童社會(huì)適應(yīng)的文化沖突與對(duì)策研究”(KJ130644)。

中圖分類(lèi)號(hào)：G76

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1673—0429(2016)02—0077—07