馮高起+朱中亮+周明娟+胡振席+錢慧紅+史惟

【摘要】 目的 探討學(xué)齡腦癱兒童醫(yī)教結(jié)合對其站立能力及走跑跳能力的影響。方法 48例腦癱患兒作為研究對象， 隨機分為對照組與醫(yī)教結(jié)合組， 每組24例。兩組患兒均在學(xué)校接受學(xué)校特教老師、學(xué)科教師依據(jù)教育評估量表評估情況制定教育計劃進行， 醫(yī)教結(jié)合組在采用特殊教育基礎(chǔ)上增加康復(fù)醫(yī)生醫(yī)學(xué)康復(fù)手段進行訓(xùn)練。其余時間由治療師指導(dǎo)家長進行家庭訓(xùn)練。兩組療程均為6個月。運用粗大運動功能量表（GMFM-88）評估， 以盲法測評兩組患兒治療前、后的粗大運動功能。結(jié)果 訓(xùn)練后醫(yī)教結(jié)合組GMFM-88中腦癱兒站立能力為（32.85±3.80）分， GMFM-88中腦癱兒走、跑、跳能力為（52.62±10.04）分， GMFM-88粗大運動能力總分為（85.47±11.49）分， 高于對照組的（29.52±6.83）、（41.88±15.1）、（71.40±16.91）分， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 學(xué)齡腦癱兒童醫(yī)教結(jié)合能有效地提高腦癱患兒的站立走跑跳能力和生活能力。因此， 在我國腦癱兒童康復(fù)未來的發(fā)展中， 推行綜合康復(fù)模式勢在必行。

【關(guān)鍵詞】 腦癱；醫(yī)教結(jié)合；粗大運動；站立能力；走跑跳能力

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.03.098

Influence of medicine combined with education on standing， walking， running and jumping ability of school age children with cerebral palsy FENG Gao-qi， ZHU Zhong-liang， ZHOU Ming-juan， et al. Shanghai City Qingfu District Zhujiajiao Peoples Hospital，

【Abstract】 Objective To explore the influence of medicine combined with education on standing， walking， running and jumping ability of school age children with cerebral palsy. Methods A total of 48 children with cerebral palsy as study subjects were randomly divided into control group and medicine combined with education group， with 24 cases in each group. Both two groups all received education plan made by school special-education teachers， subject teachers on the basis of education assessment scale， and the medicine combined with education group also received additional medical rehabilitation means by rehabilitation doctor for training. The therapist guided parents for family training in the rest of the time， and both groups had 6 months course of treatment. Gross motor function before and after treatment in two groups was assessed by gross motor function measure （GMFM-88） with blinded evaluation. Results After training， medicine combined with education group had standing ability by GMFM-88 as （32.85±3.80） points， walking， running and jumping ability by GMFM-88 as （52.62±10.04） points， and total GMFM-88 score as （85.47±11.49） points， which were all higher than （29.52±6.83）， （41.88±15.1） and （71.40±16.91） points. Their difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Medicine combined with education for school age children with cerebral palsy can effectively improve standing， walking， running and jumping ability and life ability in cerebral palsy patients. Therefore， implement of comprehensive rehabilitation pattern is essential in further development for cerebral palsy children recovery.

【Key words】 Cerebral palsy； Medicine combined with education； Gross motor； Standing ability； Walking， running and jumping ability

腦癱患兒由于腦組織的損傷， 導(dǎo)致患兒肌力、肌張力、運動姿勢的異常， 包括大運動發(fā)育的異常和精細動作的發(fā)育異常， 運動的異常直接影響患兒將來的活動。對這些正處在生長發(fā)育階段受到損傷的患兒來說， 康復(fù)進行得愈早， 康復(fù)效果愈好， 因此患兒早期發(fā)育的評估至關(guān)重要[1-3]。醫(yī)教結(jié)合旨在采用教育、醫(yī)學(xué)等多學(xué)科合作的方式， 根據(jù)殘疾學(xué)生身心發(fā)展規(guī)律和實際需求， 對殘疾學(xué)生實施有針對性的教育、康復(fù)， 開發(fā)其潛能， 使每一個殘疾學(xué)生的身心得到全面發(fā)展[4， 5]。本研究的目的是研究學(xué)齡腦癱兒童醫(yī)學(xué)康復(fù)和教育康復(fù)相結(jié)合的康復(fù)效果， 探討合適的醫(yī)教結(jié)合方法， 提出醫(yī)教結(jié)合的工作模式， 形成了醫(yī)教結(jié)合、按需施教、開發(fā)潛能、人人有所發(fā)展的新機制。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取從2013年2月～2015年12月在青浦區(qū)輔讀學(xué)校和朱家角小學(xué)就讀的診斷為腦癱兒童， 年齡6～15歲。

入組標準：選取診斷標準均符合2007年全國小兒腦性癱瘓專題研討會討論通過的小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型標準[6]。排除標準：①合并有嚴重智力障礙者；②合并有嚴重聽視覺障礙者；③合并有嚴重心臟等其他疾病；④其他影響運動功能的發(fā)育畸形或殘疾不宜進行醫(yī)教結(jié)合康復(fù)者。研究中共納入48例腦癱患兒作為研究對象， 隨機分為對照組與醫(yī)教結(jié)合組， 每組24例。醫(yī)教結(jié)合組中男15例（62.50%）， 女9例（37.50%）， 平均年齡（12.04±2.63）歲；對照組男14例（41.67%）， 女10例（58.33%）， 平均年齡（12.73±2.61）例。兩組患者年齡、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對入選的腦癱患兒由學(xué)校組織召開關(guān)于開展醫(yī)教結(jié)合工作座談會， 會上向患兒家長解釋醫(yī)教結(jié)合的方法、方式， 了解家長的訴求， 解答家長提出的問題， 幫助家長樹立信心， 爭取家長的配合， 在家長充分了解本方案的前提下簽訂腦癱兒童醫(yī)教結(jié)合知情同意書。以盲法評估48例患兒干預(yù)前后GMFM-88評分。

1. 2. 1 評估方法和標準 評估由復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院康復(fù)科康復(fù)醫(yī)生進行。評價環(huán)境為安靜、獨立、無干擾、采光較好的房間， 患兒穿衣1～2層， 在不違反評估要求的前提下盡量有父母或監(jiān)護人配合看護， 測試前進行交談， 情緒較好時進行， 鼓勵患兒發(fā)揮出最佳水平。GMFM-88量表共88項[7]，

分5個功能區(qū)， 每項4級評分， 評分結(jié)果計算方法為：總百分比=每個功能區(qū)的得分與各自總分相除后乘以100%之和再除以5。

1. 2. 2 干預(yù)方法 兩組患兒均在學(xué)校接受特教老師依據(jù)教育評估量表評估情況制定教育計劃進行， 醫(yī)教結(jié)合組在采用特殊教育基礎(chǔ)上增加醫(yī)學(xué)康復(fù)手段進行訓(xùn)練。根據(jù)每個腦癱患兒的運動發(fā)育初評情況針對性地制定個體訓(xùn)練計劃， 給予個體化的訓(xùn)練。以指導(dǎo)正確姿勢、抑制異常肌張力增高、抑制異常運動模式、誘導(dǎo)并建立正常運動模式、維持正常關(guān)節(jié)活動度、防止攣縮畸形、增強肌力和平衡能力等為原則。訓(xùn)練計劃內(nèi)容分為以下幾類， 低難度訓(xùn)練：包括頭控制、翻身、俯臥位支撐、俯爬、坐位保持及平衡、手膝位保持、爬行等重心較低的活動項目；中等難度訓(xùn)練包括膝立位保持， 單膝立位、跪行、站立、位置轉(zhuǎn)移等訓(xùn)練；高難度訓(xùn)練包括立位平衡、獨立或輔助下步行、實用性步行、上下樓梯等訓(xùn)練。訓(xùn)練5次/周， 40 min/次， 其余時間由治療師指導(dǎo)家長進行家庭訓(xùn)練， 設(shè)定6個月為1個療程。

1. 2. 3 家庭康復(fù)指導(dǎo) 指導(dǎo)家長家庭訓(xùn)練就患兒日常生活活動如穿衣、進食、入廁、入浴、等項目動作的訓(xùn)練及姿勢管理貫穿于患兒的日常生活當(dāng)中家庭訓(xùn)練。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患兒訓(xùn)練前后站立能力比較 訓(xùn)練前兩組GMFM-88中腦癱兒站立能力得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；訓(xùn)練后對照組GMFM-88中腦癱兒站立能力得分高于訓(xùn)練前， 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；訓(xùn)練后醫(yī)教結(jié)合組GMFM-88中腦癱兒站立能力得分高于訓(xùn)練前， 且高于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組訓(xùn)練前后走、跑、跳能力比較 訓(xùn)練前兩組GMFM-88中腦癱兒走、跑、跳能力得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；訓(xùn)練后對照組GMFM-88中腦癱兒走、跑、跳能力得分高于訓(xùn)練前， 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；訓(xùn)練后醫(yī)教結(jié)合組GMFM-88中腦癱兒走、跑、跳能力得分高于訓(xùn)練前， 且高于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組訓(xùn)練前后粗大運動能力比較 訓(xùn)練前兩組GMFM-88中腦癱兒粗大運動能力訓(xùn)練后得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；訓(xùn)練后對照組GMFM-88中腦癱兒粗大運動能力訓(xùn)練后得分高于訓(xùn)練前， 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；訓(xùn)練后醫(yī)教結(jié)合組GMFM-88中腦癱兒粗大運動能力訓(xùn)練后得分高于訓(xùn)練前， 且高于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

腦性癱瘓康復(fù)治療的目的是減輕致殘因素造成的后果， 提高腦癱患兒的運動、認知、言語和生活自理能力， 使患兒能夠在所處的環(huán)境中如何解決自己的問題， 積極的參與自己的生活， 最大限度的提高生活質(zhì)量， 爭取達到生活自理， 最終回歸社會， 因此腦癱患兒的康復(fù)是一個長期而又復(fù)雜的過程， 僅靠單一的康復(fù)模式顯然不能解決患兒今后的問題， 所以現(xiàn)代腦癱的康復(fù)已演變?yōu)檐|體、心里、社會三位一體的系統(tǒng)康復(fù)工程[8-10]。國內(nèi)外調(diào)查研究結(jié)果顯示， 腦癱患兒生活質(zhì)量和參與社會活動的水平主要受主體運動能力、智力、腦癱類型、疼痛、疲乏、心理等的影響[11， 12]?？祻?fù)模式是在康復(fù)環(huán)境基礎(chǔ)上， 對康復(fù)方法的選擇、康復(fù)過程的實施以及護理和照料的人員等所構(gòu)成的康復(fù)類型及其運行機制的理論概括[13]， 是康復(fù)手段與康復(fù)環(huán)境的有機結(jié)合。

“醫(yī)教結(jié)合”旨在采用教育、醫(yī)學(xué)等多學(xué)科合作的方式， 根據(jù)殘疾學(xué)生身心發(fā)展規(guī)律和實際需求， 對殘疾學(xué)生實施有針對性的教育、康復(fù)， 開發(fā)其潛能， 使每一個殘疾學(xué)生的身心得到全面發(fā)展[14]。越來越多的學(xué)者認為在腦癱兒童的全面康復(fù)中， 醫(yī)學(xué)康復(fù)是主導(dǎo)， 教育康復(fù)是基礎(chǔ)[15]。

GMFM-88是國內(nèi)外公認的最常用的評價腦癱運動功能康復(fù)療效評估表， 在國外已被廣泛使用， 國內(nèi)外均有很多學(xué)者對該評估表進行研究， 具有良好的信度和效度[16-18]， GMFM-88的結(jié)構(gòu)效度是建立在對腦癱患兒GMFM隨時間而改變的反應(yīng)度基礎(chǔ)上， 劉鵬等[16]通過對31例腦癱和17例正常兒童進行GMFM-88的結(jié)構(gòu)效度驗證， 認為GMFM-88具有良好的效度， 能客觀、定量的反應(yīng)腦癱兒童粗大運動功能的變化情況。

本研究中也采用了GMFM-88的功能進行評價， 結(jié)果顯示對照組腦癱兒站立、走跑跳能力訓(xùn)練后得分高于訓(xùn)練前， 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。醫(yī)教結(jié)合組腦癱兒站立能力、走跑跳能力訓(xùn)練后得分高于訓(xùn)練前及對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；對照組腦癱兒粗大運動能力訓(xùn)練后得分高于訓(xùn)練前， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 醫(yī)教結(jié)合組腦癱兒粗大運動能力訓(xùn)練后得分高于訓(xùn)練前及對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究表明[19]， 醫(yī)教結(jié)合有助于腦癱兒提高站立、走跑跳能力， 改善粗大運動功能， 易調(diào)動患兒家屬的積極性， 提高患兒的主動參與性， 有助于增加長期康復(fù)治療的依從性， 具有一定的應(yīng)用前景。

通過醫(yī)教結(jié)合綜合的康復(fù)模式， 使醫(yī)療、教育、家庭始終貫穿于康復(fù)過程， 保證了腦癱患兒在運動功能、心理、教育、社會適應(yīng)性等方面得到同步提高。因此， 在我國腦癱兒童康復(fù)未來的發(fā)展中， 推行綜合康復(fù)模式勢在必行。

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[收稿日期：2016-12-28]