董章慶 胡志華 彭天忠

不同入路手術(shù)方式雙鋼板固定治療肱骨髁間骨折的臨床療效分析

董章慶 胡志華 彭天忠

目的 探討三種不同入路手術(shù)方式雙鋼板固定治療肱骨髁間骨折的臨床效果。方法 選取肱骨髁間骨折患者141例，并按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組和C組，各47例。A組行尺骨鷹嘴截骨入路，B組行肱三頭肌舌形瓣入路，C組行肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路。對(duì)比3組不同手術(shù)入路的臨床效果。結(jié)果 A組、B組和C組的術(shù)中出血量分別為（226.4±58.5）mL、（165.2±30.7）mL、（162.9±31.6）mL，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)分別為（94.8±9.2）min、（76.5±8.0）min、（73.1±8.3）min，B組和C組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)顯著低于A組(P＜0.05)；B組和C組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組、B組和C組的住院時(shí)長(zhǎng)分別為（10.3±1.4）d、（10.8±1.6）d、（10.5±1.2）d，愈合時(shí)長(zhǎng)分別為（12.2±2.1）w、（12.5±1.9）w、（12.3±2.3）w，3組住院時(shí)長(zhǎng)、愈合時(shí)長(zhǎng)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組、B組和C組的肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率和并發(fā)癥分別為83.0%和6.38%、85.1%和4.25%、83.0%和

2.13 %，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3組術(shù)后并發(fā)癥相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 在肱骨髁間骨折治療中，三種不同手術(shù)入路方式的治療效果大致相似，臨床上應(yīng)根據(jù)醫(yī)院和患者的實(shí)際情況合理選擇。

肱骨髁間骨折；手術(shù)入路；肘關(guān)節(jié)功能

肱骨髁間骨折是肘關(guān)節(jié)復(fù)雜性骨折的常見類型，是發(fā)生于肱骨內(nèi)外髁間以及周圍部位的骨折，多是因?yàn)殚g接或者直接暴力所造成，好發(fā)于青少年群體中，其主要臨床表現(xiàn)是肘部畸形、疼痛和腫脹，前臂旋前，肘關(guān)節(jié)呈現(xiàn)半屈曲位，肘部三角關(guān)系發(fā)生變化[1-2]。肱骨髁間骨折多屬于粉碎性骨折，容易出現(xiàn)移位，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，治療難度高。目前切開復(fù)位的入路有很多種，顯露肘關(guān)節(jié)后方較好的方法是肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路，常見的有尺骨鷹嘴截骨入路，肱三頭肌舌形瓣入路和肱三頭肌兩側(cè)入路。本文將探討上述三種手術(shù)入路雙鋼板固定方法治療肱骨髁間骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2015年1月南昌市洪都中醫(yī)院收取的肱骨髁間骨折患者141例，并按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組和C組，每組47例。A組中，男26例，女21例，年齡22～70歲，平均年齡(39.2±5.1)歲；致傷原因：跌傷20例，高處墜落傷8例，車禍傷19例；按照AO/ASIF分型，C1型19例，C2型15例，C3型13例。B組中，男28例，女19例，年齡23～67歲，平均年齡(38.8±4.7)歲；致傷原因：跌傷18例，高處墜落傷9例，車禍傷20例；按照AO/ASIF分型，C1型18例，C2型16例，C3型13例。C組中，男30例，女17例，年齡20～71歲，平均年齡(39.3±4.3)歲；致傷原因：跌傷19例，高處墜落傷9例，車禍傷19例；按照AO/ASIF分型，C1型18例，C2型17例，C3型12例。對(duì)比3組的一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均給予全麻、區(qū)域阻滯復(fù)合麻醉，取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪單，將止血帶放置在肱骨近端處，均采取肘后正中縱行切口，小心而充分游離并采用膠條保護(hù)尺神經(jīng)。A組行尺骨鷹嘴截骨入路，分別在患者兩側(cè)剝離暴露尺骨鷹嘴以及肱三頭肌，克氏針(2枚)從鷹嘴穿入至尺骨遠(yuǎn)端再到尺骨鷹嘴V形截骨，將鷹嘴翻向近端位，充分地顯露肱骨髁間骨折端。B組行肱三頭肌舌形瓣入路，于肱三頭肌腱膜位作一條舌性狀切開，并小心地將其向下翻轉(zhuǎn)和牽拉，充分地顯露髁間骨折位。C組行肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路，內(nèi)側(cè)入路自肱二頭肌、肱三頭肌之間的間隙進(jìn)入，外側(cè)入路自肱三頭肌、肱橈肌間進(jìn)入，牽拉肱三頭肌以充分地顯露肱骨髁之間骨折位置。在肱骨滑車復(fù)位成功后，1～3枚克氏針固定，直視情況下見骨折接近解剖復(fù)位，鋼板塑性貼附在肱骨內(nèi)外側(cè)固定，外側(cè)遠(yuǎn)端達(dá)到肱骨小頭水平，注意確保內(nèi)外側(cè)鋼板之間的角度，提高穩(wěn)定性。通過(guò)透視檢查，確保合適長(zhǎng)度的鋼板螺釘，固定牢固后，再尋找合適的游離骨片，并將其復(fù)位在骨缺損位置或者植骨。透視結(jié)果顯示位置良好，A組采取克氏針或者螺釘加上張力帶，小心地固定尺骨鷹嘴的截骨部位，B組則縫合肌肉或者肌腱。細(xì)致地觀察肘關(guān)節(jié)屈伸是否存在障礙，是否存在尺神經(jīng)損傷，是否存在活動(dòng)性出血，常規(guī)前置尺神經(jīng)以避免損傷尺神經(jīng)。確保器械紗布無(wú)誤后，將關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)并重建肌肉，小心地逐層縫合其切口，采取無(wú)菌敷料包扎，完成手術(shù)。手術(shù)后，常規(guī)預(yù)防感染1～3d，術(shù)后2周拆線，逐步給予患者肘關(guān)節(jié)屈伸主動(dòng)活動(dòng)，注意定期復(fù)診肘關(guān)節(jié)，依據(jù)愈合情況確定鍛煉強(qiáng)度以及負(fù)重量。手術(shù)結(jié)束后1年左右，依據(jù)骨折愈合情況拆除內(nèi)固定。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo)：出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)、愈合時(shí)長(zhǎng)。(2)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[3]：采用Cassebaum系統(tǒng)評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)范圍，其中優(yōu)即可伸肘達(dá)15°，屈肘達(dá)130°，其肘關(guān)節(jié)不存在癥狀；良即可伸肘達(dá)30°，屈肘達(dá)

120°，其肘關(guān)節(jié)不存在或者存在癥狀；可即可伸肘達(dá)40°，屈肘達(dá)90°～120°，其肘關(guān)節(jié)存在癥狀；差即可伸肘達(dá)40°，屈肘＜90°，肘關(guān)節(jié)存在癥狀。(3)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件分析本文數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同手術(shù)入路手術(shù)指標(biāo)的對(duì)比 B組和C組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)顯著低于A組(P＜0.05)；B組和C組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組住院時(shí)長(zhǎng)、愈合時(shí)長(zhǎng)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 不同手術(shù)入路手術(shù)指標(biāo)的對(duì)比（x±s）

2.2 不同手術(shù)入路肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的對(duì)比 3組肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 不同手術(shù)入路肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的對(duì)比（n）

2.3 不同手術(shù)入路術(shù)后并發(fā)癥情況的對(duì)比 A組術(shù)后出現(xiàn)3例（6.38%）并發(fā)癥，其中延長(zhǎng)愈合2例，小指環(huán)指麻木1例；B組術(shù)后出現(xiàn)2例（4.25%）并發(fā)癥，包括傷口感染1例，小指環(huán)指麻木1例；C組出現(xiàn)傷口感染1例（2.13%）。3組術(shù)后并發(fā)癥相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.044，P=0.593＞0.05)。

3 討論

肱骨髁間骨折在青壯年期高發(fā)，由于涉及骨關(guān)節(jié)面，采用手法復(fù)位治療難以使骨折端達(dá)到解剖復(fù)位，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差，不能滿足人們對(duì)肘關(guān)節(jié)功能的需要，通常需要選擇手術(shù)治療。手術(shù)治療肱骨髁間骨折的目的在于以下幾方面：（1）恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整；（2）保持肱骨髁原有的寬度；（3）維持肱骨髁足夠的活動(dòng)度和穩(wěn)定性，以保證肘關(guān)節(jié)早期的功能鍛煉來(lái)獲取良好功能。目前常采用的手術(shù)治療方式包括：尺骨鷹嘴截骨入路、肱三頭肌舌形瓣入路和肱三頭肌兩側(cè)入路，但各種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)。

經(jīng)尺骨鷹嘴截骨手術(shù)入路優(yōu)點(diǎn)是不存在尺骨鷹嘴的遮擋，更加充分地顯露髁間，提高髁間骨折解剖復(fù)位的成功概率，可實(shí)施早期肘關(guān)節(jié)功能鍛煉[4-5]，但該法缺點(diǎn)是容易人為地造成“恐怖三聯(lián)征”、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于截骨不愈合或者延遲愈合、內(nèi)固定出現(xiàn)松動(dòng)等原因而容易出現(xiàn)醫(yī)療紛爭(zhēng)。經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路屬于傳統(tǒng)手術(shù)入路術(shù)式，該法優(yōu)點(diǎn)是通過(guò)切開患者軟組織以充分顯露，有效地保留關(guān)節(jié)完整性，而完整的鷹嘴關(guān)節(jié)則為骨折復(fù)位、術(shù)后關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)創(chuàng)造良好基礎(chǔ)，有助于提高術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能[6-7]，但是該法缺點(diǎn)是容易損傷肌肉肌腱，容易造成血供障礙，手術(shù)結(jié)束后可能出現(xiàn)大面積肌肉斷面腫脹、滲出，肘關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬，對(duì)于早期功能鍛煉造成不利。內(nèi)外聯(lián)合手術(shù)入路的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)于患者各方面損傷均較小，且局部血運(yùn)有助于骨折愈合、早期功能鍛煉[8]，但該法的缺點(diǎn)是無(wú)法充分顯露肱骨髁間骨折。

本文結(jié)果顯示只有B組和C組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)顯著低于A組(P＜0.05)，而B組和C組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，以及3組住院時(shí)長(zhǎng)、愈合時(shí)長(zhǎng)相比，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組、B組、C組肱肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率分別為83.0%、85.1%、83.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組、B組、C組術(shù)后并發(fā)癥相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；這表明三種不同手術(shù)入路術(shù)式的治療效果相似。

綜上所述，在肱骨髁間骨折治療中，三種不同手術(shù)入路方式的治療效果大致相似，臨床上應(yīng)根據(jù)醫(yī)院和患者的實(shí)際情況合理選擇。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.23.015

江西 330008 江西省南昌市洪都中醫(yī)院骨傷一科 （董章慶） 江西省南昌市洪都中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 （胡志華） 江西省南昌市洪都中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 （彭天忠）