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        低鈣透析液聯合組合型人工腎對難治性高血壓的影響

        2016-06-13 03:41:45呂睿婷
        當代醫(yī)學 2016年12期
        關鍵詞:組合型透析液灌流

        馬 聰 呂睿婷

        低鈣透析液聯合組合型人工腎對難治性高血壓的影響

        馬 聰 呂睿婷

        目的 探討降低透析液鈣濃度并聯合組合型人工腎(血液透析聯合血液灌流)對血液透析相關性難治性高血壓患者的影響。方法 選取維持性血液透析合并難治性高血壓患者50例,將患者均分為A組和B組,各25例。觀察前2組患者均一直應用鈣濃度1.5mmol/l(DCa2+1.5)的透析液,進入觀察后A組仍用1.5mmol/L(DCa2+1.5)的透析液,B組改用1.25mmol/L(DCa2+1.25)的透析液,連續(xù)進行25次聯合組合型人工腎治療,觀察每次透析前靜息15min后及透析開始后1、2、3h及透析結束時測量平臥位血壓。結果 與A組相比,B組患者血壓下降更明顯;B組透析液聯合組合型人工腎比A組透析液聯合組合型人工腎血壓更易達到140/90mmHg,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 降低透析液鈣濃度并聯合組合型人工腎(血液透析聯合血液灌流)進行透析,相對減少了機體的鈣負荷,全面清除尿毒癥患者體內的代謝產物、尿毒癥毒素、致病因子,以及調節(jié)水、電解質平衡,從而改善尿毒癥患者頭暈,頭痛,惡心,嘔吐,肌肉痙攣,心慌,胸悶,心前區(qū)痛,心律失常的發(fā)生次數,可以明顯降低血壓,減少高血壓的發(fā)生率,減少透析患者心腦血管事件的發(fā)生。

        血液透析;難治性高血壓;低鈣透析液;組合型人工腎;聯合

        維持性血液透析(MHD)是治療終末期腎臟病應用最廣泛的腎臟替代方式。高血壓是MHD患者最常見的并發(fā)癥,其發(fā)生率高達60%~80%。血液透析患者多數無尿,利尿劑無效,盡管經過控制水鹽攝入,并充分血液透析和超濾脫水,患者達到干體質量后,仍有20%~30%的患者在聯合三聯及三聯以上降壓藥,血壓控制仍達不到140/90mmHg及以下,且持續(xù)時間大于3個月,這部分患者稱為“難治性高血壓[1]”。既往研究多為1.5%的含鈣透析液或1.75%的含鈣透析液[2]。本研究對50例MHD合并難治性高血壓患者采用鈣離子1.5%的含鈣透析液和1.25%的含鈣透析液并聯合應用組合型人工腎,以觀察其對血壓(SBP、DBP)的變化。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選擇2012年1月~2014年12月鞍山市雙山醫(yī)院血液透析室治療的維持性血液透析患者,年齡>18歲,病情穩(wěn)定,規(guī)律血液透析6個月以上,透析前血清總鈣和白蛋白均在正常范圍,無明顯酸堿平衡紊亂,無甲狀腺及腎上腺手術史,無骨髓瘤及其它惡性腫瘤,且聯合應用3種及以上降壓藥3個月以上、血壓仍>140/90mmHg的患者。符合條件的患者共50例,其中男30例,女20例,年齡24~75歲,平均(40.5±5.1)歲。導致終末期腎衰竭的原發(fā)疾病中,慢性腎小球腎炎13例,糖尿病腎臟疾病22例,高血壓腎小動脈硬化15例。透析時間10~120個月,50例均每周透析3次,每次透析4h。將50例患者按鈣濃度透析液的不同均分為A組和B組,各25例,2組的性別、年齡、MHD時間和原發(fā)病比較差異均無統(tǒng)計學意義,具有可比性。

        1.2 治療方法 (1)2組均常規(guī)口服3種或以上的降降壓藥。(2)血液透析基礎上聯合血液灌流治療,0.9%氯化鈉溶液500mL,0.9%肝素鹽水2000mL(每500mL含有肝素20mg)預沖管路和透析器灌流器,使管路內充分肝素化,避免凝血與過敏,建立血管通路,避免凝血與過敏,將一次性血液灌流器HA130串聯于透析器前,上機流速50~100mL/min,血流速度加至180~200mL/min.灌流時間2h后繼續(xù)血液透析治療。(3)A組用鈣濃度1.5mmol/L(DCa2+1.5)的透析液透析,B組改為1.25mmol/L(DCa2+1.25)的透析液連續(xù)進行25次透析;然后A、B組均給予每周1次的聯合組合型人工腎(血液灌流聯合血液透析)治療25次。(4)在整個觀察過程中,每例的飲食(含鈣,磷)保持穩(wěn)定,除改變透析液濃度外,其它如透析機、透析器、透析用水、透析液溫度、鈉濃度、血流量、透析液流量等基本條件不變[3]。

        1.3 觀察指標

        1.3.1 觀察每次血液透析前及透析開始后1、2、3h及透析結束時的收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP),并記錄每次透析的超濾量。

        1.3.2 分別于2種鈣濃度透析液進行第25次時測量收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)。

        1.3.3 記錄2種鈣濃度聯合組合型人工腎后第25次時患者收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)的變化。

        1.3.4 觀察患者透析期間的主要癥狀,如頭痛、惡心、嘔吐、心前區(qū)不適等癥狀的改善情況。

        1.4 統(tǒng)計學方法 對本組研究的數據采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行分析,計量資料以“x±s”表示,采用t檢驗,計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結果

        B組的透析液較A組透析液收縮壓、舒張壓均下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。B組的透析液聯合組合型人工腎透析較A組的透析液聯合組合型人工腎透析收縮壓、舒張壓均下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。B組透析液聯合組合型人工腎患者的血壓比單純B組透析液的患者血壓平均下降10mmHg(P<0.05)。見表3。B組透析液聯合組合型人工腎患者的血壓比單純B組透析液患者血壓更易達標(P<0.05);B組的透析液聯合組合型人工腎比采用A組的透析液聯合組合型人工腎,單純B組,單純A組的患者相比,血壓更易達到140/90mmHg,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

        3 討論

        高血壓是血液透析患者常見并發(fā)癥之一,發(fā)生率達60%~80%,高血壓對神經系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的影響直接關系到患者的預后,心血管事件是透析患者最主要的死亡原因[4-5]。血透充分、血容量控制良好后,難治性高血壓發(fā)生的可能機制如下[6]。

        3.1 交感神經系統(tǒng)活性亢進在終末期腎臟疾病患者中,普遍存在交感神經系統(tǒng)活性亢進。有研究[6]發(fā)現未經腎切除的血透患者交感神經的活性比正常受試者明顯升高,并與高血壓發(fā)生有關。

        3.2 水鈉平衡與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)細胞外液容量擴增是血液透析患者高血壓發(fā)展的主要病理生理機制,容量負荷可通過Na-K-ATP酶抑制劑釋放使細胞內鈉和鈣離子水平增高,血壓對內源性升壓物質敏感性增強及自我調節(jié)作用、貧血和動靜脈內瘺的影響、原有高血壓對容量負荷的高敏感性等途徑使血管阻力增加,血壓升高。

        表1 2種透析液透析期間血壓變化比較(x±s)

        表2 A組與A組+組合型人工腎透析期間血壓的變化(x±s)

        表3 B組與B組+組合型人工腎透析期間血壓的變化(x±s)

        表4 A組、B組及分別聯合組合型人工腎透析期間血壓變化比較(x±s)

        3.3 透析液成分的影響研究表明,鈣離子在血壓的調節(jié)中發(fā)揮一定的作用,人體內血清鈣離子能夠改變血管張力和調節(jié)心臟收縮而影響血壓,低鈣透析后患者收縮壓,舒張壓均有所下降,考慮與以下機制有關[7]:(1)使用高鈣透析液使細胞外液鈣離子濃度升高,鈣離子進入細胞內,繼而細胞內鈣離子濃度升高,使血管平滑肌收縮,周圍阻力增加,使心臟收縮力提高,增加每搏射血量,兩者均可導致血壓升高。降低透析液鈣濃度使血管平滑肌和心肌收縮趨于正常,從而血壓趨于正常;(2)甲狀旁腺激素有很強的血管擴張作用,它能夠拮抗去甲腎上腺素、腎上腺素及血管緊張素Ⅱ,從而抑制血管平滑肌的收縮。甲狀旁腺激素對血清鈣濃度的微小變化非常敏感,其分泌與細胞外液鈣濃度呈反比,高鈣血癥抑制甲狀旁腺激素分泌,而降低透析液鈣濃度則降低了機體鈣負荷,減輕了對甲狀旁腺的抑制,使其分泌甲狀旁腺激素,發(fā)揮其血管擴張作用。

        3.4 常規(guī)的血液透析通過彌散清除小分子水溶性為主的毒素,而中大分子、與蛋白結合以及脂溶性毒素難以清除。血液灌流通過吸附原理清除血液透析不能或極少被清除的物質,如中大分子物質、脂溶性物質以及與蛋白質相結合的物質,但對水溶性物質的清除效果較差,也不能糾正水、電解質酸堿紊亂,血液透析與血液灌流串聯的組合型人工腎治療方式,進行了優(yōu)勢互補,全面清除不同分子量的毒性物質,以及水溶性、脂溶性物質,維持水電解質酸堿平衡,尤其能清除iPTH、P,降低血壓,達到內環(huán)境的穩(wěn)定。中長期、一定頻率的血液透析聯合血液灌流治療,為合并難治性高血壓的MHD患者,提高了安全、簡便、有效、平穩(wěn)的治療途徑,減少CVD發(fā)生率,降低死亡率,提高生活質量[8]。

        綜上所述,在充分血液透析、合理聯合使用降壓藥等措施的基礎上,使用低鈣透析液DCa2+1.25的透析液聯合組合型人工腎治療MHD合并難治性高血壓效果顯著。

        [1] 劉伏友.血透充分后難以控制的高血壓[A]//2011年中華醫(yī)學會腎臟病學分會血液凈化論壇[C].2011:24-26.

        [2] 于改革.透析液鈣離子濃度對血液透析高血壓的影響觀察[J].中華實用診斷與治療雜志,2012(9):45-48.

        [3] 王磊,王梅.維持性血液透析患者高血壓的控制及其相關因素分析[J].中國血液凈化,2009,8(2):84-87.

        [4] 陸文進,張凌.低鈣透析液用于血液透析的臨床觀察[J].中國血液凈化,2004,3(8):33-34.

        [5] 王志剛.血液凈化學[M].3版.北京:科學技術出版社,2010:789-800.

        [6] 孫雪峰.終末期腎臟病患者高血壓的危險因素[J].中國血液凈化,2010,9(2):63-65.

        [7] 潘陽彬,萬建新,崔炯,等.血液灌流對維持性血液透析患者難治性高血壓短期治療的觀察[J].中華高血壓雜志,2008,16(3):269-270.

        [8] 趙冰峰.血液灌流聯合血液透析治療尿毒癥難治性高血壓的臨床研究[J].中國血液凈化,2008,7(9):516-517.

        10.3969/j.issn.1009-4393.2016.12.046

        遼寧 114000 遼寧省鞍山市雙山醫(yī)院腎臟內科 (馬聰 呂睿婷)

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