王鐵生 鄧四海 黃仁財(cái)

耳前長(zhǎng)角形切口用于復(fù)雜顴骨復(fù)合體骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的效果觀(guān)察

王鐵生 鄧四海 黃仁財(cái)

目的 探討復(fù)雜顴骨復(fù)合體骨折患者選擇耳前長(zhǎng)角形切口進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的效果進(jìn)行分析。方法 選取顴骨骨折患者共20例，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各10例。對(duì)照組采用頭皮冠狀切口，實(shí)驗(yàn)組則選擇耳前長(zhǎng)角形切口，對(duì)比2組治療效果。結(jié)果 2組患者骨折均完全愈合，其中實(shí)驗(yàn)組僅出現(xiàn)術(shù)后額紋，在1個(gè)月內(nèi)消失，對(duì)照組出現(xiàn)感染1例，額紋1例。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，優(yōu)于對(duì)照組的60.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 在復(fù)雜顴骨復(fù)合體骨折的治療中，采用耳前長(zhǎng)角形切口，能夠擴(kuò)大手術(shù)視野，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，應(yīng)推廣使用。

耳前長(zhǎng)角形切口；復(fù)位內(nèi)固定；復(fù)雜顴骨復(fù)合體骨折

顴骨位置突出，在受力作用下，易于發(fā)生骨折。同時(shí)，顴骨與周?chē)娘D骨、蝶骨以及上頷骨和額骨之間，具有緊密的結(jié)構(gòu)聯(lián)系，使骨折作用力向周?chē)皵U(kuò)散，對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)造成破壞。冠狀切口的復(fù)位固定，是當(dāng)前主要的治療方法。然而這種切口術(shù)后并發(fā)癥較多。本次實(shí)驗(yàn)，對(duì)耳前長(zhǎng)角形切口的手術(shù)效果展開(kāi)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院在2012年2月～2015年1月收治的顴骨骨折患者，共20例。隨機(jī)分為對(duì)照組10例，實(shí)驗(yàn)組10例。對(duì)照組男6例，女4例;年齡15～60歲，平均（32.4±2.6）歲;其中上頷骨骨折2例，下頷骨3例，其他復(fù)合性骨折5例。實(shí)驗(yàn)組男5例，女5例;年齡16～60歲，平均（31.2±2.4）歲;其中上頷骨骨折3例，下頷骨3例，其他復(fù)合性骨折4例。實(shí)驗(yàn)符合倫理委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。實(shí)驗(yàn)前，由患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：觸診時(shí)，出現(xiàn)局部壓痛；上頷骨與顴骨間間隙減小，喙突與顴骨間距減??；顴骨和上頷骨連接位置，呈現(xiàn)臺(tái)階狀；X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)眶下孔和上頷竇出現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Zingg分類(lèi)法[1]，排除其中A類(lèi)患者。

1.3 方法 對(duì)照組取平臥位，用氣管插管方式，進(jìn)行全身麻醉，在頭頂?shù)桨l(fā)際線(xiàn)內(nèi)選擇切口，切口長(zhǎng)度到耳屏上為止，與患者頭發(fā)生長(zhǎng)方向，保持一致。將帽狀腱膜切開(kāi)后，使用頭皮夾，對(duì)切口止血。分離皮瓣，直到發(fā)際線(xiàn)。切開(kāi)額部的骨膜，將皮瓣分離至眶緣。將顴骨充分暴露后，切開(kāi)顴弓上方的骨膜。使骨折處復(fù)位，用微型鈦板將顴弓固定，同時(shí)固定顴額縫。清洗頭皮瓣后加壓包扎。

實(shí)驗(yàn)組體位及麻醉方法與對(duì)照組相同。切口選擇發(fā)際線(xiàn)內(nèi)到耳前皺褶位置，以長(zhǎng)角形切120°。以生理鹽水，選擇眼眶外位置進(jìn)行注射。切開(kāi)切口后，采用銳性分離的方式進(jìn)行皮下分離，直到外眥外側(cè)為止。而后采用頓性方式，沿眼輪匝肌進(jìn)行分離。分離方向以肌纖維方向?yàn)闇?zhǔn)，使顴額縫充分顯露。在顴弓上方2cm處，做出切口，到顳深筋膜處。繼續(xù)分離到顴弓上緣為止。切開(kāi)附著在顴弓外的，淺層的顳深筋膜。暴露顴骨體與顴弓。從而進(jìn)行復(fù)位和固定。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 隨訪(fǎng)期為6個(gè)月，記錄并對(duì)比2組術(shù)后并發(fā)癥情況[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者經(jīng)不同的切口進(jìn)行復(fù)位固定手術(shù)，術(shù)后骨折均愈合。術(shù)后6個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組患者均無(wú)血腫、感染情況，以及張口困難等情況，其中出現(xiàn)額紋1例，術(shù)后1月消失?；颊呔捉琅c言語(yǔ)功能均恢復(fù)，術(shù)后瘢痕較輕。相比對(duì)照組，療效較好。并發(fā)癥發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組并發(fā)癥情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

顴骨在人體面部，處于突出位置，遭遇外力時(shí)，出現(xiàn)骨折的可能性較高。同時(shí)，顴骨在上頷骨與顱骨之間，起到支撐連接的作用，故而一旦顴骨發(fā)生骨折，則容易導(dǎo)致面部多處結(jié)構(gòu)損傷，甚至出現(xiàn)腦外傷情況[3]。

顴骨骨折后，發(fā)生的移位，與受力大小和受力方向有關(guān)。若顴弓出現(xiàn)“M”形狀的塌陷，則說(shuō)明受力方向?yàn)閭?cè)方垂直作用力[4]。若顴骨體向內(nèi)位移，或者向下方以及后方位移，則說(shuō)明作用力是由前方垂直作用。這種情況下，容易造成顴骨體撞進(jìn)上頷竇[5]。若顴骨向下方位移，則外眥韌帶，會(huì)隨顴骨同時(shí)出現(xiàn)位移狀況，從而改變患者瞳孔的水平面[6]。若骨折從顴骨波及到眶骨處時(shí)，會(huì)使骨折的裂縫中，被眶內(nèi)容物所嵌入，從而破壞了眼外肌的平衡，最終形成復(fù)視[2]。

為了防止手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)去對(duì)顴骨復(fù)合體骨折通常采用保守治療方法。而隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，以及人們對(duì)外形恢復(fù)的需求，近些年來(lái)，采用開(kāi)放式骨折復(fù)位治療的患者，逐漸增加。而由于顴骨位置的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，故而手術(shù)切口的選擇較為重要。傳統(tǒng)的切口大多選用頭皮冠狀切口。這種切口的瘢痕位置被頭發(fā)所掩蓋，對(duì)人的外觀(guān)外貌，不會(huì)造成過(guò)大影響[7]。同時(shí)，其術(shù)野能夠滿(mǎn)足手術(shù)需要。因此，在顴骨骨折的復(fù)位固定手術(shù)中，應(yīng)用的較為廣泛。然而，冠狀切口，所涉及的頭面組織較多，其切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥的發(fā)生率較高[8]。另外，因?yàn)槭中g(shù)位置在人體的頭面部，所以難免會(huì)造成術(shù)中的大量出血，從而提升患者感染風(fēng)險(xiǎn)，并增加出現(xiàn)血腫的可能性[3]。

耳前長(zhǎng)角形切口，是一種在頭皮冠狀切口的基礎(chǔ)上，結(jié)合面部除皺技術(shù)，進(jìn)行改良所得到的一種手術(shù)切口方法[4]。通過(guò)采用游離面部皮膚后鈍性分離的方式，防止面部神經(jīng)遭受損傷。該切口方法，能夠擴(kuò)大術(shù)野，使眶外側(cè)緣到下頷之間的位置，都能充分暴露。處理骨折情況較為復(fù)雜的癥狀問(wèn)題時(shí)，能夠在直視下，進(jìn)行復(fù)位固定，從而提升手術(shù)效果。

本次實(shí)驗(yàn)中，2組患者骨折位置均康復(fù)，其中實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為60.0%。表明相對(duì)于頭皮冠狀切口來(lái)說(shuō)，耳前長(zhǎng)角形切口，能夠使并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。同時(shí)，耳前長(zhǎng)角形切口，還能提供良好的術(shù)野。

綜上所述，在復(fù)雜顴骨復(fù)合體骨折的治療中，采用耳前長(zhǎng)角形切口，能夠擴(kuò)大手術(shù)視野，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，應(yīng)推廣使用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.12.020

江西 337055 萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院口腔頜面外科 （王鐵生 鄧四海黃仁財(cái)）