蔣玉

剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難的原因與處理方法

蔣玉

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難的原因及處理對策。方法 回顧分析行剖宮產(chǎn)術(shù)出現(xiàn)娩頭困難的126例患者的臨床資料，分析出現(xiàn)娩頭困難的原因。結(jié)果 娩頭困難主要與胎頭高浮、胎頭過低、麻醉效果不佳等因素有密切關(guān)系，其中胎頭高浮占53.97%，是最主要的影響因素，胎頭過低（16.67%）、麻醉不佳（15.87%）等因素也有重要影響。結(jié)論 剖宮產(chǎn)前認(rèn)真評估母嬰情況，準(zhǔn)確把握剖宮產(chǎn)的時(shí)間并選定最佳的切口，掌握嫻熟的實(shí)踐技巧，且配合滿意的麻醉方式能有效防止娩頭困難的發(fā)生。

剖宮產(chǎn)術(shù)；娩頭困難；處理方法

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科領(lǐng)域比較常見的手術(shù)，這種手術(shù)方式可以在一定程度上避免自然分娩帶來的痛苦。隨著剖宮產(chǎn)率的升高，術(shù)中娩頭困難發(fā)生率也呈現(xiàn)上升趨勢，若不給予及時(shí)合理的治療，會嚴(yán)重威脅母嬰的生命安全[1]。若娩頭時(shí)間大于150s，胎兒誤吸羊水和窒息的發(fā)生率會有所增加，同時(shí)，娩頭困難也會引發(fā)子宮切口撕裂、產(chǎn)后出血、子宮切口難以愈合等一系列并發(fā)癥[2]。本研究對剖宮產(chǎn)中出現(xiàn)娩頭困難的126例患者臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽選2012年6月～2014年6月貴州省湄潭縣人民醫(yī)院收治的行剖宮產(chǎn)術(shù)出現(xiàn)娩頭困難的126例患者為研究對象，包括84例初產(chǎn)婦，42例經(jīng)產(chǎn)婦，產(chǎn)婦年齡23～37歲，平均年齡（25.6±2.3）歲，孕周34～41周，平均孕周（37.1±2.4）周。

1.2 方法 在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上二橫指處，行橫切口剖腹產(chǎn)，所有患者的麻醉方式均為硬外膜麻醉。產(chǎn)婦出現(xiàn)娩頭困難的情況如下。

1.2.1 胎頭高浮及處理 隨著選擇性剖宮產(chǎn)比例上升，胎頭高浮引發(fā)娩頭困難也呈現(xiàn)增長趨勢，通常是給予以下方法快速娩出胎頭。（1）延長切口法：把腹直肌前鞘及子宮切口上緣合理多切開。（2）產(chǎn)鉗助娩法：如果胎頭高浮活動(dòng)余地較大或胎頭高浮嚴(yán)重，可直接給予產(chǎn)鉗娩頭。（3）下壓胎頭法：先把胎頭進(jìn)行下壓并推壓宮底促使胎頭下降到切口處再用手取胎頭。

1.2.2 胎頭過低及其處理 胎頭降低至坐骨水平之下， 胎頭與骨盆之間間隙較小，極易出現(xiàn)胎頭困難。一般給予腹壁及子宮縱切口手術(shù)，防止因子宮下段過薄致使子宮切口撕裂的情況。術(shù)者先把胎肩向上提拉，便于胎頭由盆腔中解脫出來，助手由陰道向上推胎頭，隨之手娩胎頭。若胎頭下降過低，致使上推胎頭出現(xiàn)困難，可以給予內(nèi)倒轉(zhuǎn)加臀部牽引幫助分娩。

1.2.3 麻醉效果不好 剖宮產(chǎn)術(shù)對于麻醉有著極高的要求，麻醉效果不理想致使產(chǎn)婦的腹直肌與前鞘無法有效松弛，在一定程度上制約子宮切口的暴露效果，嚴(yán)重影響胎頭娩出的速度和效果。手術(shù)過程中出現(xiàn)上述情況，可以合理剪斷兩側(cè)的腹直肌，緩解切口的梗阻，快速娩出胎兒。可以輔加麻醉法或采用延長切口法、下腹縱切口法。

1.2.4 其他因素 胎頭娩出困難還會因胎頭位置不正確、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足、術(shù)者與助手配合不到位等因素引起，術(shù)者必須操作熟練并與助手默契配合，避免出現(xiàn)不應(yīng)發(fā)生的人為失誤導(dǎo)致的娩頭困難情況。根據(jù)實(shí)際情況給予對應(yīng)的處理。

2 結(jié)果

胎頭娩出困難受到多種因素的影響，本研究結(jié)果顯示，胎頭高浮、胎頭過低及麻醉效果不佳分別占53.97%、16.67%、15.87%，為影響娩頭困難的重要因素。本組126例行剖宮產(chǎn)手術(shù)娩頭困難患者中，出現(xiàn)4例子宮下端切口裂傷，8例新生兒輕度窒息和2例重度窒息的情況，轉(zhuǎn)至新生兒科治療后均已痊愈出院，母嬰均沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。見表1。

表1 126例娩頭困難的原因與構(gòu)成比(n)

3 討論

行剖宮產(chǎn)手術(shù)的宗旨是在最短的時(shí)間內(nèi)順利娩出胎兒，從而把母嬰的損傷降低至最低。新式剖宮產(chǎn)比傳統(tǒng)的剖宮產(chǎn)手術(shù)更加成熟，但是臨床胎頭娩出困難的情況卻居高不下。如果胎兒在手術(shù)的過程中出現(xiàn)娩頭困難、娩出時(shí)間過長，會引發(fā)新生兒誤吸羊水或窒息率，嚴(yán)重威脅母嬰的生命安全[3]。娩頭困難主要與胎頭高浮、胎頭過低、麻醉效果不佳等因素有緊密的關(guān)系[4]。麻醉效果不理想的產(chǎn)婦，可以采用氯胺酮之后，快速娩出胎兒。必須注意，氯胺酮具有呼吸抑制的效果，使用時(shí)要謹(jǐn)慎使用。麻醉不佳者可行腹壁縱切口，方便快速娩出胎兒，硬膜麻醉具有起效快、肌肉松弛效果好的優(yōu)點(diǎn)，能有效降低切口梗阻引發(fā)的娩頭困難情況[5-6]。胎頭高浮也是引發(fā)娩頭困難的重要因素，具體處理措施如下：首先要確保切口位置偏高，患者破膜之后不要急于取胎頭，把患者的羊水吸盡，宮體穩(wěn)定之后進(jìn)行下推，待胎體下降至胎頭雙頂徑或胎耳廓達(dá)到子宮切口娩出胎頭[7]。或采用產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)，如果按壓宮底胎頭下降效果不理想，術(shù)者手進(jìn)入宮腔矯正胎頭成枕前位，采用普通小產(chǎn)鉗把兩鉗葉放在胎頭而耳前方檢驗(yàn)并未夾住臍帶后向下、向切口方向進(jìn)行牽拉，待胎頭枕骨達(dá)到切口下緣的時(shí)候，把胎頭仰伸并卸下鉗葉，壓宮底幫助娩出胎頭[8]。本研究結(jié)果顯示，胎頭高浮、麻醉不佳、胎頭過低分別占53.97%、15.87%、16.67%，胎頭高浮為最主要的影響因素。術(shù)者和醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)責(zé)任性，手術(shù)之前對患者進(jìn)行認(rèn)真評估，如果胎兒較大或產(chǎn)婦腹壁肥胖可以合理延長切口[9]。若產(chǎn)婦橫切口娩出困難，可行子宮下段縱切口，不要一味追求美觀，導(dǎo)致胎頭娩出困難。術(shù)者必須與助手默契配合，擁有嫻熟的技巧和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，這也是成功的關(guān)鍵所在。

綜上所述，認(rèn)真分析剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難的原因，并給予針對性的預(yù)防和處理措施，能有效降低新生兒出現(xiàn)窒息或損傷的幾率，在一定程度上提升手術(shù)成功率。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.9.035

貴州 564100 貴州省湄潭縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 （蔣玉）