李優(yōu)春 劉珺 歐陽愛平

超聲引導(dǎo)下髂筋膜腔隙阻滯聯(lián)合喉罩下全麻用于全髖關(guān)節(jié)置換的臨床觀察

李優(yōu)春 劉珺 歐陽愛平

目的 評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下髂筋膜腔隙阻滯聯(lián)合喉罩下全麻用于全髖關(guān)節(jié)置換的臨床效果。方法 擇期行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者62例，年齡55～85歲，體質(zhì)量55～75kg，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為生理鹽水組（N組）和羅哌卡因組（R組）,各31例。R組在手術(shù)開始前30min行患側(cè)超聲引導(dǎo)下髂筋膜腔隙阻滯，注入0.375%羅哌卡因20mL，N組注入同等容量的生理鹽水。隨后進(jìn)行全麻誘導(dǎo)置入喉罩,術(shù)畢所有患者行自控鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛藥物配方為：舒芬太尼100μg+托烷司瓊5mg/100mL，背景輸注劑量2mL/h，PCA2mL，鎖定時(shí)間20min，連接外周靜脈。當(dāng)患者感覺疼痛劇烈時(shí)給予曲馬多50～100mg進(jìn)行補(bǔ)救。記錄術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼的用量；記錄術(shù)后2h（T1），6h（T2）、12h（T3）、24h（T4）及48h（T5）靜息及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）和術(shù)后24h和48h內(nèi)曲馬多的用量，記錄神經(jīng)阻滯操作過程中誤入血管及異感情況；記錄術(shù)后局麻藥中毒，惡心嘔吐等不良的發(fā)生情況。結(jié)果 與N組相比，R組術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥用量（1.1±0.5）mg更少(P＜0.05)；R組T1～T3靜態(tài)VAS評(píng)分（1.6±0.6）、（1.8±0.7）、（1.7±0.6）及T1～T4主動(dòng)運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分（1.8±0.7）、（2.0±0.7）、（1.9±0.8）、（2.0±0.7）小于N組(P＜0.05)；2組T4～T5靜態(tài)及T5主動(dòng)運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，曲馬多用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下髂筋膜腔隙阻滯聯(lián)合喉罩下全麻用于全髖關(guān)節(jié)置換能獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，可減少阿片類藥物用量，提高神經(jīng)阻滯及術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。

超聲引導(dǎo)；全髖關(guān)節(jié)置換；喉罩

隨著我國老齡化人口的增加，行全髂關(guān)節(jié)置換患者的例數(shù)也逐年增加。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等髖關(guān)節(jié)疾病的常見手術(shù)，可以降低人工關(guān)節(jié)翻修率，改善髖關(guān)節(jié)功能，縮短下地時(shí)間。該病多見于老年患者，老年患者常伴有多種慢性疾病及器官功能受損等高危因素，使得圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)增加。髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯以穿透闊筋膜和髂筋膜產(chǎn)生的2次突破感確定髂筋膜間隙，由于離血管、神經(jīng)較遠(yuǎn)相對(duì)較安全。在超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯能準(zhǔn)確辨認(rèn)髂筋膜，監(jiān)測(cè)整個(gè)阻滯過程，提高定位的準(zhǔn)確性本研究選取62例行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者62例，年齡52～88歲，體質(zhì)量40～75kg，性別不限，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，無阿片類藥物濫用史及酗酒史，無外周神經(jīng)病變、凝血功能障礙等。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)均分為羅哌卡因組（R組）和生理鹽水組（N組），各31例。2組患者一般情況及手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者和家屬簽署知情同意書。

表1 2組患者一般情況

1.2 方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，行神經(jīng)阻滯?；颊呷⊙雠P位，穿刺點(diǎn)取髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3交界點(diǎn)向尾側(cè)2cm處，將超聲探頭放置于腹股溝區(qū)，穿刺針與皮膚呈45°角進(jìn)針，經(jīng)過2次突破感后，先注入生理鹽水2～5mL，超聲下觀察液體擴(kuò)散情況，若是沿髂筋膜間隙擴(kuò)散則認(rèn)為定位正確，若定位不正確則重新調(diào)整進(jìn)針位置。R組注入0.375% 20mL羅哌卡因,繼而沿穿刺針向頭側(cè)置入導(dǎo)管。N組注入0.9% NS 20mL。所有患者穿刺完后實(shí)施全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)用0.02～0.05mg/kg咪達(dá)唑侖（印度蘭伯西實(shí)驗(yàn)室有限公司生產(chǎn)，進(jìn)口學(xué)科證號(hào)：TP20020525）、0.5～1μg/kg瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20030197）、2～3mg/kg丙泊酚（AstraZeneca S.p.A.生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20080473）和0.8～1mg/kg羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20093186）靜脈注射，置入喉罩進(jìn)行機(jī)械通氣。術(shù)中以丙泊酚5～8mg/（kg·h），瑞芬太尼

1～3μg/（kg·min）持續(xù)泵入維持麻醉，根據(jù)需要追加羅庫溴銨。術(shù)畢待患者自主呼吸恢復(fù)滿意后拔除喉罩，入麻醉恢復(fù)室至完全清醒。術(shù)畢2組患者連接鎮(zhèn)痛泵行患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）至術(shù)后48h。術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物為舒芬太尼100μg+托烷司瓊

5mg+NS100mL，背景劑量為2mL/h，PCA量為2mL,鎖定時(shí)間為20min，連接外周靜脈。當(dāng)患者感覺疼痛劇烈時(shí)給予曲馬多50～100mg肌注進(jìn)行補(bǔ)救。記錄術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼的用量；記錄術(shù)后2h（T1），6h（T2）、12h（T3）、24h（T4）及48h（T5）靜息及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分和術(shù)后24h和48h內(nèi)曲馬多的用量，記錄神經(jīng)阻滯操作過程中誤入血管及異感情況；記錄術(shù)后局麻藥中毒，惡心嘔吐等不良的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以“x±s”表示，組間比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)時(shí)間比較 R組手術(shù)時(shí)間（121±1）min，N組手術(shù)時(shí)間（115±21）min，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 患者術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后曲馬多用量比較 阿片類藥物用量R組較N組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2組患者術(shù)曲馬多用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組患者術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后曲馬多用量比較（x±s）

2.3 患者術(shù)后靜息和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分的比較 R組T1～T3靜態(tài)及T1～T4主動(dòng)運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分小于N組(P＜0.05)；2組T4～T5靜態(tài)及T5主動(dòng)運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組患者術(shù)后靜息和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分的比較（x±s，n=31）

2.4 患者術(shù)后惡心、嘔吐比較 2組患者術(shù)后惡心、嘔吐比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

2.5 不良反應(yīng) 2組患者神經(jīng)阻滯過程中均未見血腫、異感及局麻藥中毒癥狀，術(shù)后隨訪未見神經(jīng)損傷的發(fā)生。

表4 2組患者術(shù)后惡心、嘔吐及神經(jīng)損傷的比較（n）

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換多見于老年患者，老年人的麻醉通常是臨床麻醉的難點(diǎn)，患者下肢活動(dòng)不便長期臥床，血液呈高凝狀態(tài)，是下肢深靜脈血栓形成及圍術(shù)期腦梗死的高危人群。椎管內(nèi)麻醉廣泛應(yīng)用于下肢骨科的麻醉。但此類手術(shù)應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉有一定的難點(diǎn)，例如穿刺體位的要求、老年人韌帶鈣化等對(duì)穿刺帶來一定的困難，麻醉平面的控制及其對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響也較大。喉罩具有操作簡(jiǎn)單，對(duì)聲帶損傷小，應(yīng)激反應(yīng)較輕，在置入及拔出時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化小，術(shù)后咽痛等并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)[1]，在臨床麻醉中得到了廣泛的應(yīng)用。

髂關(guān)節(jié)為人體的大關(guān)節(jié)，手術(shù)創(chuàng)作大，術(shù)后疼痛也較劇烈，超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯能在直視下辨認(rèn)出闊筋膜、髂筋膜及髂筋膜間隙內(nèi)的神經(jīng)及血管，能將導(dǎo)管更準(zhǔn)確地置入到神經(jīng)周圍，注藥時(shí)能夠清楚地看到藥液的擴(kuò)散并進(jìn)一步明確導(dǎo)管的位置，能達(dá)到良好鎮(zhèn)痛效果[2]。即使是單次注藥也能獲得滿意的效果，有文獻(xiàn)推薦可用于急診患者骨折的疼痛治療，對(duì)呼吸及循環(huán)的影響極其輕微[3]。

由上述結(jié)果可知，R組的瑞芬太尼用量（1.1±0.5）mg明顯少于N組（1.8±0.4）mg，提示髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯能提供良好的鎮(zhèn)痛效果，可減少阿片類藥物的用量，并且不良反應(yīng)較小，與Kumin FT等人的研究結(jié)果相符[4]。本研究結(jié)果顯示，超聲下完全可以識(shí)別神經(jīng)的各干、股、及各分支神經(jīng)，并且能在看見針見的位置進(jìn)行準(zhǔn)確注射，并且可以觀察藥液的擴(kuò)散情況，以最小的藥量達(dá)到最滿意的阻滯效果。同時(shí)，R組患者術(shù)后VAS評(píng)分明顯低于N組，提示神經(jīng)阻滯聯(lián)合阿片類藥物可為患者提供更加舒適的術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后惡心嘔吐的不良反應(yīng)較少，與Temelkovska-Stevanovska M等人的研究結(jié)果相符[5]。有研究顯示與股神經(jīng)阻滯比較，髂筋膜間隙阻滯能獲得更加良好的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)較少，其中股神經(jīng)阻滯中血管神經(jīng)的損傷分別為5.7%和0.7%[6]，髂筋膜間隙阻滯中僅有1例術(shù)后短暫神經(jīng)損傷的報(bào)道[7]。本研究中2組患者神經(jīng)阻滯過程中均無血腫及異感的發(fā)生，提示在超聲引導(dǎo)下行髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯是能實(shí)時(shí)監(jiān)控，有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生率，相對(duì)更安全。本次研究因納入例數(shù)較少，研究結(jié)果可能存在一定的偏差，為確保研究結(jié)果完全可靠，還需進(jìn)一步增加納入研究病例數(shù)，并相應(yīng)擴(kuò)大研究范圍。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下髂筋膜腔隙阻滯聯(lián)合喉罩下全麻用于全髖關(guān)節(jié)置換可以獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，是安全可行的。

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Objective To evaluate ultrasound guided iliac fascia lacuna block under the joint laryngeal mask anesthesia used in the clinical effect of total hip replacement. Methods The patients undergoing elective hip replacement surgery in 62 cases, 55 - 85 years old, body quality 55 - 75 kg, ASA class Ⅰ-Ⅲ, USES the method of random Numbers to be divided into normal saline group (group N) and pp because group (R group) each group has 31 patiemts. R group of 30 min before the start of the operation line of ultrasound guided iliac fascia lacuna block, injecting 0.375% ROM pp paid 20 ml, N group of physiological saline injection equivalent capacity. Subsequent induction of general anesthesia in laryngeal mask, all patients controlled analgesia. Analgesic drug formula for: sufentanil 100 μg + tropane SiQiong 5 mg / 100 mL, background infusion dose of 2 mL/ h, PCA2mL, locking time 20 min, connecting peripheral vein. When patients feel pain for tramadol 50 to 100 mg of remedy. Credit records of opioid fentanyl dosage; record 2 h after surgery (T1), 6 h (T2), 12 h (T3), 24 h (T4) and 48 h (T5) resting and active sports visual analog pain score (VAS) within 48 h and 24 h after surgery and the dosage of tramadol records go vascular and nerve block operation sense of vision; Record the postoperative local anesthetics poisoning, the occurrence of nausea and vomiting and other adverse situation. Results Compared with the N group, R group of opioid dosage (1.1 ± 0.5) less mg (P＜0.05), the R group T1-T3static VAS score and T1-T4active sports VAS score [(1.8 ± 0.7),(2.0 ± 0.7)，(1.9 ± 0.8),(2.0 ± 0.7)] is less than N group (P＜0.05), two groups and T5-T4and T5static movement no statistically significant differences in VAS score, the dosage of tramadol no statistical differences, there was no statistically significant difference postoperative incidence of adverse reactions. Conclusion Ultrasound guided iliac fascia lacuna block under the joint laryngeal mask anesthesia for total hip replacement can obtain good analgesia effect, can reduce the dosage of opioid, improve the effect of nerve block and postoperative analgesia.

Guided by ultrasound; Total hip replacement； Laryngeal mask

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.4.001

江西省贛州市科技局計(jì)劃課題 （201268）

江西 341000 南昌大學(xué)附屬贛州市人民醫(yī)院 （李優(yōu)春 劉珺 歐陽愛平）