陳訓(xùn)軍　張小敏　蔡敏　李萬蘭.湖北省京山縣人民醫(yī)院消化科，湖北京山　899；2.湖北省京山縣人民醫(yī)院骨科，湖北京山　899；.湖北省京山縣人民醫(yī)院藥劑科，湖北京山　899；.湖北省京山縣人民醫(yī)院院感辦，湖北京山　899

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《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》實(shí)施前后基層醫(yī)院外科Ⅰ類切口感染率對比研究

陳訓(xùn)軍1張小敏2▲蔡敏3李萬蘭4
1.湖北省京山縣人民醫(yī)院消化科，湖北京山431899；2.湖北省京山縣人民醫(yī)院骨科，湖北京山431899；3.湖北省京山縣人民醫(yī)院藥劑科，湖北京山431899；4.湖北省京山縣人民醫(yī)院院感辦，湖北京山431899

[摘要]目的通過《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[1]（以下簡稱《辦法》）的實(shí)施，規(guī)范基層醫(yī)院外科Ⅰ類切口手術(shù)患者圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用。方法選擇《辦法》實(shí)施前的2011年1～12月我院外科全部Ⅰ類切口手術(shù)患者2693例和實(shí)施后的2014年1～12月我院外科全部Ⅰ類切口手術(shù)患者2973例，回顧性分析其圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率、品種選擇合理率、預(yù)防使用時間符合率等因素對Ⅰ類手術(shù)切口感染率的影響。結(jié)果《辦法》實(shí)施前、后抗菌藥物使用觀察指標(biāo)分別為：抗菌藥物預(yù)防使用率由92.87%下降到37.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。品種選擇合格率由77．1.0%上升到80．97%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。時間符合率由20．41%上升到63．49%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。切口感染率分別為0．48%和0．47%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論《辦法》實(shí)施后預(yù)防使用抗菌藥物比例顯著降低，時間符合率上升，而外科Ⅰ類手術(shù)切口感染率并沒有上升。

[關(guān)鍵詞]抗菌藥物；I類手術(shù)切口；圍手術(shù)期；感染率

▲通訊作者

我院是二級甲等醫(yī)院，屬于縣級綜合醫(yī)院?！掇k法》于2012年4月頒布，2012年8月1日起開始實(shí)施。我院以此為契機(jī)常抓不懈，并收到了一定的成效。為調(diào)查在《辦法》實(shí)施前后外科Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物改善情況，我們以外科2011年全年Ⅰ類手術(shù)切口患者和2014年全年Ⅰ類切口手術(shù)患者作為觀察對象，回顧性分析圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率、品種選擇合理率、預(yù)防使用時間符合率等因素對Ⅰ類手術(shù)切口感染率的影響。為基層醫(yī)院降低Ⅰ類手術(shù)切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用率提供循證依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1資料來源

納入標(biāo)準(zhǔn)：按照《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》[2]手術(shù)分類方法，規(guī)范Ⅰ類手術(shù)切口的名稱和種類，并以此作為抗菌藥物是否規(guī)范使用的評價指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不包括門診及其他手術(shù)科室住院患者。

統(tǒng)計(jì)我院外科（普外、骨外、泌尿外、神經(jīng)外科）在《辦法》實(shí)施前的2011年1～12月2693例，其中男1815例，女878例，平均年齡（44.3±10.9）歲；實(shí)施后的2014年1～12月2973例，其中男1902例，女1071例，平均年齡（44.7±10.7）歲；統(tǒng)計(jì)全部Ⅰ類手術(shù)切口住院患者的臨床資料。

1.2調(diào)查方法

設(shè)計(jì)統(tǒng)一的調(diào)查表格，調(diào)查觀察對象的住院病歷，包括基本資料、所患疾病、術(shù)前血糖、是否有其他感染疾病、切口分類、是否使用抗菌藥物及使用抗菌藥物的品種（包括聯(lián)合用藥）、給藥時間、連續(xù)用藥時間、劑量、給藥途徑，術(shù)后切口愈合情況等。

1.3管理措施

1.3.1制度與考核建立健全組織結(jié)構(gòu)和管理制度，加強(qiáng)目標(biāo)考核。成立管理專門小組，分管院長為第一責(zé)任人全面協(xié)調(diào)管理，制定專門工作方案。醫(yī)院感染管理科會同藥劑科組成醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用管理小組，將控制指標(biāo)下達(dá)到各科室，同時將目標(biāo)控制作為科室績效考核的一項(xiàng)主要內(nèi)容。

1.3.2專題培訓(xùn)組織抗菌藥物合理應(yīng)用專項(xiàng)培訓(xùn)，臨床醫(yī)生全部進(jìn)行抗菌藥物應(yīng)用知識考試，合格后授予抗菌藥物處方權(quán)；與科室和個人簽訂責(zé)任書，將相關(guān)知識匯編成《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理手冊》，醫(yī)生人手一冊，方便醫(yī)生查閱。

1.3.3評價指標(biāo)根據(jù)《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》，建立評價指標(biāo)（抗菌藥物預(yù)防使用率、品種選擇合格率、預(yù)防使用時間符合率及手術(shù)切口感染率）。對全部Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并結(jié)合相關(guān)規(guī)范進(jìn)行點(diǎn)評，同時將統(tǒng)計(jì)結(jié)果及點(diǎn)評情況向全院通報。

1.3.4制約措施對違規(guī)使用的人員開展約談，根據(jù)指標(biāo)完成情況與科室績效考核掛鉤。

1.3.5持續(xù)改進(jìn)每月對每個人抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行點(diǎn)評，并提出整改措施；每年根據(jù)上年度存在的問題提出下一年度的控制目標(biāo)和工作方案，分步實(shí)施、持續(xù)改進(jìn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1切口構(gòu)成比

《辦法》實(shí)施前、后Ⅰ類切口手術(shù)種類按科室分布、構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.04，P＞0.05）。見表1。

表1　《辦法》實(shí)施前后Ⅰ類切口構(gòu)成比

2.2抗菌藥物預(yù)防使用率

《辦法》實(shí)施前圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率92.87%，實(shí)施后下降為37.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1896.70，P＜0.05）。見表2。

表2　《辦法》實(shí)施前后預(yù)防抗菌藥物使用率（%）

2.3抗菌藥物品種選擇合格率

根據(jù)《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》統(tǒng)計(jì)合格率?！掇k法》實(shí)施前后品種選擇合格率分別為77.10% 和80.97%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.75，P＜0.05）。見表3。

表3　《辦法》實(shí)施前后抗菌藥物品種選擇合格率（%）

2.4抗菌藥物預(yù)防使用時間符合率

根據(jù)《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》統(tǒng)計(jì)抗菌藥物預(yù)防使用時間符合率實(shí)施前、后分別為20.41% 和63．49%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝637．29，P＜0．05）。見表4。

表4　《辦法》實(shí)施前后抗菌藥物使用時間符合率

2.5手術(shù)部位感染率切口感染的判斷標(biāo)準(zhǔn)

按照2001年衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]手術(shù)切口感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無論傷口深部還是淺部感染，均為感染病例。表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物，從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，切口有膿性分泌物或排除其他原因致發(fā)熱≥38°C即按切口感染診斷?！掇k法》實(shí)施前2693例患者中13例發(fā)生感染，感染率0.48%，實(shí)施后2973例患者中14例發(fā)生感染，感染率0.47%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.004，P＞0.05）。見表5。

表5　《辦法》實(shí)施前后Ⅰ類切口感染率

3　討論

3.1抗菌藥物預(yù)防使用

《辦法》為我國臨床抗菌藥物合理使用提供了法制保障，規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在抗菌藥物臨床應(yīng)用中的任務(wù)、職責(zé)和管理的方法及措施，是我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理使用的綱領(lǐng)性文件。但在基層醫(yī)院，多年以來普遍存在抗菌藥物的廣泛使用和不規(guī)范使用。醫(yī)生和患者普遍存在對抗菌藥物依賴的思想[4，5]。本院調(diào)查發(fā)現(xiàn)在《辦法》實(shí)施前Ⅰ類切口抗菌藥物的預(yù)防使用率為92.87%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國家規(guī)定≤30%的標(biāo)準(zhǔn)，是基層醫(yī)院濫用抗菌藥物的實(shí)際狀況。要改變這種觀念和行為在臨床上有一個過程。自2012年《辦法》實(shí)施以來，我院通過連續(xù)幾年的強(qiáng)化管理，已初見成效。本研究通過對《辦法》實(shí)施前后的對比分析，在抗菌藥物預(yù)防使用率由92.87%降低至37.13%后，Ⅰ類切口感染率并沒有上升，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為降低臨床醫(yī)師預(yù)防使用抗菌藥物使用率提供了臨床證據(jù)；也為其他手術(shù)科室醫(yī)師（如五官科、婦產(chǎn)科等）Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物應(yīng)用提供了借鑒。

本研究顯示，基層醫(yī)院抗菌藥物預(yù)防使用雖然大幅下降，但距國家Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物≤30%的控制目標(biāo)尚有一定的差距。尤其是神經(jīng)外科和泌尿外科擔(dān)心術(shù)后感染，抗菌藥物使用率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普外科。這就需要繼續(xù)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員和患者在抗菌藥物合理使用方面的科普知識宣傳和教育，改變醫(yī)務(wù)人員和患者對抗菌藥物使用的錯誤觀念和依賴思想；同時加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用管理，這樣預(yù)防使用抗菌藥物比例有希望控制在規(guī)定范圍內(nèi)，甚至更低。

3.2關(guān)于預(yù)防抗菌藥物品種的選擇

由于《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》2006年就已發(fā)布，我們已基本按此要求選擇抗菌藥物的品種。預(yù)防使用抗菌藥物在《辦法》實(shí)施前后合格率分別為77.10%和80.97%?！掇k法》實(shí)施前后品種選擇合格率略有上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明《辦法》實(shí)施后抗菌藥物選擇更為合理。從品種選擇情況看，由于Ⅰ類切口體表主要為革蘭氏陽性球菌，以金黃色葡萄球菌為最常見[6]，所以主要選用的是第二代頭孢菌素為主。臨床研究[7]顯示高級別的抗菌藥物并不比第一代或第二代頭孢效果好。本研究顯示，基層醫(yī)院在品種選擇方面雖然有所改善，但仍有進(jìn)一步規(guī)范的必要[8]。

3.3預(yù)防使用抗菌藥物時間

根據(jù)《抗菌藥物在圍手術(shù)期應(yīng)用指南》對有需要預(yù)防使用抗菌藥物的患者，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前半小時或手術(shù)過程中給藥，絕大部分只需要一次給藥[9]。研究顯示：《辦法》實(shí)施前，符合給藥時間的僅為20.41%，主要存在術(shù)前沒有預(yù)防使用抗菌藥物和術(shù)后超過24 h仍然繼續(xù)使用抗菌藥物?！掇k法》實(shí)施后，預(yù)防使用抗菌藥物時間符合規(guī)范的達(dá)63.49%。主要是術(shù)前預(yù)防使用率明顯提高。本研究說明規(guī)范抗菌藥物使用時間，切口感染率并沒有上升。已有臨床研究表明手術(shù)后延長抗菌藥物使用時間，不但不能減少感染發(fā)生的機(jī)會，且有可能增加醫(yī)院感染的概率[10]。

一般認(rèn)為，抗菌藥物是預(yù)防術(shù)后感染的重要藥物，然而在使用上需要注重合理性。于衛(wèi)江等[11]認(rèn)為，Ⅰ類切口手術(shù)一般不需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。一般只在手術(shù)時間較長，創(chuàng)傷性大，患者機(jī)體抵抗力差，如免疫功能低下、糖尿病、營養(yǎng)不良或伴有身體其他部位的慢性感染疾病可以預(yù)防性使用抗菌藥物。本調(diào)查也證實(shí)預(yù)防使用抗菌藥物使用率的高低與Ⅰ類手術(shù)切口感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12，13]。對于Ⅰ類手術(shù)切口，良好的術(shù)前準(zhǔn)備（如術(shù)前血糖控制）和手術(shù)環(huán)境及嚴(yán)格的器械、敷料的滅菌質(zhì)量和良好的無菌操作技術(shù)是預(yù)防Ⅰ類手術(shù)切口感染的重要環(huán)節(jié)[14，15]。

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The contrastive analysis of surgical type I incision infection rate before and after the management of the clinical application of antibacterial drugs in primary hospital

CHEN Xunjun1ZHANG Xiaomin2CAI Min3LI Wanlan4
1.Department of Digestive,Jingshan People's Hospital in Hubei Province，Jingshan431899,China;
2.Department of Orthopaedics,Jingshan People's Hospital in Hubei Province，Jingshan431899,China;
3.Department of Pharmacy, Jingshan People's Hospital in Hubei Province，Jingshan431899,China;
4.Department of Hospital Infection-Control, Jingshan People's Hospital in Hubei Province，Jingshan431899,China

[Abstract]Objective To implement the management of the clinical application of antibacterial drugs[1],“measures”for short,and to investigate the prevent use of antibiotics in the perioperative period of surgical patients in primary hospital. Methods In the hospital,before and after the implementation of the"measures",2693 cases of surgical patients with type I incision from January to December in 2011 and 2973 cases of surgical patients with type I incision from January to December in 2014 were recruited,respectively.The percent of prevent use of antibacterial drugs,the reasonable selection of antibacterial drugs and time compliance rate of antibacterial drugs were retrospectively analyzed.Results Before and after the implementation of the"measures",the percent of prevent use of antibacterial drugs was decreased from 92.87%to 37.13%,the difference was statistically significant(P<0.05).The reasonable selection of antibacterial drugs was increased from 77.10%to 80.97%and the difference was statistically significant(P＜0.05).Time compliance rate of antibacterial drugs was increased from 20.41%to 63.49%,the difference was statistically significant(P<0.05). Incision infection rate was 0.48%and 0.47%respectively,the difference was not statistically significant(P>0.05).Conclusion After the implementation of the"measures",the percent of prevent use of antibacterial drugs was significantly decreased,time compliance rate of antibacterial drugs was increased significantly,and surgical incision infection rate has not risen.

[Key words]Antibacterials;ClassⅠoperative incision;Perioperative period;Infection rate

[中圖分類號]R687.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）04-0128-04

[基金項(xiàng)目]湖北省荊門市科學(xué)技術(shù)局市級研究項(xiàng)目（2013Y D25）

收稿日期：（2015-12-07）