黃芝芹　謝文剛.貴州省安龍縣人民醫(yī)院急診科，貴州安龍　55400；.貴州省安龍縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，貴州安龍　55400

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美托洛爾治療心衰高膽紅素血癥的效果分析

黃芝芹1謝文剛2
1.貴州省安龍縣人民醫(yī)院急診科，貴州安龍552400；2.貴州省安龍縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，貴州安龍552400

[摘要]目的觀察高膽紅素血癥與心衰預(yù)后的關(guān)系以及應(yīng)用美托洛爾治療的效果。方法回顧分析我院2011年1月～2014年12月住院的心衰患者（入院時(shí)總膽紅素＞17 μmol/L）122例。觀察膽紅素升高與心衰預(yù)后的關(guān)系以及應(yīng)用美托洛爾治療對(duì)患者預(yù)后的影響，隨訪主要終點(diǎn)事件為全因死亡，次要終點(diǎn)為心臟再同步治療。結(jié)果平均隨訪382 d，高膽紅素血癥可使心衰全因死亡增加8倍（HR：8.54，95%CI：5.80～13.16），應(yīng)用β受體阻滯劑可使心衰高膽紅素患者全因死亡率下降60%（HR：0.39，95%CI：0.14～0.97）和全部終點(diǎn)事件減少70%（HR：0.30，95% CI：0.15～0.72）。結(jié)論心衰高膽紅素血癥患者死亡率增加，需要行心臟再同步治療，早期使用美托洛爾可使患者獲益。心衰患者應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)膽紅素，合并高膽紅素血癥者應(yīng)該考慮早期使用β受體阻滯劑。

[關(guān)鍵詞]心力衰竭；膽紅素升高；美托洛爾；預(yù)后

心衰患者常合并高膽紅素血癥，有研究提示無(wú)癥狀性高膽紅素血癥在心衰患者中高達(dá)70%，高膽紅素血癥可能增加肌力收縮力導(dǎo)致急性失代償，入院時(shí)膽紅素水平與心衰的死亡率及病情加重再次入院相關(guān)，β受體阻滯劑能改善心衰預(yù)后、降低死亡率[1-7]，然而對(duì)于心衰高膽紅素血癥者的研究報(bào)道很少。因此，本研究旨在評(píng)估高膽紅素血癥與心衰預(yù)后的關(guān)系及應(yīng)用美托洛爾治療的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院2011年1月～2014年12月住院患者，排除無(wú)膽紅素記錄、肝臟疾病及其他嚴(yán)重合并癥的心衰患者共616例，平均年齡（65.4±15.7）歲，女233例，膽紅素升高者122例。心衰診斷[1]：陣發(fā)性夜間呼吸困難；頸靜脈怒張；肺啰音；心臟擴(kuò)大；急性肺水腫；第三心音奔馬律；靜脈壓增高。踝部水腫；夜間咳嗽；活動(dòng)后呼吸困難；肝腫大；胸腔積液，肺活量降低至最大肺活量的1/3；心動(dòng)過(guò)速。心衰高膽紅素血癥指具有心衰血清總膽紅素＞17 μmol/L。高膽紅素血癥為血清總膽紅素＞17 μmol/L，基線特點(diǎn)見(jiàn)表1。

表1　膽紅素正常與升高的基線特點(diǎn)比較

1.2方法

調(diào)閱全部患者入院及門(mén)診隨訪病歷。NYHA心功能評(píng)估應(yīng)用6 min步行試驗(yàn)。心臟超聲均采用入院時(shí)檢查結(jié)果。膽紅素及肌酐檢查于入院后次日清晨空腹抽靜脈血，應(yīng)用Hitachi 7170全自動(dòng)生化分析儀檢查，高膽紅素為總膽紅素＞17 μmol/L。藥物治療的評(píng)價(jià)納入心衰治療的常用藥物：美托洛爾、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、地高辛、他汀類藥物、螺內(nèi)酯及鈣通道阻滯劑（CCB）。

1.3隨訪

通過(guò)患者及其家屬電話及門(mén)診隨訪，詳細(xì)詢問(wèn)服用有關(guān)用藥情況及藥物劑量，主要終點(diǎn)是全因死亡，次要終點(diǎn)為心臟再同步治療。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用例數(shù)或百分率表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，生存分析應(yīng)用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1心力衰竭患者高血紅素與膽紅素正常者情況比較在616例患者中，高膽紅素血癥122例占19.8%。與膽紅素正常者比較，高膽紅素血癥者β受體阻滯劑、他汀、CCB應(yīng)用率低，HYHA分級(jí)低，螺內(nèi)酯使用率高，這些患者有較高的CRTD植入率。其他基線特征相似，見(jiàn)表1。

2.2隨訪

平均隨訪382 d，總計(jì)84例死亡，占13.6%。其中膽紅素正常27例（5.5%），高膽紅素血癥者57例（46.7%）。膽紅素正常者79例（16.0%）行心臟再同步治療，高膽紅素血癥者25例（20.5%）行心臟再同步治療?？傆?jì)有188例（30.5%）出現(xiàn)了隨訪終點(diǎn)事件，其中106例膽紅素正常，82例為高膽紅素血癥，見(jiàn)表2。

表2　隨訪終點(diǎn)事件發(fā)生率[n（%）]

2.3獨(dú)立預(yù)測(cè)因子

高膽紅素、左室射血分?jǐn)?shù)、NYHA分級(jí)及年齡均是不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，高膽紅素血癥者全因死亡及心臟再同步治療發(fā)生率增加8倍[HR（95%CI）：8.54（5.80～13.16），P<0.05；HR（95%CI）：8.29（5.66～ 11.80），P<0.05]。見(jiàn)表3。

表3　終點(diǎn)事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子

2.4不同膽紅素水平藥物治療對(duì)全因死亡率的影響

進(jìn)一步研究抗心衰藥物治療對(duì)終點(diǎn)事件的影響，校正基線特征（年齡、性別、缺血性心肌病、心功能、LVEF和CRTD）后，與正常膽紅素組比較，高膽紅素血癥組使用β受體阻滯劑使全因死亡率減少60% [HR（95%CI）：0.39（0.14～0.97），P<0.05]，全部終點(diǎn)事件減少70%[HR（95%CI）：0.30（0.15～0.72），P<0.05）]，且獨(dú)立相關(guān)。應(yīng)用ACEI、美托洛爾、地高辛藥物者全因死亡減低且獨(dú)立相關(guān)。地高辛與全因死亡增加3倍、全部終點(diǎn)事件發(fā)生率增加2倍及螺內(nèi)酯和CCB與全因死亡及全部終點(diǎn)事件發(fā)生無(wú)關(guān)，見(jiàn)表4、5。

表4　不同膽紅素水平藥物治療對(duì)全因死亡率的影響

表5　不同膽紅素水平心衰藥物治療對(duì)所有終點(diǎn)事件的比較

3　討論

我們發(fā)現(xiàn)，心衰高膽紅素血癥者常見(jiàn)，其發(fā)生率是12%，與全因死亡、心臟再同步治療增加獨(dú)立相關(guān)。與文獻(xiàn)報(bào)道的高膽紅素發(fā)生率相當(dāng)[6]。高膽紅素血癥可能繼發(fā)于靜脈壓升高和右室功能障礙，右室容量負(fù)荷增加導(dǎo)致肝淤血和肝功能障礙[8]。右室收縮障礙是心衰患者死亡率增加的明顯標(biāo)志[9，10]。在植入左室輔助裝置時(shí)總膽紅素已被納入右心功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分[11]。靜脈壓升高和右室功能障礙者心衰癥狀重、活動(dòng)量明顯減少、NYHA分級(jí)差[12，13]。雖然本文沒(méi)有監(jiān)測(cè)靜脈壓或右室功能障礙的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，但是我們的研究提示，與膽紅素正常者比較高膽紅素血癥者NYHA分級(jí)較低且有更低的平均心功能。這個(gè)事實(shí)說(shuō)明靜脈壓升高和右室功能障礙能代表高膽紅素血癥的病程發(fā)展。

本研究發(fā)現(xiàn)高膽紅素血癥的全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子與以前的研究相似[6，8，14，15]。之前研究顯示心衰患者膽紅素每增加1 mg/dL，心血管事件死亡的危險(xiǎn)增加90%，心衰住院患者膽紅素每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，心血管事件死亡率增加20%[16]。本研究是8倍，可能因我們觀察的終點(diǎn)是全因死亡而不是心臟性死亡。有心衰高膽紅素血癥比膽紅素正常者心臟再同步治療需要增加，這一發(fā)現(xiàn)與早期研究報(bào)道相一致[3，6，8，17]。

本研究顯示，應(yīng)用美托洛爾可減少心衰高膽紅素者死率60%，全部終點(diǎn)事件減少70%，β受體阻滯劑的好處是顯而易見(jiàn)的。雖然β受體阻滯劑治療左心衰獲益[6]，但是對(duì)右心衰的作用僅僅是專家意見(jiàn)，很少有證據(jù)支持[6，16，17]。所以不同病因及嚴(yán)重程度的心衰者應(yīng)用β受體阻滯劑不一定有相同的獲益[17，18]。因此，一個(gè)簡(jiǎn)單的臨床上容易獲得的結(jié)果：相對(duì)穩(wěn)定的總膽紅素水平可能對(duì)于最佳選擇β受體阻滯劑是一個(gè)有價(jià)值的指導(dǎo)。

本研究發(fā)現(xiàn)正常膽紅素者應(yīng)用地高辛增加全因死亡、心臟再同步治療需要增加，可能是機(jī)會(huì)性的。可能是重度心衰患者在應(yīng)用地高辛?xí)r正性肌力作用獲益多，當(dāng)病情穩(wěn)定后其副作用明顯體現(xiàn)，風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。

綜上所述，高膽紅素血癥與心衰全因死亡、心臟再同步治療相關(guān)。在穩(wěn)定期心衰患者，高膽紅素血癥可以看作是早期死亡、心臟再同步治療的危險(xiǎn)因子。早期使用β受體阻滯劑患者獲益更多。

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Analysis of the effect of metoprolol in the treatment of heart failure

HUANG Zhiqin1XIE Wengang2
1.Department of Emergency,People's Hospital of Anlong County in Guizhou Province,Anlong552400,China;
2.Department of Cardiology,People's Hospital of Anlong County in Guizhou Province,Anlong 552400,China

[Abstract]Objective To observe the relationship between hyperbilirubinemia and heart failure prognosis and treatment effect of metoprolol.Methods A retrospective analysis of 122 patients with heart failure who admitted to our hospital from January 2011 to December 2014,the total bilirubin>17 μmol/L．Bilirubin increased influence on the prognosis of heart failure and application of metoprolol treatment on the prognosis of the patients were observed,and the primary endpoint for full because of death,secondary endpoints for cardiac resynchronization therapy．Results The average follow-up was 382 days,hyperbilirubinemia may reduced heart failure and all-cause mortality increased 8 times(HR: 8.54,95%CI:5.80-13.16).Beta-blocker use was associated with 60%reduction in all-cause mortality(HR:0.39,95% CI:0.14-0.97)and approximately 70%reduction in the composite secondary endpoint(HR:0.30,95%CI:0.15-0.72)in patients with hyperbilirubinemia.Conclusion Increased mortality in patients with heart failure of hyperbilirubinemia to cardiac resynchronization therapy,early use of metoprolol can benefit the patients.Patients with heart failure and routine monitoring of bilirubin,with hyperbilirubinemia should consider early use of beta blockers.

[Key words]Heart failure;Elevated bilirubin;Metoprolol;Prognosis

[中圖分類號(hào)]R541.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1673-9701（2016）04-0092-03

[基金項(xiàng)目]貴州省安龍縣科技計(jì)劃（2014-22）

收稿日期：（2015-09-28）