黃彥紅

?

發(fā)熱

黃彥紅

【摘要】文章主要介紹發(fā)熱的病因、臨床表現(xiàn)及發(fā)熱待查的診斷程序及要點。

【關(guān)鍵詞】發(fā)熱；臨床表現(xiàn)；診斷；轉(zhuǎn)診

各種原因引起的體溫超出正常范圍稱為發(fā)熱。發(fā)熱是人體防御疾病的一種反應(yīng)。判定發(fā)熱，以測量體溫升高為準(zhǔn)。一般腋溫＞37℃，尤其＞37.2℃，可認(rèn)為有發(fā)熱。臨床上按熱度高低將發(fā)熱分為低熱（37.3～38℃）、中等度發(fā)熱（38.1～39℃）、高熱（39.1～41℃）及超高熱（＞41℃）。有些發(fā)熱原因易查，有些發(fā)熱原因一時難以查明。當(dāng)體溫＞38.5℃、發(fā)熱時間超過2～3周，經(jīng)完整的病史詢問、全面的體格檢查及常規(guī)實驗室檢查仍不能明確診斷者，稱為發(fā)熱原因待查。

1　發(fā)熱的病因

引起發(fā)熱的病因甚多，臨床上大致可分為感染性與非感染性兩大類，以前者最為多見。

1.1感染性發(fā)熱 占發(fā)熱疾病的絕大多數(shù)，包括各種病原體（如病毒、肺炎支原體、立克次體、細(xì)菌、螺旋體、真菌、寄生蟲等）引起的各種急、慢性傳染病和急、慢性全身與局灶性感染引起的發(fā)熱。

1.2非感染性發(fā)熱 常見可引起非感染性發(fā)熱的疾病有：①結(jié)締組織病，如風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎等；②血液病，如白血病、惡性淋巴瘤、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞病等；③惡性腫瘤，如癌、肉瘤等；④變態(tài)反應(yīng)，如藥熱、血清病等；⑤物理性及化學(xué)性損害，如熱射病、大手術(shù)后、骨折、大面積燒傷、急性胰腺炎等；⑥神經(jīng)源性，如腦出血、自主神經(jīng)功能紊亂等；⑦其他，如甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重失水或出血、無菌性膿腫、內(nèi)臟血管栓塞、組織壞死等。

2　發(fā)熱的臨床表現(xiàn)

發(fā)熱一般可分為3個階段。

2.1體溫上升期 表現(xiàn)為皮膚蒼白、煩躁、畏寒、無汗或寒顫。體溫上升有兩種方式：一種是體溫急劇升高（驟升型），于幾十分鐘至幾小時之內(nèi)達(dá)到高峰，并常伴有寒顫，見于大葉性肺炎、瘧疾等；一種為緩升型，體溫逐漸上升，多不伴寒戰(zhàn)，如傷寒、結(jié)核等。

2.2體溫持續(xù)期 表現(xiàn)為皮膚潮紅而灼熱，呼吸加快加強(qiáng)、出汗等。此期體溫已達(dá)高峰，可持續(xù)數(shù)小時（如瘧疾）至數(shù)天（如肺炎、流行性感冒）或數(shù)周（如傷寒）。

2.3體溫下降期 由于病人大量出汗，喪失大量的體液，可出現(xiàn)血壓下降，甚至休克，尤其在年老體弱及患有心血管疾病的病人較易發(fā)生。體溫下降方式有兩種：一種為驟退，體溫于數(shù)小時內(nèi)驟退至正常，常伴有大汗（如瘧疾、大葉性肺炎等）；另一種為漸退，體溫于數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常（如傷寒、風(fēng)濕等）。

許多發(fā)熱疾病具有特殊的熱型，在診斷和鑒別診斷上有一定的意義。常見的特殊熱型如下。①稽留熱：體溫持續(xù)于39～40℃，達(dá)數(shù)天或數(shù)周之久，24 h內(nèi)體溫波動≤1℃?？梢娪诖笕~性肺炎、傷寒、副傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病等急性傳染病的極期。②弛張熱：體溫＞39℃，但波動度大，1 d內(nèi)體溫差別＞2℃，且體溫低限仍高于正常水平。見于風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肺膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核等，也可見于傷寒、副傷寒。③雙峰熱：體溫曲線在24 h內(nèi)有兩個高熱波峰，形成雙峰?？梢娪诤跓岵?、惡性瘧、大腸桿菌敗血癥、綠膿桿菌敗血癥等。④間歇熱：體溫突然上升達(dá)＞39℃，往往伴有惡寒或寒戰(zhàn)，歷時數(shù)小時后又下降至正常，伴大汗淋漓。經(jīng)一至數(shù)天，體溫又再突然升高。如此反復(fù)發(fā)作，是為間歇熱。可見于間日瘧、三日瘧、化膿性局灶性感染等。⑤波狀熱：體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸上升至高峰，然后在數(shù)天內(nèi)逐漸下降至常溫或微熱狀態(tài)，不久又再發(fā)，呈波浪式起伏?？梢娪诓际蠗U菌病、惡性淋巴瘤、腦膜炎等。⑥再生熱：又稱回歸熱。熱型特點是高熱期與無熱期各持續(xù)若干天，迅速升高、迅速下降，周期地互相交替。見于回歸熱、鼠咬熱等。⑦雙相熱：第1次熱程持續(xù)數(shù)天，然后經(jīng)一至數(shù)天的解熱又突然發(fā)熱，熱程持續(xù)數(shù)天而突然解熱?？梢娪谀承┎《靖腥?，如脊髓灰質(zhì)炎、淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎、登革熱、麻疹以及病毒性肝炎等。⑧不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)律?？梢娪陲L(fēng)濕熱、流行性感冒、支氣管肺炎、肺結(jié)核及癌性發(fā)熱等。

3　發(fā)熱待查的診斷程序及要點

3.1詳細(xì)詢問病史

3.1.1既往史、家族史和生活環(huán)境的調(diào)查 ①如有顏面或其他部位的癤腫，手指或皮膚刺傷，腹部手術(shù)和拔牙，尿路和膽囊結(jié)石等，有利于敗血癥、膿腫（肝腎膈下）、感染性心內(nèi)膜炎、尿路及膽道感染的診斷；②阿米巴痢疾的既往史，?？蔀榘⒚装透文撃[的診斷提供線索；③關(guān)節(jié)炎、肌痛、皮疹、日光過敏、反復(fù)腹痛（胸膜炎、心包炎）、蛋白尿等既往史，有利于結(jié)締組織病及其相關(guān)疾病的診斷；④對惡性腫瘤和結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性疾病，應(yīng)詢問家族史；⑤對結(jié)核病患者應(yīng)詢問既往史和預(yù)防接種史；⑥詢問近期有無服藥史和預(yù)防接種史，有利于藥物熱和血清病的診斷；⑦詢問動物接觸史和飼養(yǎng)史、作業(yè)環(huán)境史、野浴史和傳染病流性地區(qū)居住史，有利于某些地方病和流行病的診斷。

表1　發(fā)熱的發(fā)病情況或伴隨癥狀與疾病的關(guān)系

3.1.2 了解發(fā)病情況、伴隨癥狀及診治經(jīng)過 了解發(fā)熱的發(fā)病情況及伴隨癥狀，對正確的診斷疾病具有重要意義，其關(guān)系見表1。

3.2熱型及熱程的監(jiān)測 監(jiān)測體溫3～4次/d，制成準(zhǔn)確的體溫曲線，以分析熱型，幫助診斷。通常感染性發(fā)熱多見于午后；結(jié)締組織病等多見于午前。

此外，臨床上根據(jù)發(fā)熱持續(xù)的時間長短將發(fā)熱分為短、中、長程3種。①短程發(fā)熱：發(fā)熱＜2周。②中程發(fā)熱：發(fā)熱2周～2個月。③長程發(fā)熱：發(fā)熱＞2個月。短、中程發(fā)熱以感染性疾病為多見。長程發(fā)熱則以腫瘤、結(jié)締組織病可能性大，熱程越長，后者的可能性越大。

3.3體格檢查

3.3.1全身皮膚、黏膜檢查及全身營養(yǎng)狀況 惡病質(zhì)提示重癥結(jié)核、惡性腫瘤，注意有無皮疹及皮疹類型：面部蝶形紅斑、指端及甲周紅斑提示為系統(tǒng)性紅斑狼瘡；環(huán)形紅斑見于風(fēng)濕熱；玫瑰疹見于傷寒和副傷寒；軟腭、腋下條索狀或抓痕樣出血點見于流行性出血熱；瞼結(jié)膜及皮膚少許淤點、紫癜見于再生障礙性貧血、急性白血病及惡性組織細(xì)胞病；有皮膚癤腫者要考慮為敗血癥及膿毒血癥。

3.3.2全身淺表淋巴結(jié)檢查 全身淋巴結(jié)腫大見于細(xì)菌感染（特別是結(jié)核菌感染）、傳染性單核細(xì)胞增多癥、壞死增生性淋巴結(jié)病、血管免疫母細(xì)胞性淋巴結(jié)病、惡性組織細(xì)胞病、白血病、霍奇金病、淋巴病等。

3.3.3頭顱檢查 結(jié)膜充血多見于麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒；扁桃體腫大伴膿點為化膿性扁桃體炎；外耳道流出膿性分泌物為化膿性中耳炎；乳突紅腫伴壓痛，為乳突炎；頸強(qiáng)提示有腦膜刺激征，見于腦膜炎或腦膜腦炎。

3.3.4心臟檢查 心率增快應(yīng)想到風(fēng)濕熱、甲狀腺功能亢進(jìn)及嗜鉻細(xì)胞瘤等。心臟擴(kuò)大和新出現(xiàn)的收縮期雜音提示為風(fēng)濕熱；對原有心臟瓣膜病者隨訪中有雜音性質(zhì)改變，要考慮為感染性心內(nèi)膜炎。

3.3.5肺部檢查 一側(cè)肺局限性叩濁、語顫增強(qiáng)、有濕啰音提示為大葉性肺炎；兩側(cè)肺下部叩濁、呼吸音及語顫減低提示胸腔積液，在年輕病人以結(jié)核性胸膜炎多見。

3.3.6腹部檢查 膽囊點壓痛，墨菲氏征（Murphysign）陽性伴皮膚鞏膜黃染，提示膽囊炎、膽石癥；肝大質(zhì)硬、表面有結(jié)節(jié)，提示肝癌發(fā)熱；肝脾大可見于白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞?。患纠唿c壓痛、腎區(qū)叩痛，提示上尿路感染。

3.3.7四肢與神經(jīng)系統(tǒng)檢查 杵狀指伴發(fā)熱可見于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張；關(guān)節(jié)紅腫壓痛見于風(fēng)濕熱、紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時表皮多不紅。腦膜炎刺激征見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

3.4輔助檢查

3.4.1初步檢查 ①血常規(guī)，白細(xì)胞總數(shù)、紅細(xì)胞總數(shù)、血紅蛋白定量、紅細(xì)胞比容、血小板計數(shù)；②尿常規(guī)，蛋白、糖、尿膽素原及尿沉渣鏡檢；③便常規(guī)及便潛血；④血沉、C反應(yīng)蛋白；⑤肝功能及病毒性肝炎標(biāo)志物檢查；⑥胸部X線檢查。

3.4.2確診檢查 根據(jù)病史、臨床癥狀、體征及初步檢查結(jié)果綜合判斷、初步確診后，進(jìn)一步做相應(yīng)的檢查，以確定診斷。

3.5診斷性治療 若臨床高度懷疑為某一疾病，但無病原學(xué)或組織學(xué)證據(jù)，可行診斷性治療，如試驗性抗結(jié)核治療。若試驗性治療有效可證實診斷。

4　發(fā)熱待查的處理原則和轉(zhuǎn)診指征

①對所有發(fā)熱病人在未明確診斷之前，不要輕易應(yīng)用抗生素和退熱藥，更不能使用糖皮質(zhì)激素，以免掩蓋病情而貽誤診斷和治療，應(yīng)在查明發(fā)熱原因后對因治療。

②對發(fā)熱病人若肯定為細(xì)菌感染時，應(yīng)合理選擇抗生素治療，不要頻繁更換抗生素；若抗感染治療3 d仍體溫不降或病情加重，應(yīng)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院會診或住院治療。

③對疑為傳染病引起的發(fā)熱病人應(yīng)轉(zhuǎn)傳染病院進(jìn)一步診治。

④對伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)熱病人，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治。

⑤對疑為惡性腫瘤、結(jié)締組織病及其他不明原因長期發(fā)熱的病人，應(yīng)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步診治。

⑥對高熱中暑、術(shù)后發(fā)熱、高熱譫妄、抽搐及嬰幼兒高熱應(yīng)采用物理降溫等措施。

【中圖分類號】R44

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1672-7185（2016）05-0018-03

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.05.012

收稿日期：（2016-03-19） （2016-03-19）