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急性呼吸困難

【摘要】文章主要介紹急性呼吸困難的病因、診斷及治療。

【關(guān)鍵詞】急性呼吸困難；病因；診斷；治療

1　病因

引起呼吸困難的疾病繁多，臨床上最常見的是肺部疾病，其次是心臟疾病。依據(jù)主要發(fā)病機(jī)理可歸為5種基本類型（圖1）。

2　診斷

2.1臨床表現(xiàn)

2.1.1呼吸系疾病所致呼吸困難 臨床表現(xiàn)為3種類型。①吸氣性呼吸困難。特點(diǎn)是吸氣顯著費(fèi)力，呼吸肌緊張，胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時(shí)明顯下陷（三凹征），并伴有干咳及高調(diào)的吸氣性哮鳴音。常見于喉、氣管、大支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物等引起的狹窄或梗阻。②呼氣性呼吸困難。特點(diǎn)為呼氣費(fèi)力，呼氣長而緩慢，常伴有哮鳴音。肺組織彈性減弱及小支氣管痙攣、狹窄是其主因。多見于慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘及痙攣性支氣管炎等。③混合性呼吸困難。吸氣與呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率也增加，這是由于廣泛性肺部病變使呼吸面積減少，影響換氣功能所致。臨床見于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大片肺不張、大量胸腔積液或自發(fā)性氣胸等。

2.1.2心源性呼吸困難 此類呼吸困難主要由左心功能不全時(shí)肺部淤血與肺組織彈性減退，及右心功能不全時(shí)體循環(huán)淤血所致。特點(diǎn)：勞動(dòng)時(shí)發(fā)生或加重，休息時(shí)可緩解或減輕；臥位加重而坐立位時(shí)減輕，故病人常端坐呼吸。表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸困難，多在夜間睡眠中發(fā)作，病人在睡眠中感氣悶氣憋而驚醒被迫坐起，歷時(shí)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀緩解。重病者可有氣喘、發(fā)紺、哮鳴音、雙肺濕啰音、心率加快、咳粉紅色泡沫痰等表現(xiàn)。這種陣發(fā)性呼吸困難稱為“心源性哮喘”，多見于高血壓心臟病、冠心病等。

2.1.3中毒性呼吸困難 ①酸中毒：代謝性酸中毒（尿毒癥、糖尿病酮癥）時(shí)，血中酸性代謝產(chǎn)物刺激呼吸中樞，出現(xiàn)伴鼾深而規(guī)則的呼吸，稱酸中毒大呼吸。②化學(xué)毒物中毒：毒物作用于血紅蛋白，使之失去攜氧功能，出現(xiàn)呼吸困難。如一氧化碳中毒、氰化物中毒等。③藥物中毒：嗎啡類、巴比妥類藥物急性中毒時(shí)，呼吸中樞受抑制，出現(xiàn)呼吸緩慢，也可呈潮式呼吸。④毒血癥：急性感染時(shí)機(jī)體代謝增加，血中毒性代謝產(chǎn)物及血液溫度升高，刺激呼吸中樞，使呼吸增快。

2.1.4血源性呼吸困難 重癥貧血可因紅細(xì)胞減少，血氧不足致氣促，尤其勞動(dòng)后更顯著。大出血或休克時(shí)，因缺血及血壓下降，刺激呼吸中樞引起呼吸困難。

圖1　呼吸困難的病因

表1　呼吸困難類型與疾病的診斷

2.1.5重癥顱腦疾病 如腦出血、顱內(nèi)壓增高、顱腦外傷等，呼吸中樞因供血減少或直接受壓力的刺激，致呼吸慢而深并有呼吸節(jié)律改變。癔病病人可有呼吸困難表現(xiàn)，其特點(diǎn)為呼吸頻速（可達(dá)60～100次/min）而表淺，常因換氣過度發(fā)生胸痛及呼吸性堿中毒，出現(xiàn)手足搐搦癥。神經(jīng)官能癥也可出現(xiàn)嘆息樣呼吸，病人訴說呼吸困難但無客觀表現(xiàn)，臨床特點(diǎn)是偶然出現(xiàn)一次深吸氣，伴有嘆息樣呼氣。在嘆息樣呼吸之后暫時(shí)感覺輕快。

2.2診斷及鑒別診斷 依據(jù)呼吸困難的類型特點(diǎn)，可做出初步的病因診斷（表1）。

3　治療

治療急性呼吸困難的首要原則是保持呼吸道的通暢，保證氧氣的供給，控制乏氧。

3.1建立和保持呼吸道通暢 首先立即清除病人口、咽、喉部及呼吸道內(nèi)的分泌物。若病人排痰功能正常，可適當(dāng)使用祛痰藥，并注意氣道的濕化和痰液的稀釋；若病人排痰功能欠佳，可用人工輔助的方法給予排痰；有氣管痙攣者，應(yīng)使用氣管擴(kuò)張劑以解除氣管痙攣。以上方法仍不能奏效，應(yīng)立即予建立人工氣道，可先選用氣管插管，以最快的速度保證氣道通暢。

3.2氧氣療法 動(dòng)脈低氧血癥常是最致命的危險(xiǎn)因素，在處理急性呼吸困難時(shí)，應(yīng)給予優(yōu)先處理，其原則是使氧飽和度維持在≥90%，而又不會(huì)發(fā)生氧中毒。臨床上短期適當(dāng)?shù)母邼舛任跞允潜容^安全的，但應(yīng)注意對(duì)慢性呼衰急性失代償者，不能隨意提高吸入氧的濃度，應(yīng)該以病人的呼吸狀態(tài)和血?dú)鈾z查結(jié)果來指導(dǎo)給氧濃度。

3.3合理使用呼吸興奮劑 無論中樞性還是外周性呼吸興奮劑，其呼吸興奮作用畢竟有限，而且有較多的副作用，一般強(qiáng)調(diào)只有病人存在嚴(yán)重通氣不足而導(dǎo)致顯著二氧化碳分壓（PCO2）升高時(shí)，方可考慮使用，并需注意其不良反應(yīng)。

3.4機(jī)械通氣 機(jī)械通氣至目前為止仍是改善通氣的最有效方法。當(dāng)上述方法均不能奏效時(shí)，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷地給病人建立人工氣道而進(jìn)行機(jī)械輔助通氣，以改善缺氧和二氧化碳潴留。

3.5糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂 治療急性呼吸困難導(dǎo)致的酸堿失衡，關(guān)鍵在于是否徹底糾正缺氧和二氧化碳潴留，因此最終取決于病人的通氣和氧合狀況是否能得到糾正，若該問題處理及時(shí)而恰當(dāng)，一般情況下酸堿失衡可通過機(jī)體的自身調(diào)節(jié)而恢復(fù)正常，對(duì)不能自主恢復(fù)者，可根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果給予相應(yīng)的處理。

3.6適當(dāng)處理原發(fā)病 急性呼吸困難可由許多疾病所致，在積極對(duì)癥治療同時(shí)，必須注重對(duì)原發(fā)病的處理。

4　轉(zhuǎn)診指征

急性呼吸困難作為一種常見危重癥，處理較為復(fù)雜，鑒于基層醫(yī)生的條件限制，除按上述原則要點(diǎn)進(jìn)行緊急處理外，還要積極創(chuàng)造條件，以最快速度把病人轉(zhuǎn)送到上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，但在轉(zhuǎn)診過程中，應(yīng)注意以下幾個(gè)問題。

①在運(yùn)送病人的過程中，應(yīng)絕對(duì)保證病人呼吸道通暢。對(duì)沒建立人工氣道者，更應(yīng)注意發(fā)生窒息或誤吸的可能，應(yīng)準(zhǔn)備好復(fù)蘇搶救器械和藥品以隨時(shí)急用。

②在運(yùn)送過程中，應(yīng)準(zhǔn)備充分的氧供，并確保不間斷吸氧使病人的血氧飽和度維持在≥90%的水平較為合適。

③應(yīng)密切觀察病人的病情變化，尤其是呼吸情況和病人意識(shí)的變化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)給予相應(yīng)處理。

④在決定轉(zhuǎn)送前及運(yùn)送途中應(yīng)及時(shí)對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行適當(dāng)處理，尤其是腦外傷、循環(huán)功能不穩(wěn)定或氣道阻塞的病人，應(yīng)盡快降低顱內(nèi)壓、糾正循環(huán)功能紊亂和解除氣道阻塞。

5　病例

【病史】 男性，68歲，慢性咳嗽、咳痰20余年，進(jìn)行性氣短5年，間斷雙下肢浮腫半年。2 d前著涼感冒后呼吸困難加重，夜間不能平臥，咳粉紅色泡沫痰，吸氧仍不能完全緩解。煙齡50年，約15支/d，未戒。

【查體】 血壓150/98 mm Hg，脈搏120次/min，呼吸30次/min，一般狀態(tài)差，意識(shí)清，端坐位，口唇顏面發(fā)紺，聽診雙肺均可聞及干濕啰音，心律整，腹略脹，肝大，肋下2.0 cm，移動(dòng)性濁音（±），雙下肢浮腫（+）。

【初步診斷】 ①慢性阻塞性肺?。–OPD）合并肺內(nèi)感染；②全心衰（急性左心衰合并右心衰）。

診斷依據(jù)：①長期吸煙史及慢性咳嗽、咳痰20年的病史；②著涼后夜間不能平臥，咳粉紅色泡沫痰；③查體雙肺聽診有干濕啰音，肝大肋下2 cm，雙下肢浮腫。

【處理措施】 應(yīng)血常規(guī)，血鉀、鈉、氯測定，二氧化碳結(jié)合力，血?dú)夥治?，心電圖，胸部正側(cè)位片等。

臨床常用診療技術(shù)

臨床常用診療技術(shù)是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)和基本技能對(duì)疾病診斷的一門學(xué)科，是臨床各科的基礎(chǔ)。本講座深入淺出地介紹常見的臨床診療技術(shù)，均為基層醫(yī)生日常工作中的接觸較多的操作。希望通過對(duì)臨床常見診療技術(shù)的學(xué)習(xí)，能夠幫助廣大讀者規(guī)范操作有所幫助。

（本刊編輯部）

【中圖分類號(hào)】R459.7

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1672-7185（2016）05-0062-03

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.05.033

收稿日期：（2016-03-19）