楊麗琪　毛桂龍（.遼寧省撫順礦務(wù)局總醫(yī)院兒科，3008；.北京京都兒童醫(yī)院兒內(nèi)科）

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兒童腹瀉病的治療

楊麗琪1毛桂龍2
（1.遼寧省撫順礦務(wù)局總醫(yī)院兒科，113008；2.北京京都兒童醫(yī)院兒內(nèi)科）

【摘要】文章介紹兒童腹瀉病的治療。

【關(guān)鍵詞】腹瀉病；兒童；飲食療法；液體療法；藥物治療；遷延性和慢性腹瀉??；家庭治療

doi﹕10.3969/j.issn.1672-7185.2016.04.004

自1991年推出第1版《腹瀉病診斷治療指南》，原衛(wèi)生部于1992年制定并發(fā)布了《中國腹瀉病診斷治療方案》至今，對(duì)提高我國腹瀉病的診治水平和降低腹瀉病的病死率起到了重要作用。但目前在臨床腹瀉的治療中，尚存在不合理應(yīng)用抗生素和過多使用靜脈補(bǔ)液等問題。

近年來，腹瀉病的治療取得兩項(xiàng)重要成果：①總滲透壓245 mOsm/L的“低滲”O(jiān)RS配方有助于縮短腹瀉持續(xù)時(shí)間、減少大便的量、減少靜脈補(bǔ)液；②補(bǔ)充鋅有利于縮短腹瀉病程、減輕病情，并預(yù)防未來2～3個(gè)月內(nèi)的腹瀉復(fù)發(fā)。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)消化學(xué)組、感染學(xué)組和“中華兒科雜志”聯(lián)合制訂的兒童腹瀉病診治原則的建議方案中也特別強(qiáng)調(diào)了盡早口服補(bǔ)液、繼續(xù)喂養(yǎng)、脫水征的識(shí)別、補(bǔ)鋅治療，提倡母乳喂養(yǎng)，并推薦應(yīng)用新ORS配方。

腹瀉病的治療原則：調(diào)整飲食、早期進(jìn)食、預(yù)防和糾正脫水、合理用藥、加強(qiáng)護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥。

1　急性腹瀉的治療

1.1飲食療法 禁食僅限于嚴(yán)重嘔吐、重度脫水患兒，時(shí)間4～6 h，不主張更長時(shí)間禁食。輕度脫水患兒可繼續(xù)喂養(yǎng)，中重度脫水患兒一旦脫水糾正可繼續(xù)喂養(yǎng)。腹瀉時(shí)進(jìn)食和吸收減少，而腸黏膜損傷的恢復(fù)，發(fā)熱時(shí)代謝旺盛，侵襲性腸炎丟失蛋白等因素使得營養(yǎng)需要量增加，如限制飲食過嚴(yán)或禁食過久常造成營養(yǎng)不良，并發(fā)酸中毒，以致病情遷延不愈影響生長發(fā)育。繼續(xù)喂養(yǎng)能加速腸道功能的恢復(fù)，包括消化和吸收多種營養(yǎng)素的能力。

母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，＜6個(gè)月的人工喂養(yǎng)患兒可繼續(xù)喂配方乳，＞6個(gè)月的患兒可繼續(xù)使用已經(jīng)習(xí)慣的日常食物。可喂以等量米湯或稀釋的牛奶或其他代乳晶，由米湯、粥、面條等逐漸過渡到正常飲食。鼓勵(lì)患兒進(jìn)食，如進(jìn)食量少，可增加喂養(yǎng)餐次。避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物。病毒性腸炎常有繼發(fā)性雙糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，對(duì)疑似病例可暫時(shí)改喂低（去）乳糖配方奶，時(shí)間1～2周，腹瀉好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為原有喂養(yǎng)方式。

1.2糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡

1.2.1口服補(bǔ)液 用于脫水的預(yù)防，適用于輕度或中度脫水而無嚴(yán)重嘔吐且無周圍循環(huán)障礙的患兒。新生兒和有明顯嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全或其他合并癥的患兒不宜口服補(bǔ)液。

脫水的預(yù)防：從患兒腹瀉開始，就應(yīng)給予口服足夠液體以預(yù)防脫水。母乳喂養(yǎng)兒應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，并且增加喂養(yǎng)的頻次及單次喂養(yǎng)的時(shí)間；混合喂養(yǎng)的嬰兒，應(yīng)在母乳喂養(yǎng)基礎(chǔ)上給予ORS或其他清潔飲用水；人工喂養(yǎng)兒選擇ORS或食物基礎(chǔ)的補(bǔ)液如湯汁、米湯水或清潔飲用水。建議在每次稀便后補(bǔ)充一定量的液體（＜6個(gè)月，50 mL；6個(gè)月～2歲，100 mL；2～10歲，150 mL；＞10歲能喝多少給多少）直到腹瀉停止。新ORS配方，氯化鈉2.6 g/L、無水葡萄糖13.5 g/L、氯化鉀1.5 g/L、檸檬酸鈉2.9 g/L，加水至1 000 mL；組分，鈉75 mmol/L、氯65 mmol/L、葡萄糖75 mmol/L、鉀20 mmol/L、檸檬酸10 mmol/L，滲透壓245 mOsm/L。

考慮到各國和各地區(qū)的具體情況，“低滲”O(jiān)RS的組成有1個(gè)允許范圍：總?cè)苜|(zhì)濃度（包括葡萄糖）200～300 mmol/L、鈉60～90 mmol/L、葡萄糖至少相當(dāng)于鈉的濃度、鉀15～25 mmol/L、檸檬酸8～12 mmol/L、氯化物50～80 mmol/L。

輕至中度脫水：口服補(bǔ)液及時(shí)糾正脫水，應(yīng)用ORS，用量（mL）=體重（kg）×（50～75），4 h內(nèi)服完；密切觀察患兒病情，并輔導(dǎo)母親給患兒服用ORS液。

以下情況提示口服補(bǔ)液可能失?。孩俪掷m(xù)、頻繁、大量腹瀉［＞10～20 mL/（kg?h）］；②ORS液服用量不足；③頻繁、嚴(yán)重嘔吐；④如果臨近4 h，患兒仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補(bǔ)液方案。4 h后重新評(píng)估患兒脫水狀況，然后選擇適當(dāng)?shù)姆桨浮?/p>

1.2.2液體療法 液體療法包括生理需要量、累計(jì)損失量和繼續(xù)丟失量。對(duì)于腹瀉患兒，以上3部分液體均需要補(bǔ)充。

1.2.2.1補(bǔ)充生理需要量 生理需要量涉及熱量、水和電解質(zhì)。維持液量和電解質(zhì)直接與代謝率相關(guān)。故正常生理需要量的估算可按熱量需求計(jì)算，一般按每代謝100 kcal熱量需100～150 mL水；年齡越小，需水相對(duì)越多，故也可按簡易計(jì)算表計(jì)算。

生理需要量的兩種計(jì)算方法如下。①100/50/20法：體重0～10 kg，需要的液體量100 mL/（kg?d）；體重11～20 kg，需要的液體量1 000 mL+＞10 kg體重?cái)?shù)×50 mL/（kg?d）；體重＞20 kg，需要的液體量1 500 mL+＞20 kg體重?cái)?shù)×20 mL/（kg?d）。②4/2/1法：體重0～10 kg，需要的液體量4 mL/（kg?d）；體重10～20 kg，需要的液體量40 mL/h+＞10 kg體重?cái)?shù)×2 mL/h；體重＞20 kg，需要的液體量60 mL/h+＞20 kg體重?cái)?shù)×1 mL/h。

生理需要量盡可能口服補(bǔ)充，不能口服或不足者可以靜脈滴注1/5～1/4張含鈉液，同時(shí)給予生理需要量的鉀。發(fā)熱、呼吸加快的患兒應(yīng)適當(dāng)增加進(jìn)液量；營養(yǎng)不良者應(yīng)注意熱量和蛋白質(zhì)的補(bǔ)充；必要時(shí)用部分或全靜脈營養(yǎng)。

1.2.2.2補(bǔ)充累計(jì)損失量 根據(jù)脫水程度及性質(zhì)補(bǔ)充，即輕度脫水約30～50 mL/kg（體重）；中度為50～100 mL/kg；重度為100～120 mL/kg。通常對(duì)低滲性脫水補(bǔ)2/3張含鈉液；等滲性脫水補(bǔ)1/2張含鈉液；高滲性脫水補(bǔ)1/5～1/3張含鈉液，如果臨床上判斷脫水性質(zhì)有困難，可先按等滲性脫水處理。補(bǔ)液的速度取決于脫水程度，原則上先快后慢。對(duì)伴有循環(huán)不良和休克的重度脫水患兒，開始時(shí)應(yīng)快速輸入等張含鈉液（生理鹽水或2∶1等張液），按20 mL/kg于30 min～1 h輸入。其余累計(jì)損失量補(bǔ)充常在8～12 h完成。出現(xiàn)排尿后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。對(duì)于高滲性脫水，需要緩慢糾正高鈉血癥（每24 h血鈉下降＜10 mmol/L），也可在數(shù)天內(nèi)糾正。

1.2.2.3補(bǔ)充繼續(xù)丟失量 在開始補(bǔ)充累計(jì)損失量后，腹瀉、嘔吐、胃腸道引流等損失大多繼續(xù)存在，以致體液繼續(xù)丟失，對(duì)此必需進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)實(shí)際損失量用類似的溶液補(bǔ)充。

1.2.3重度脫水 第一階段：改善循環(huán)（擴(kuò)容），2∶1等張含鈉液或生理鹽水20 mL/kg，0.5～1 h輸入。第二階段：繼續(xù)糾正累計(jì)損失，低滲性脫水用2/3張含鈉液；等滲性脫水1/2～2/3張含鈉液；高滲性脫水用1/3張含鈉液。8～12 h完成。第三階段：繼續(xù)補(bǔ)液階段，補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量用1/3～1/2張含鈉液，12～16 h完成。常用溶液成分見表1。

1.2.4補(bǔ)鈣、補(bǔ)鎂治療

1.2.4.1補(bǔ)鈣 如患兒補(bǔ)液過程中出現(xiàn)驚厥、手足搐搦，可用10%葡萄糖酸鈣每次1～2 mL/kg，最大量≤10 mL，用等量5%～10%葡萄糖液稀釋后緩慢推注。

1.2.4.2補(bǔ)鎂 在補(bǔ)鈣后手足搐搦不見好轉(zhuǎn)反而加重時(shí)要考慮低鎂血癥，可測定鎂濃度，同時(shí)用25%硫酸鎂，每次0.1～0.2 mL/kg，深部肌內(nèi)注射，2～3次/d，癥狀消失后停用。

1.3藥物治療

1.3.1控制感染 水樣便腹瀉患兒（約占70%）多為病毒及非侵襲性細(xì)菌所致，一般不需用抗生素治療，應(yīng)合理使用液體療法，可選用微生態(tài)制劑和黏膜保護(hù)劑輔助治療。如伴有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者，尤其是對(duì)重癥患兒、新生兒、小嬰兒和衰弱患兒（免疫功能低下）應(yīng)選用抗生素治療。黏液、膿血便患兒（約占30%）多為侵襲性細(xì)菌感染，應(yīng)根據(jù)臨床特點(diǎn)，針對(duì)病原菌經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物，再根據(jù)便細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒沙門菌所致感染常選用慶大霉素、卡那霉素、氨芐青霉素、紅霉素、氯霉素、頭孢霉素、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、呋喃唑酮、復(fù)方新諾明等。金黃色葡萄球菌腸炎、偽膜性腸炎、真菌性腸炎應(yīng)立即停用原使用的抗生素，根據(jù)癥狀可選用萬古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌藥物治療。嬰幼兒選用氨基糖苷類及其他副作用較為明顯的抗生素時(shí)應(yīng)慎重。

腹瀉患兒須行便常規(guī)檢查和pH試紙檢測。用藥后48 h如病情未見好轉(zhuǎn)，可考慮更換抗生素；用藥的第3天須進(jìn)行隨訪；強(qiáng)調(diào)抗生素療程要足夠；應(yīng)用抗生素前應(yīng)首先行便標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)和病原體檢測，以便依據(jù)分離出的病原體及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用和調(diào)整抗菌藥物。

1.3.2腸道微生態(tài)療法 有助于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定植和侵襲，控制腹瀉。常用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌、酪酸梭狀芽胞桿菌、地衣芽胞桿菌、臘樣芽胞桿菌、枯草芽胞桿菌、鼠李糖乳桿菌、布拉酵母菌等制劑。1.3.3 腸黏膜保護(hù)劑 能吸附病原體和毒素，維持腸細(xì)胞的吸收和分泌功能，與腸道黏液糖蛋白相互作用可增強(qiáng)其屏障功能，阻止病原微生物的攻擊，如蒙脫石粉。

1.3.4避免用止瀉劑 如洛哌丁醇，因?yàn)榫哂幸种莆改c動(dòng)力的作用，增加細(xì)菌繁殖和毒素的吸收，對(duì)于感染性腹瀉有時(shí)是很危險(xiǎn)的。

1.3.5抗分泌治療 腦啡肽酶抑制劑消旋卡多曲可以通過加強(qiáng)內(nèi)源性腦啡肽抑制腸道水、電解質(zhì)分泌，可以用于治療分泌性腹瀉。

1.3.6補(bǔ)鋅治療 急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療，＞6個(gè)月的患兒，補(bǔ)充元素鋅20 mg/ d；＜6個(gè)月的患兒，補(bǔ)充元素鋅10 mg/d，共10～14 d。元素鋅20 mg相當(dāng)于硫酸鋅100 mg、葡萄糖酸鋅140 mg。

表1　常用溶液成分表

2　遷延性和慢性腹瀉的治療

因遷延性、慢性腹瀉常伴有營養(yǎng)不良和其他并發(fā)癥，病情較為復(fù)雜，必須采取綜合治療措施。積極尋找病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療，切忌濫用抗生素，避免頑固的腸道菌群失調(diào)。預(yù)防和治療脫水，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。繼續(xù)喂養(yǎng)有利于促進(jìn)康復(fù)，禁食不利于患兒康復(fù)和發(fā)育。

2.1調(diào)整飲食，繼續(xù)母乳喂養(yǎng) 人工喂養(yǎng)兒應(yīng)調(diào)整飲食，保證足夠熱能。＜6個(gè)月嬰幼兒用牛奶加等量米湯或水稀釋，或用發(fā)酵奶（即酸奶），6次/d；＞6個(gè)月嬰兒可用已習(xí)慣的平常飲食，如選用加有少量熟植物油、蔬菜、魚末或肉末的稠粥、面條等，由少到多，由稀到稠。

2.2糖源性腹瀉 以乳糖不耐受最多見。治療宜采用去雙糖飲食，可采用去（或低）乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。

2.3過敏性腹瀉 以牛奶過敏較常見。避免食入過敏食物，或采用口服脫敏喂養(yǎng)法，不限制已經(jīng)耐受的食物。嬰兒通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸為基礎(chǔ)的配方奶或全要素飲食。

2.4要素飲食 由氨基酸、葡萄糖、中鏈甘油三酯、多種維生素和微量元素組成，適用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收不良綜合征者。

2.5靜脈營養(yǎng) 用于少數(shù)重癥病例，不能耐受口服營養(yǎng)物質(zhì)、伴有重度營養(yǎng)不良及低蛋白血癥者。推薦方案：脂肪乳劑2～3 g/（kg?d），復(fù)方氨基酸2～2.5 g/（kg?d），葡萄糖12～15 g/（kg?d），電解質(zhì)及多種微量元素適量，液體120～150 mL/（kg?d），熱量50～90 cal/（kg?d）。通過外周靜脈輸入，好轉(zhuǎn)后改為口服。

2.6其他治療方法 有助于改善腹瀉病情、縮短病程。①補(bǔ)充鐵、煙酸、維生素A、維生素B12、維生素B1、維生素C和葉酸等有助于腸黏膜的修復(fù)；②采用辨證方藥、針灸、穴位注射及推拿等中醫(yī)療法。

3　腹瀉病的家庭治療

無脫水征和輕度脫水的腹瀉患兒可在家庭治療，醫(yī)生應(yīng)向家長宣傳家庭治療原則。①給患兒口服足夠的液體以預(yù)防脫水。②鋅的補(bǔ)充。③持續(xù)喂養(yǎng)患兒。④對(duì)病情未好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)下列任何1種癥狀的患兒須及時(shí)送醫(yī)院：腹瀉劇烈，大便次數(shù)多或腹瀉量大；不能正常飲食，頻繁嘔吐、無法口服給藥者；發(fā)熱（＜3個(gè)月的嬰幼兒體溫＞38℃，3～36個(gè)月嬰幼兒體溫＞39℃），明顯口渴，發(fā)現(xiàn)脫水體征，如眼窩凹陷、淚少、黏膜干燥或尿量減少等，意識(shí)改變，如易激惹、淡漠、嗜睡等；便帶血；年齡＜6個(gè)月、早產(chǎn)兒，有慢性病史或合并癥。

【中圖分類號(hào)】R725

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1672-7185（2016）04-0006-04

收稿日期：（2016-01-26）