徐志勇

作者單位：121200 遼寧 凌海，凌海市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)二科

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肝硬化合并醫(yī)院感染的臨床特征分析

徐志勇

作者單位：121200 遼寧 凌海，凌海市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)二科

【摘要】目的 探討肝硬化合并醫(yī)院感染的臨床特征并提出預(yù)防措施。方法 選擇2010年1月—2015 年6月在遼寧省凌海市中醫(yī)醫(yī)院住院的360例肝硬化病人，統(tǒng)計(jì)并分析醫(yī)院感染情況、病原菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果、引起醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素及病人的預(yù)后。結(jié)果 合并各種醫(yī)院感染共50例，包括自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎21例、腸道感染14例、呼吸道感染8例、其他7例。病原菌：革蘭陽性桿菌20例、革蘭陰性球菌10例、真菌8例。感染的病原菌對(duì)青霉素類和氨基糖苷類抗生素耐藥性較為明顯，對(duì)第三代頭孢菌素敏感。年齡≥60歲、實(shí)施侵入性操作、有肝硬化并發(fā)癥、肝功能Child-Pugh分級(jí)C級(jí)、預(yù)防應(yīng)用抗生素是引起醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。發(fā)生醫(yī)院感染的肝硬化病人住院時(shí)間、病死率與無醫(yī)院感染者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 肝硬化病人醫(yī)院感染的發(fā)生率較高，危險(xiǎn)因素較多，應(yīng)展開有針對(duì)性的干預(yù)措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】肝硬化；醫(yī)院感染；臨床特征；預(yù)防

肝硬化是由于肝臟受到一種或多種致病因子長(zhǎng)時(shí)間或反復(fù)傷害出現(xiàn)的進(jìn)行性損害，由于病程較長(zhǎng)，易并發(fā)各類并發(fā)癥，醫(yī)院感染是最常見的并發(fā)癥之一［1］。醫(yī)院感染不僅影響病人的生存質(zhì)量，甚至可導(dǎo)致病人死亡［2］，因此，要積極有效預(yù)防和控制肝硬化病人發(fā)生醫(yī)院感染。筆者對(duì)肝硬化病人的臨床資料進(jìn)行分析，總結(jié)醫(yī)院感染的特點(diǎn)，探討預(yù)防對(duì)策?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2010年1月—2015年6月在凌海市中醫(yī)醫(yī)院住院的360例肝硬化病人，均有門脈高壓的癥狀和體征；肝功能減退，白蛋白/球蛋白≤1；B超或CT檢查符合肝硬化表現(xiàn)。男190例、女170例；年齡45～86歲，平均（54.25±12.78）歲；病程2～15年，平均（7.45±2.28）年；包括肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、原發(fā)性膽汁性肝硬化、代謝性肝硬化、自身免疫性肝硬化、營(yíng)養(yǎng)不良性肝硬化、隱源性肝硬化等。

1.2研究方法 對(duì)病人血液、痰液、尿液、腹水及便等進(jìn)行常規(guī)檢查與細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)合胸部X線等檢查，判定其是否發(fā)生感染及發(fā)生醫(yī)院感染的部位；分析引起醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素；觀察醫(yī)院感染對(duì)預(yù)后影響。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分別采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1發(fā)生醫(yī)院感染情況 發(fā)生各種醫(yī)院感染共50例，其中自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎21例、腸道感染14例、呼吸道感染8例，其他部位感染（口腔、泌尿系、皮膚軟組織等）7例。

2.2醫(yī)院感染的病原菌及其藥敏試驗(yàn) 革蘭陽性桿菌20例、革蘭陰性球菌10例、真菌8例，病原菌以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、白色念珠菌為主；8例為兩種病原菌混合感染。病原菌對(duì)青霉素類和氨基糖苷類抗生素耐藥性較為明顯，對(duì)第三代頭孢菌素敏感，真菌對(duì)氟康唑敏感。2.3 醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素 醫(yī)院感染組年齡≥60歲、實(shí)施侵入性操作（腹腔穿刺、鼻飼管插入、硬化劑治療、胃鏡檢等）、合并并發(fā)癥（肝腎綜合征、消化道出血和肝性腦病等）、肝功能Child-Pugh分級(jí)C級(jí)、預(yù)防應(yīng)用抗生素高于無醫(yī)院感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），是引起醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。見表1。

2.4醫(yī)院感染對(duì)預(yù)后的影響 發(fā)生醫(yī)院感染病人的平均住院時(shí)間（34.35±9.26）d、死亡8例，無醫(yī)院感染病人的平均住院時(shí)間（19.08±4.28）d、死亡8例，上述兩項(xiàng)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.98、χ2=21.17，P＜0.05）。

3　討論

肝硬化病人由于免疫功能明顯受到抑制，單核吞噬細(xì)胞功能減弱，機(jī)體抵抗力低下，因此，成為醫(yī)院感染的高危人群［3］。本研究顯示，肝硬化病人醫(yī)院感染發(fā)生率達(dá)13.89%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［4］。

本研究顯示，肝硬化病人合并醫(yī)院感染具有如下特點(diǎn)。①感染部位：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎是最常見醫(yī)院感染，其發(fā)生發(fā)展與門脈高壓時(shí)腸道菌群紊亂、腸黏膜屏障功能低下、腸道細(xì)菌移位等多種因素有關(guān)。肝硬化并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎病人臨床癥狀常不典型，且變化多樣，脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致外周血白細(xì)胞不升高，腹水培養(yǎng)陽性率較低等，常影響自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷［5］。其次為腸道感染。②感染的病原菌及耐藥性：以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及白色念珠菌為主，且耐藥率高。因此，應(yīng)了解醫(yī)院感染的病原菌種類及耐藥情況，依據(jù)病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)使用抗生素，對(duì)降低二重感染及細(xì)菌耐藥具有重要意義。③引起醫(yī)院感染因素：引起醫(yī)院感染的因素較復(fù)雜，年齡越大越易發(fā)感染，隨著年齡增長(zhǎng)，身體機(jī)能逐漸減弱，免疫力下降；Child-Pugh分級(jí)越高肝損害越嚴(yán)重，醫(yī)院感染的發(fā)生率隨之增高；存在并發(fā)癥的病人易發(fā)生各種感染；侵襲性操作對(duì)病人的皮膚與黏膜之間的屏障造成損傷，給細(xì)菌入侵帶來可乘之機(jī)，另外，如果操作不規(guī)范或不注意手衛(wèi)生，易造成病原菌間接傳播，導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生；預(yù)防使用抗生素，使敏感菌被殺滅，耐藥菌繁殖成為優(yōu)勢(shì)病原菌，導(dǎo)致感染發(fā)生。④預(yù)后：本研究顯示，肝硬化合并醫(yī)院感染病人的住院時(shí)間和病死率均高于無醫(yī)院感染者，這主要與機(jī)體免疫功能低下、高膽紅素血癥、白蛋白明顯下降、肝功能衰竭等有關(guān)；而感染又常誘發(fā)上消化道出血、肝性腦病及肝腎綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，使肝硬化進(jìn)展為慢性重型肝炎，肝功能衰竭甚至多臟器功能衰竭而死亡，使病死率明顯增高。

綜上所述，肝硬化病人的醫(yī)院感染發(fā)生率較高，發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素較多，可延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間，增加病死率。應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，提高病人的免疫力；對(duì)高危病人展開有針對(duì)性的干預(yù)措施，從而降低醫(yī)院感染的發(fā)生率；病人入院后應(yīng)盡早完善各項(xiàng)檢查，加強(qiáng)原發(fā)病的治療，積極改善肝功能，糾正低蛋白血癥；診治過程嚴(yán)格掌握各種侵襲性操作的適應(yīng)證，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，并盡量減少侵襲性操作，減少醫(yī)源性感染的誘因；避免盲目、無指征使用抗生素，防止抗生素濫用。值得注意的是，肝硬化合并感染是導(dǎo)致疾病進(jìn)展的重要因素，早期診斷與治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察病人的癥狀、體征變化，及時(shí)進(jìn)行血、尿、便、腹水及肺部X線檢查，發(fā)現(xiàn)感染征兆，如持續(xù)低熱、腹痛、腹脹、腹瀉等，則應(yīng)及早留取相關(guān)標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)，一經(jīng)診斷應(yīng)即刻開始經(jīng)驗(yàn)性治療，并于初始治療后48～72 h評(píng)估治療效果，結(jié)合培養(yǎng)結(jié)果合理使用抗生素，提高療效。

表1　醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素?。劾?）］

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臨床經(jīng)驗(yàn)薈萃

【中圖分類號(hào)】R57

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1672-7185（2016）04-0059-03 doi﹕10.3969/j.issn.1672-7185.2016.04.028

收稿日期：（2015-11-06）