于平 崔常虹 李帆

氯胺酮預處理在小兒先天性心臟病介入手術中的應用

于平 崔常虹 李帆

目的 探討小劑量氯胺酮預處理對小兒先天性心臟病介入手術不良反應的影響。方法 選擇擇期行介入手術治療的先天性心臟病患兒40例，隨機分為氯胺酮預處理組（K組）和對照組（C組），各20例。氯胺酮預處理組麻醉誘導后肌肉注射氯胺酮1 mg/kg，對照組注射等量生理鹽水。比較術中生命體征以及術后躁動、惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率。結果 2組患兒術中生命體征變化比較差異無統(tǒng)計學意義，氯胺酮預處理組術中體動、蘇醒期躁動、惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。結論 小劑量氯胺酮預處理能夠降低小兒先天性心臟病介入手術麻醉后不良反應發(fā)生率。

氯胺酮；先天性心臟??；介入手術

應用經(jīng)心導管介入手術治療小兒先天性心臟病已經(jīng)在臨床廣泛開展，具有創(chuàng)傷小，恢復快，風險低的優(yōu)點。對麻醉深度要求較低，過去通常采用氯胺酮靜脈麻醉，近年來隨著新型超短效麻醉藥物的臨床應用，麻醉方法以氣管插管或喉罩的全身麻醉為主。但同時也因為“痛覺敏化”誘發(fā)術后蘇醒期躁動以及惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率增加。本研究擬觀察應用小劑量氯胺酮預處理對術后蘇醒期不良反應發(fā)生率的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)吉林大學第一醫(yī)院倫理委員會批準，并與患兒家屬簽署知情同意書。選擇在本院擇期行介入手術治療的先天性心臟病患兒40例，室間隔缺損13例，房間隔缺損17例，動脈導管未閉10例。男17例，女23例。年齡2～8歲，體質量8～42 kg，心功能Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：近期呼吸道病史、肺動脈高壓病史、青光眼及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者。隨機分為氯胺酮預處理組（K組）和對照組（C組），每組20例，2組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 患兒術前常規(guī)禁食水，入室后開放靜脈，監(jiān)測血壓（MAP）、血氧（SPO2）、心率（HR）和呼吸頻率（RR）、呼末二氧化碳分壓（PETCO2），超聲法測量心輸出量（CO）。麻醉前靜脈注射鹽酸戊乙奎醚（成都力思特制藥股份有限公司，生產批號150901）0.01 mg/kg。麻醉誘導給予咪達唑侖、丙泊酚、瑞芬太尼，待患兒自主呼吸消失后置入喉罩控制呼吸，麻醉維持采用丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，生產批號16112081）4～6 mg/(kg?h)及瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，生產批號6151113）0.3μg/(kg?min)，術中不再追加肌松藥。K組麻醉誘導前給予氯胺酮（福建古田藥業(yè)有限公司，生產批號1505263）肌肉注射1 mg/kg，C組注射等量生理鹽水。

1.3 觀察指標 分別記錄2組患兒麻醉誘導前（T0）、麻醉誘導后（T1）、手術開始（T2）、手術結束（T3）各時間點MAP、SPO2、HR、PETCO2、CO等指標，同時記錄丙泊酚用量、術后蘇醒時間、術中體動發(fā)生率、蘇醒期躁動發(fā)生率和術后惡心嘔吐發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析統(tǒng)計，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患兒各時間點生命體征變化 2組患兒誘導后MAP、HR較誘導前均降低（P＜0.05），組間比較C組更明顯，但差異不具有統(tǒng)計學意義，可能與手術時間短，丙泊酚瑞芬太尼輸注量較小有關。2組患兒CO比較差異無統(tǒng)計學意義，相對于MAP和HR，CO更能夠直接準確的反映小兒的心功能。有研究顯示小劑量氯胺酮（＜2 mg/kg）對循環(huán)影響較小，與本實驗的觀察結果相一致。見表1。

表1 生命體征變化（x±s）

2.2 2組患兒各時間點丙泊酚用量及不良反應發(fā)生率比較 K組丙泊酚用量、蘇醒時間較C組小，但差異不具有統(tǒng)計學意義，與手術時間短，丙泊酚總體用量較小有關。K組術中體動發(fā)生率、蘇醒期躁動發(fā)生率以及術后惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于C組（P＜0.05），說明小劑量氯胺酮預處理能夠有效避免不良反應的發(fā)生，可能與抑制瑞芬太尼誘導的痛覺敏化（opioids induced hyperalgesia，OIH）有關。見表2。

表2 丙泊酚用量及不良反應發(fā)生率

3 討論

小兒先天性心臟病的介入治療目前已經(jīng)在臨床廣泛開展。有報道顯示小兒介入手術麻醉相關不良事件的發(fā)生率約為0.96%[1]，常見不良事件包括呼吸抑制、嚴重心率失常甚至心跳驟停。因其手術操作通常在導管室內進行，遠離手術室，且為了回避放射性暴露麻醉醫(yī)生通常不會一直陪在患兒身邊。所以麻醉方法應選擇安全、平穩(wěn)的麻醉方式。過去常采用氯胺酮靜脈麻醉的方法，但由于其麻醉深度難以控制，麻醉過深易導致患兒呼吸抑制，麻醉過淺患兒易體動，影響操作進程，從而限制了氯胺酮靜脈麻醉的臨床應用。隨著新型超短效麻醉藥物的出現(xiàn)，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼置入喉罩控制呼吸的麻醉方法得到了廣泛的應用。

瑞芬太尼是新型的特異性μ受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛效能強、代謝清除快的優(yōu)點。然而近年來關于瑞芬太尼誘發(fā)的OIH日益受到關注[2]。目前OIH的機理尚不十分清楚，但多數(shù)觀點傾向于與NMDA受體系統(tǒng)激活有關[3]?？赡艿臋C制包括腺苷酸活化酶活性減低，激活NMDA受體，促進cGMP的生成，以及強啡肽A(Dynorphin A)釋放增加等因素有關。臨床上常表現(xiàn)為患者結束輸注瑞芬太尼后短時間內劇烈疼痛，從而引發(fā)躁動以及惡心嘔吐等不良反應。以小兒和老年人更為多見，其機理與NMDA受體的年齡依賴性模式有關[4-6]。有研究表明氯胺酮作為NMDA受體拮抗劑能夠抑制瑞芬太尼誘發(fā)的OIH[7]，其機制尚不十分清楚，較為公認的觀點包括以下兩個方面：一方面氯胺酮能夠通過突觸前阿片抑制，減少遞質釋放而抑制向心性傳導，減少減弱NMDA受體上揚作用，從而降低中樞敏化。另一方面氯胺酮能夠與開放的離子通道結合而降低開放的頻率和時長，從而抑制中樞敏化[8]。

本研究中K組患兒術后躁動、惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率較C組明顯降低，術中生命體征及CO 2組患兒無顯著差別，表明小劑量氯胺酮預處理對OIH誘發(fā)的躁動等不良反應具有一定的抑制作用，且對蘇醒時間和CO影響較小。綜上所述，小劑量氯胺酮預處理在小兒先心病介入手術中能夠降低不良反應的發(fā)生率，值得推廣應用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.32.097

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