陳劍 鐘耀星 余蓮花 鄒道發(fā) 孫秋冬

低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)在肝葉切除患者術(shù)后的應(yīng)用

陳劍 鐘耀星 余蓮花 鄒道發(fā) 孫秋冬

目的 探討低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)肝葉切除術(shù)后患者的影響。方法 將預(yù)實(shí)施肝葉切除患者60例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各30例，術(shù)后分別應(yīng)用低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)和傳統(tǒng)腸外營(yíng)養(yǎng)支持。比較2組患者血漿白蛋白（ALB）、前白蛋白（Pre-ALB）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、術(shù)后住院天數(shù)及住院費(fèi)用的變化。結(jié)果 （1）手術(shù)前后ALB對(duì)照組：術(shù)前（37.6±3.7），術(shù)后3 d（34.2±3.4）；試驗(yàn)組：術(shù)前（35.7±4.2），術(shù)后3 d（35.1±2.8）；手術(shù)前后Pre-ALB對(duì)照組：術(shù)前（0.25±0.04），術(shù)后3 d（0.23±0.01）；試驗(yàn)組：術(shù)前（0.26±0.08），術(shù)后3 d（0.27±0.03）；術(shù)后試驗(yàn)組

ALB、Pre-ALB均高于對(duì)照組，2組蛋白總體水平較術(shù)前均有下降（P＜0.05）；（2）手術(shù)前后AST對(duì)照組：術(shù)前（125.0±13.5），術(shù)后3 d（150±24）；試驗(yàn)組：術(shù)前（121±15），術(shù)后3 d（120±18）；手術(shù)前后ALT對(duì)照組：術(shù)前（99.0±15.5），術(shù)后3 d（70.0±8.8）；試驗(yàn)組：術(shù)前（105±12），術(shù)后3 d（60.0±10.5）。術(shù)后

2組患者AST、ALT均較術(shù)前升高（P＜0.05），試驗(yàn)組轉(zhuǎn)氨酶水平低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；（3）2組住院天數(shù)：對(duì)照組（15±4）d，試驗(yàn)組（13±2）d；2組住院費(fèi)用：對(duì)照組（19 306.0±526.6）元，試驗(yàn)組（18 047.0±415.3）元。試驗(yàn)組術(shù)后住院天數(shù)和住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 實(shí)施肝葉切除患者術(shù)后低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)支持有利于改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少術(shù)后住院天數(shù)和住院費(fèi)用。

低氮；低熱量；腸外營(yíng)養(yǎng)；肝葉切除

手術(shù)創(chuàng)傷可引起機(jī)體免疫功能失調(diào)、激活潛在的促炎介質(zhì)，引起局部炎性細(xì)胞因子的生成釋放，可能繼發(fā)全身炎癥反應(yīng)[1]，其結(jié)局是延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者住院費(fèi)用。臨床研究表明手術(shù)后給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持，有助于減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)康復(fù)。國(guó)內(nèi)多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究[2-3]結(jié)果提示低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)較傳統(tǒng)腸外營(yíng)養(yǎng)更有利于患者術(shù)后恢復(fù)，所以臨床營(yíng)養(yǎng)支持已成為多種外科疾病的治療手段。但這些研究大多以胃腸腫瘤手術(shù)患者為研究對(duì)象，而針對(duì)肝葉切除術(shù)后患者資料甚少。本研究擬探討不同氮量、熱量腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)肝葉切除術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀況、肝功能及術(shù)后住院天數(shù)及住院費(fèi)用的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2014年10月～2015年10月實(shí)施肝葉切除患者60例，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，各30例，其中應(yīng)用低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)支持者作為試驗(yàn)組，接受傳統(tǒng)腸外營(yíng)養(yǎng)支持者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡30～60歲；（2）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)≥3，病情比較平穩(wěn)；（3）凡實(shí)施肝葉切除手術(shù)患者，包括肝癌、肝血管瘤、肝囊腫、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝破裂患者；（4）手術(shù)方式包括：肝左外葉、肝右后葉、肝左葉、肝右葉切除等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝腎功能異常；（2）心功能Ⅳ級(jí)；（3）重癥感染；（4）有嚴(yán)重干擾能量代謝的疾病或治療。2組患者手術(shù)均由同一手術(shù)組完成，并應(yīng)用統(tǒng)一手術(shù)方法及器械，除營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方式外其它治療措施同本院實(shí)施該手術(shù)傳統(tǒng)治療模式。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

1.2 方法 將參與試驗(yàn)行肝葉切除患者，于術(shù)后第1天開始應(yīng)用低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充能量，對(duì)照組采用傳統(tǒng)腸外營(yíng)養(yǎng)方式，連續(xù)3 d；分別于術(shù)后第1～3天抽取晨空腹血檢測(cè)血漿ALB、Pre-ALB、AST、ALT，并于出院時(shí)計(jì)算術(shù)后住院天數(shù)、總住院費(fèi)用。

1.3 營(yíng)養(yǎng)支持方法 本研究所有參與試驗(yàn)者，術(shù)后第1天起連續(xù)3 d補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。根據(jù)人體應(yīng)激狀態(tài)下營(yíng)養(yǎng)消耗標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充氮量、熱量，試驗(yàn)組采用卡文(1 440 mL,華瑞公司)，補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)：非蛋白質(zhì)熱量為85～105 kJ/(kg?d)，氮為0.10～0.15 g/ (kg?d)，氮熱比為1 g∶410～500 kJ，糖脂比為1∶1～1.2。對(duì)照組患者采用單瓶輸注葡萄糖、氨基酸和脂肪乳劑,非蛋白質(zhì)熱量為125 kJ/(kg?d)，氮為0.20 g/(kg?d)，氮熱比為1 g：620 kJ，糖脂比為1∶1.2～1.5。試驗(yàn)組和對(duì)照組均通過中心靜脈均勻輸入，同時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)、微量元素及維生素。

1.4 觀察指標(biāo) 在研究開始前及研究結(jié)束時(shí)，采集所有病例的晨空腹血標(biāo)本。檢測(cè)血漿ALB、Pre-ALB、ALT、AST，同時(shí)統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后住院天數(shù)，住院費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.5統(tǒng)計(jì)分析軟件分析本研究全部數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前、術(shù)后白蛋白變化 術(shù)前2組血漿ALB、Pre-ALB的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究結(jié)束時(shí)2組血漿ALB、Pre-ALB濃度均低于術(shù)前，試驗(yàn)組ALB、Pre-ALB水平均高于對(duì)照組，2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組術(shù)前后血漿蛋白變化比較（x±s，n=30）

2.2 術(shù)前后肝功能變化 術(shù)前2組AST、ALT的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究結(jié)束時(shí)2組AST、ALT水平均高于于術(shù)前，試驗(yàn)組低于對(duì)照組，2組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組術(shù)前后肝功能變化情況比較（x±s，n=30）

2.3 術(shù)后組間住院費(fèi)用、術(shù)后住院天數(shù)變化 研究結(jié)束時(shí)2組住院費(fèi)用、術(shù)后住院天數(shù)對(duì)比顯示，試驗(yàn)組住院費(fèi)用、術(shù)后住院天數(shù)明顯低于對(duì)照組，2組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組住院費(fèi)用及住院天數(shù)比較（x±s，n=30）

3 討論

目前傳統(tǒng)腸外營(yíng)養(yǎng)傾向于進(jìn)行高熱量高氮量的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，張莉研究認(rèn)為[4]：對(duì)于重癥患者早期給予高氮、高熱量腸外營(yíng)養(yǎng)法具有顯著的臨床效果，安全可靠。但近幾年來有研究表明[5]，嚴(yán)重創(chuàng)傷應(yīng)激、大手術(shù)后等高代謝患者，較高能量與營(yíng)養(yǎng)底物的供給對(duì)患者造成不利的臨床結(jié)局，同時(shí)給予高熱量高氮營(yíng)養(yǎng)，不利于糾正術(shù)后蛋白質(zhì)的分解代謝[6]，而且提供過多的氮量對(duì)累積氮平衡也無益處，仍會(huì)出現(xiàn)負(fù)氮平衡，這只會(huì)加重患者的應(yīng)激程度[7]。低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)支持，亦可使血糖保持在較低的水平，有利于減少二氧化碳的產(chǎn)生，從而減少心肺不良事件的發(fā)生[8]，亦可有效對(duì)患者組織器官的結(jié)構(gòu)、功能產(chǎn)生維持性作用，降低術(shù)后感染的發(fā)生率，進(jìn)而縮短住院時(shí)間，減少患者的醫(yī)療費(fèi)用[9]?？傊?，低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)支持是一種安全有效的營(yíng)養(yǎng)治療方法，有利于腹部手術(shù)后患者的康復(fù)[10]。

肝臟本身是主要物質(zhì)代謝場(chǎng)所，實(shí)施肝葉切除手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜、耗時(shí)，又是麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、大量失血、低氧等各種因素首當(dāng)其沖損害的臟器。由于手術(shù)減少肝組織，增加殘存正常肝組織代謝負(fù)擔(dān)，如不合理的能量補(bǔ)充，有可能進(jìn)一步加重肝臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)或加速肝衰；再者，經(jīng)歷大手術(shù)后機(jī)體處于中重度應(yīng)激狀態(tài)，代謝率升高，分解代謝增強(qiáng)，總體呈現(xiàn)負(fù)氮平衡，適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持不但能滿足機(jī)體的代謝需求，而且有利于術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，因此及時(shí)合理的營(yíng)養(yǎng)支持是肝葉切除等重大手術(shù)患者術(shù)后治療重要組成部分。術(shù)后及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持以維持機(jī)體功能與代謝，提高機(jī)體免疫力，以利于患者的康復(fù)，當(dāng)然腸外營(yíng)養(yǎng)支持并非百益無害之事，長(zhǎng)時(shí)間腸外營(yíng)養(yǎng)治療有腸粘膜萎縮，通透性增強(qiáng)和淤膽等缺點(diǎn)，可造成細(xì)菌和內(nèi)毒素的易位，引發(fā)敗血癥，最終可導(dǎo)致多器官衰竭[11]。早期進(jìn)行低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)支持，選擇合適時(shí)機(jī)綜合使用營(yíng)養(yǎng)支持療法效果比單一使用傳統(tǒng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)方法效果好[12]。

本研究結(jié)果示，實(shí)施肝葉切除患者合并不同程度肝功能損害。術(shù)后血漿蛋白水平降低和轉(zhuǎn)氨酶水平升高，考慮與手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、術(shù)后禁食等因素有關(guān)。經(jīng)合理營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)支持后2組患者血漿ALB、Pre-ALB有所上升，雖未達(dá)術(shù)前水平，但有升高趨勢(shì)，提示肝葉切除術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況；而2組患者轉(zhuǎn)氨酶則均有明顯下降趨勢(shì)，提示經(jīng)手術(shù)切除病損肝組織并合理營(yíng)養(yǎng)支持，有利于肝功能快速恢復(fù)；值得注意的是，試驗(yàn)組術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用較對(duì)照組明顯下降（P＜0.05）。由于營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用低，術(shù)后住院天數(shù)減少，故住院費(fèi)用亦同樣減少（P＜0.05）。

綜上所述，肝葉切除術(shù)后給予低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)支持有利于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少術(shù)后住院天數(shù)及住院費(fèi)用。在本研究現(xiàn)有的樣本量下，不足以全面完整反映肝葉切除術(shù)后應(yīng)用低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)支持的優(yōu)缺點(diǎn)，但僅從本研究情況來看，近期實(shí)驗(yàn)結(jié)果令人鼓舞，遠(yuǎn)期效果及對(duì)術(shù)后并發(fā)癥、血糖、免疫功能等的影響，不得而知，均需長(zhǎng)周期、大樣本、甚至多中心等研究證實(shí)。

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Objective To observe the effects of hypocaloric andhyponitrogenic parenteral nutrition on patients after hepatolobectomy. Methods Six typatients after hepatolobectomy were randomly divided into control group (n=30) and study group (n=30), treated with hypocaloric and hyponitrogenic parenteral nutrition, and traditional parenteral nutrition respectively.serumalbumin (ALB), prealbumin (Pre-ALB), glutamic oxaloacetic transaminase (AST), glutamic pyruvic transaminase (ALT), postoperative hospital stay, total hospitalization expenditure were analyzed. Results (1)Perioperative period ALB the control group: preoperative (37.6±3.7), postoperative 3d (34.2±3.4); the experimental group: preoperative (35.7±4.2), postoperative 3d (35.1±2.8); perioperative period Pre-ALB the control group: preoperative (0.25±0.04), postoperative3d (0.23±0.01); the experimental group: preoperative (0.26±0.08), postoperative 3d (0.27±0.03); The experimental group ALB, Pre-ALB were higher than the control group after treatment, the overall level of serum proteins were decreased compared with preoperative (P<0.05); (2)Perioperative period AST the control group: preoperative (125.0±13.5), postoperative 3d (150±24); the experimental group: preoperative (121±15), postoperative 3d (120±18); perioperative period ALT the control group: preoperative (99.0±15.5), postoperative 3d (70.0±8.8); the experimental group: preoperative (105±12), postoperative 3d (60.0±10.5). Postoperative AST, ALT were increased compared with preoperative (P<0.05), the experimental group transaminase levels lower than the control group, but the difference was not statistically significant; (3)Postoperative hospital stay: the control group (15±4)d, the experimental group (13±2)d; total hospitalization expenditure: the control group (19 306.0±526.6), the experimental group (18 047.0±415.3). postoperative hospital stay, total hospitalization expenditure were signif i cantly lower than the control group (P<0.05). Conclusion The application of hypocaloric and hyponitrogenic parenteral nutritionon patients after hepatolobectomy will help to improve the nutritional status, reduce postoperative hospital stay and total hospitalization expenditure.

Hypocaloric; Hyponitrogenic; Parenteral nutrition; Hepatolobectomy

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.32.002

九江市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（20150102）

江西 332400 修水縣第一人民醫(yī)院肝膽外科（陳劍 鐘耀星 余蓮花 鄒道發(fā) 孫秋冬）