余閆宏姜安超齊書(shū)武王 田張寧南楊小華黃 杰張 科趙良運(yùn)肖民輝*.云南省第一人民醫(yī)院泌尿外科（昆明理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院）（云南 65003）；.云南中醫(yī)學(xué)院

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前列腺剜除術(shù)導(dǎo)致尿失禁的力學(xué)因素淺析（附2270例報(bào)道）

余閆宏1姜安超2齊書(shū)武1王 田1張寧南1
楊小華1黃 杰1張 科1趙良運(yùn)1肖民輝1*
1.云南省第一人民醫(yī)院泌尿外科（昆明理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院）（云南 650032）；
2.云南中醫(yī)學(xué)院

摘要目的 初步探討前列腺剜除術(shù)導(dǎo)致尿失禁的力學(xué)因素及避免的方法。方法 2003年5月到2012年12月，我科對(duì)前列腺增生患者施行傳統(tǒng)前列腺剜除術(shù)和與基于力學(xué)分析改進(jìn)的分葉分部位前列腺剜除術(shù)，對(duì)比兩組術(shù)后尿失禁的發(fā)生率，分析剜出術(shù)中電切鏡鞘對(duì)尿道括約肌可能的牽拉壓迫，造成尿道括約肌損傷導(dǎo)致尿失禁。結(jié)果2003年5月到2008年7月間，我院行經(jīng)傳統(tǒng)尿道前列腺剜除術(shù)1560例，其中術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性尿失禁95例（6.09 %），永久性尿失禁8例（0.51%）；2008年8月至2012年12月，行改進(jìn)的分葉分部位前列腺剜除術(shù)1210例，暫時(shí)性尿失禁46例（3.80%），永久性尿失禁1例（0.08 %）。結(jié)論 傳統(tǒng)前列腺剜除術(shù)有可能對(duì)尿道外括約肌造成機(jī)械損傷；基于力學(xué)分析，盡量保護(hù)外括約肌的改進(jìn)的分葉分部位前列腺剜除術(shù)，與傳統(tǒng)前列腺剜除術(shù)相比，尿失禁發(fā)生率較低。

關(guān)鍵詞前列腺增生;經(jīng)尿道前列腺切除術(shù);尿失禁;力學(xué)

*通訊作者，E-mail:33135220850@qq.com；Tell:13013307986

Key woorrddss prostatic hyperplasia;transurethral resection of prostate;urinary incontinence;mechanics

前列腺電切術(shù)（Transurethral Resection of Prostate,TURP）已被公認(rèn)為前列腺增生癥治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，但尿失禁這個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，卻無(wú)法完全避免[2]。傳統(tǒng)經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)（Transurethral Enucleation of Prostate,TUEP）與TURP相比，雖移行帶切除更徹底，復(fù)發(fā)率降低、復(fù)發(fā)間隔明顯延長(zhǎng)，但仍無(wú)法避免尿失禁的發(fā)生[3,4]。我科2003年5月到2008 年7月，實(shí)施傳統(tǒng)TUEP 1560例，2008年8月至2012年12月，行改進(jìn)的經(jīng)尿道分葉分部位前列腺剜除術(shù)1210例，經(jīng)術(shù)后隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)改進(jìn)的前列腺剜除術(shù)與傳統(tǒng)前列腺剜除術(shù)相比，效果類(lèi)同但尿失禁發(fā)生率有所降低?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組病例共2 770例，施行手術(shù)入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥51歲，排尿困難病史≥3個(gè)月，規(guī)律服用非那雄胺或α-受體阻滯劑≥3個(gè)月效果不佳，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）≥18分，最大尿流率≤11mL/s，部分合并尿潴留、膀胱結(jié)石、雙側(cè)腎積水或反復(fù)血尿。排除泌尿系腫瘤，嚴(yán)重心、肺、肝腎功能障礙，明顯凝血功能障礙。

二、手術(shù)方法

（一）傳統(tǒng)經(jīng)尿道前列腺剜除電切術(shù)（TUEP）

常規(guī)硬膜外麻醉，采用英國(guó)Gyrus公司等離子體雙極電切系統(tǒng)，30°切割鏡，26F外鞘和24F內(nèi)鞘，雙極電切環(huán)，電凝功率80W，電切功率160W，生理鹽水為沖洗液。監(jiān)視器下將26F外鞘的電切鏡直視入鏡，生理鹽水連續(xù)灌流，合并膀胱結(jié)石患者，先經(jīng)尿道汽壓彈道碎石或鈥激光碎石后沖洗吸出。TUEP手術(shù)方法見(jiàn)參考文獻(xiàn)[4]。

（二）改進(jìn)的分葉分部位前列腺剜除術(shù)

根據(jù)前列腺移行帶大小選擇不同手術(shù)方法。

1.對(duì)移行帶小于80mL者，實(shí)行分葉改進(jìn)剜除術(shù)：先剜出并電切中葉，然后剜除并電切單側(cè)葉移行帶腺體（通常選擇患者右側(cè)葉），此時(shí)該側(cè)前列腺外科包膜及對(duì)側(cè)葉移行帶向尿道內(nèi)塌陷，最后剜除并電切對(duì)側(cè)葉移行帶。其余切除方法同傳統(tǒng)術(shù)式。

2.對(duì)移行帶大于80mL者，實(shí)行分葉并分部位前列腺剜除術(shù)：剜出并電切中葉后，先剜除并順行電切一側(cè)葉移行帶腺體下半部分的腺體（圖11AA），此時(shí)該側(cè)前列腺殘余上半部分及外科包膜向下并向尿道內(nèi)塌陷，外科包膜與尿道中心距離縮?。▓D11BB），再剜除并順行電切該側(cè)葉前列腺上半部腺體。同理依次剜除并電切對(duì)側(cè)葉移行帶，其余切除方法同傳統(tǒng)術(shù)式。

圖1　 改進(jìn)的分葉分部位前列腺剜除術(shù)圖示A：剜除并電切一側(cè)移行帶腺體下半部的腺體；B：外科包膜向尿道內(nèi)塌陷，再將剩下的上半部的腺體剜除1/3腺體剜除

結(jié) 果

一、傳統(tǒng)TTUURRPP術(shù)中及術(shù)后情況

傳統(tǒng)TURP組1 560例，其中前列腺移行帶大于80mL者共385例：手術(shù)時(shí)間50 min～140min，平均80min；術(shù)中出血100mL～350mL，平均140mL。全部病例術(shù)后5～10d 拔出尿管后均排尿通暢，術(shù)后103例患者出現(xiàn)尿失禁，其中95例尿失禁在1年內(nèi)恢復(fù)，1年后仍有8例存在尿失禁，該103例患者前列腺移行帶均大于80mL。

二、分葉分部位前列腺剜除術(shù)術(shù)中及術(shù)后情況

分葉分部位前列腺剜除術(shù)，1 210例，其中402例前列腺移行帶大于80mL，手術(shù)時(shí)間：65 min～150min，平均110min；術(shù)中出血110～380mL，平均155mL。5～10d拔出導(dǎo)尿管，拔管后全部病例均排尿通暢。共47例患者出現(xiàn)尿失禁，其中46例患者尿失禁在1年內(nèi)恢復(fù)，1年后仍有1例存在尿失禁，該47例前列腺移行帶均大于80mL，見(jiàn)表1。

表1　 兩種TTUUEEPP手術(shù)后排尿情況 nn((%%))

討 論

TURP是外科治療癥狀性BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”。多被用來(lái)治療前列腺腺體≤80mL的患者。因其技術(shù)特點(diǎn)，術(shù)后腺體殘留相對(duì)較多，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，術(shù)后尿失禁的發(fā)生率亦較高[2,5,6]。TUEP因外科包膜與移行帶腺體分界清晰，腺體切除較徹底，復(fù)發(fā)率低，但仍有一定的術(shù)后尿失禁發(fā)生[3,7-9]。近年興起的多種激光如鈥激光、綠激光以及銩激光等，也被廣泛應(yīng)用于經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)，但也無(wú)法完全避免尿失禁這一嚴(yán)重并發(fā)癥[10-12]。術(shù)后尿失禁的原因，多為工作電極或激光光纖對(duì)尿道外括約肌的熱傳導(dǎo)損傷或直接損傷[13]，而在剜出術(shù)中，直視操作的TUEP一開(kāi)始就將前列腺尖部移行帶推離了尿道外括約肌，從理論上講，除極有限的熱傳導(dǎo)損傷外，操作不應(yīng)會(huì)對(duì)尿道外括約肌造成直接的切割損傷和較重的熱傳導(dǎo)損傷。

臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)TUEP術(shù)后尿失禁患者，大多腺體較大質(zhì)地較硬，并有如下特點(diǎn)：（1）多為暫時(shí)性或一過(guò)性，且經(jīng)外括約肌功能鍛練及M受體拮抗劑治療，3月內(nèi)一般均可恢復(fù)；（2）對(duì)少部分患者行尿道測(cè)壓提示外括約肌峰值降低。以上特點(diǎn)說(shuō)明：尿道外括約肌功能有所降低，術(shù)后尿失禁的原因極可能為尿道外括約肌術(shù)中受到了不同程度的損傷。結(jié)合手術(shù)特別是術(shù)中剜出時(shí)的操作，我們想到，金屬鏡鞘這個(gè)剜出的主要工具，是否對(duì)尿道外括約肌可能產(chǎn)生機(jī)械損傷，是否是一個(gè)可能的術(shù)后尿失禁原因之一？經(jīng)查閱文獻(xiàn)，極少有對(duì)前列腺剜除術(shù)后尿道外括約肌可能產(chǎn)生的機(jī)械損傷，可導(dǎo)致尿失禁原因的相關(guān)假說(shuō)和力學(xué)分析。

在傳統(tǒng)TUEP實(shí)際工作中，我們體會(huì)到，剜出推剝移行帶腺體的操作，大多是用金屬鏡鞘作為杠桿，撬動(dòng)來(lái)剜出操作，分析其力學(xué)杠桿支點(diǎn)，一開(kāi)始為金屬鏡鞘與前列腺尖內(nèi)腺切線(xiàn)的交點(diǎn)，力臂小擺幅小，括約肌未受明顯影響，隨著剜出的進(jìn)展，杠桿支點(diǎn)逐漸向前列腺近端深入，力臂變長(zhǎng)，擺幅增大，手術(shù)時(shí)鏡體擺動(dòng)推壓剝離內(nèi)腺，鏡鞘有可能壓迫牽拉外括約肌，造成局部水腫、缺血、撕裂，導(dǎo)致不同程度的尿道外括約肌損傷，而尿道外括約肌功能受損是不能被肉眼所觀察到的。當(dāng)前列腺移行帶體積較大，特別是剜出接近膀胱頸時(shí)，電切鏡鞘活動(dòng)范圍明顯加大，鏡鞘、括約肌與后尿道中軸間的角度明顯加大，剜出角度和力度，以及鏡鞘擺動(dòng)幅度達(dá)到最大，對(duì)外括約肌牽拉壓迫傷害程度也達(dá)到最大。剜出角度大小，力度輕重，鏡鞘擺動(dòng)幅度大小，以及操作的時(shí)間長(zhǎng)短，決定了尿道外括約肌損傷的程度，而較大的移行帶腺體，有較大的半徑和長(zhǎng)度，需要用較大的剜出角度和力度，也需要較大的鏡鞘擺動(dòng)幅度和較長(zhǎng)的操作時(shí)間。

從局部解剖上看，尿道外括約肌呈“Ω”形，其下部5～7點(diǎn)鐘位無(wú)括約肌。故對(duì)前列腺中葉的剜出，一般對(duì)外括約肌影響不大。導(dǎo)致尿失禁的主要力學(xué)原因，可能是對(duì)除5～7點(diǎn)鐘位以外尿道外括約肌的損傷，而12點(diǎn)附近的剜出，理論上應(yīng)對(duì)尿道外括約肌牽拉壓迫最重。不同激光的前列腺剜除術(shù)對(duì)外括約肌機(jī)械損傷的杠桿力學(xué)原理類(lèi)似，見(jiàn)圖2。

圖2　剜除操作時(shí)尿道括約肌被牽拉情況A：未手術(shù)前列腺（其中a為前列腺，b為尿道括約肌，c為尿道，d為膀胱）；B：開(kāi)始剜除下部前列腺體（e為電切鏡鞘）；C：剜除下部前列腺體尿道括約肌被明顯牽拉；D：剜除下部前列腺體近膀胱頸部尿道括約肌被牽拉達(dá)最嚴(yán)重

基于以上力學(xué)分析，我們對(duì)傳統(tǒng)TUEP進(jìn)行了部分改進(jìn)，核心就在于分葉分部位分步驟進(jìn)行剜出推剝和切除，每切除一個(gè)部分后，被膜就會(huì)收縮及殘余腺體就會(huì)向中心移動(dòng)，殘余腺體及被膜至中心的半徑隨之減小，減少了下一步目標(biāo)腺體的剜出對(duì)外括約肌的牽拉損傷，達(dá)到最大限度減少剜出操作中對(duì)尿道外括約肌機(jī)械損傷的目的。具體方法：選擇6點(diǎn)區(qū)域（中葉）作為最先的剜出部位，各葉的剜出推剝，盡量避免一次就到膀胱頸；對(duì)于移行區(qū)小于80mL者，實(shí)行分葉剜除術(shù)，而對(duì)移行帶大于80mL者，實(shí)行分葉分部位的改進(jìn)剜除術(shù)：中葉-左葉下半部份-左葉上半部份-右葉下半部份-右葉上半部份；盡量避免靠近12點(diǎn)區(qū)域的暴力推剝；切除時(shí)盡可能從尿道內(nèi)向外切，盡量避免在腺體與被膜間進(jìn)行切除。

傳統(tǒng)的前列腺剜除術(shù)有可能對(duì)尿道外括約肌造成損傷導(dǎo)致尿失禁，對(duì)于較大腺體，尿道外括約肌損傷可能更嚴(yán)重?；诹W(xué)分析，改進(jìn)的分葉分部位前列腺剜除術(shù)，對(duì)外括約肌可能有保護(hù)作用，尿失禁發(fā)生率較低。本術(shù)式改進(jìn)仍需進(jìn)一步觀察隨訪(fǎng)，加強(qiáng)尿動(dòng)力學(xué)研究、動(dòng)物模型研究和病理研究。

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（2015-07-15收稿）

Analysis of mechanical factors on urinary incontinence induced by transurethral enucleation of prostate (TUEP) Report of 2270 Cases

Yu Yanhong1,Jiang Anchao2,Qi Shuwu1,Wang Tian1,Zhang Ningnan1,Yang Xiaohua1,Huang Jie1,Zhang Ke1,Zhao Liangyun1,Xiao Minhui1*
1.Department of Urology,The First People's Hospital of Yunnan Province(Medical College of Kunming University of Science and Technology,Kunming,650000,China ;
2.Yunnan University of Traditional Chinese Medicine
Correspondence to:Xiao Minhui E-mail:33135220850@qq.com;Tell:13013307986

AbstractObjectivee To discuss the mechanical factors for transurethral enucleation of prostate(TUEP)-induced urinary incontinence,and explore the way to avoid it.Metthhooddss The occurrence rates of urinary incontinence of 2770 benign hyperplasia of prostate (BPH) patients who underwent traditional TUEP and modified TUEP respectively were comparatively analyzed.The possible linkage between the mechanical damage on urethral sphincter by resectoscope and the occurrence rate of urinary incontinence was further defi ned.Resuullttss From May 2003 to July 2008,1560 patients were treated with traditional TUEP.Temporary urinary incontinence accounted for 6.09% (95 patients ),and permanent urinary incontinence 0.51%(8 patients).Other 1210 patients were treated with modified TUEP.Temporary urinary incontinence accounted for 3.80%(46 patients),and permanent urinary incontinence 0.08%(1 patient).Concluussiioonn The traditional TUEP may cause mechanical damage on urethral sphincter by resectoscope,and the modifi ed TUEP shows lower occurrence rate of urinary incontinence.

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2016.01.008

中圖分類(lèi)號(hào)R 697.32;R 694.54