鄧君鵬李 權(quán)繆俊俊謝建軍*曹文舟邵 強(qiáng)沈 華.蘇州市立醫(yī)院東區(qū)泌尿外科（蘇州 500）；.蘇州市立醫(yī)院東區(qū)病理科

*通訊作者，E-mail：xjjmobile@163.com

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原發(fā)性前列腺移行細(xì)胞癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

鄧君鵬1李 權(quán)1繆俊俊2謝建軍1*曹文舟1邵 強(qiáng)1沈 華1
1.蘇州市立醫(yī)院東區(qū)泌尿外科（蘇州 215001）；
2.蘇州市立醫(yī)院東區(qū)病理科

*通訊作者，E-mail：xjjmobile@163.com

我國前列腺癌發(fā)病率遠(yuǎn)低于歐美國家，但近年來呈明顯上升趨勢。前列腺癌中，95%以上為腺泡上皮來源的腺癌，約1%～4%[1]為前列腺移行細(xì)胞癌（ prostate transitional cell carcinoma,PTCC）。PTCC是一種臨床少見病，不易診斷，侵襲力強(qiáng)，預(yù)后較差?，F(xiàn)報告2015年7月我院收治一例經(jīng)病理檢查證實為原發(fā)性前列腺移行細(xì)胞癌的病例特點，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討其診療方案。

患 者

男，80歲，因“排尿不暢1年余”于2015年7月22號入院接受治療?；颊?年余前，出現(xiàn)排尿不暢，尿線變細(xì)，排尿等待滴瀝，夜尿2～3次。無尿急尿痛，無肉眼血尿，無排尿中斷，無腰腹疼痛。一直未予治療。直腸指檢（DRE）：肛門括約肌肌力正常，前列腺Ⅱ度增大，質(zhì)韌，表面光滑無結(jié)節(jié)，無壓痛，中央溝稍變淺。既往1年前有右膝關(guān)節(jié)手術(shù)史，高血壓病多年，自服降壓藥，血壓控制良好。入院后檢查，泌尿系彩超：雙腎未見明顯異常；雙輸尿管未見明顯擴(kuò)張；膀胱欠充盈，殘余尿20mL；前列腺增生伴鈣化灶形成，大小48mm×44mm×42mm，包膜欠光滑，內(nèi)部回聲欠均勻，可見38mm×9mm的斑片狀強(qiáng)回聲，CDFI未見異常彩色血流。心臟彩超：左心功能不全，左心房稍增大，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣輕度返流。血tPSA 0.284ng/mL，fPSA 0.07ng/mL，fPSA / tPSA =0.25；C-反應(yīng)蛋白（超敏） 23.21mg/L；尿常規(guī)：紅細(xì)胞 2138/μL，白細(xì)胞 140/μL，尿隱血 3+，尿蛋白 3+。于2015年07月30日，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前診斷：前列腺增生癥，在持續(xù)硬膜外麻醉下行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)。術(shù)中見：前列腺兩側(cè)葉中葉均大，以中葉為主，切除增生的前列腺組織。術(shù)后病理結(jié)果：結(jié)合形態(tài)學(xué)及免疫組化，前列腺符合移行細(xì)胞癌（如圖11AA，圖11BB）；免疫組化示：PSA(-)，PSAP(-)，P504S(+)，P63(+)，34βE12(+)，Ki-67(70%+)，CK5/6(-)，AE1/ AE3(+)，CK7(+)，CK20(+)。術(shù)后診斷：原發(fā)性前列腺移行細(xì)胞癌?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，建議行進(jìn)一步治療，被其拒絕。出院1個月后來院復(fù)查，經(jīng)檢查前列腺及膀胱未見明顯異常改變，未發(fā)現(xiàn)局部和全身轉(zhuǎn)移，患者自覺癥狀良好，囑其每3個月復(fù)查一次。

圖1　 前列腺病理切片圖（HE，200×）

討 論

一、概述

最早是在1952年Melicow和Hollowell報道的Bowen病中，首先報道了原位前列腺移行細(xì)胞癌（PTCC），一直到1970s中期PTCC才被認(rèn)識為TCC的一種獨立疾病表現(xiàn)形式[2]。在我國最早是由梁永成等[3]報道的，迄今為止國內(nèi)明確報道的PTCC共約幾十余例。原發(fā)性前列腺移行細(xì)胞癌是指原發(fā)于前列腺部尿道及前列腺導(dǎo)管近端部分被覆的移行細(xì)胞發(fā)生惡變的一種疾病[4]，占成人前列腺腫瘤的0.7%～2.8%。近些年報道的PTCC有逐漸增多趨勢，這可能和尿路TCC的診斷治療水平提高及患者生存率大幅提高有關(guān)，也和作為治療和預(yù)防膀胱癌復(fù)發(fā)的膀胱化療廣泛應(yīng)用而改變了TCC的自然生物行為史有關(guān)[5]。據(jù)報道，與膀胱 TCC相關(guān)的PTCC發(fā)病率為7%～43%[6]。研究分析證實了高級別膀胱 TCC、多發(fā)性膀胱TCC、膀胱原位癌為PTCC三大高發(fā)危險因素[7,8]。一般腫瘤發(fā)生浸潤前沒有特殊臨床、實驗室、影像學(xué)表現(xiàn)而不易診斷，并且研究浸潤性膀胱癌患者中，腫瘤累及前列腺者所占比例高達(dá)45%。所以對于懷疑原發(fā)性前列腺移行細(xì)胞癌的病例，均應(yīng)排除膀胱TCC累及前列腺的可能。

二、發(fā)病特點

早期PTCC患者沒有特異性癥狀，平均發(fā)病年齡多在60～70歲[9]，一般比前列腺癌的發(fā)病年齡小10歲左右。隨著腫瘤進(jìn)展出現(xiàn)與其他前列腺腫瘤相似癥狀，主要為排尿困難、血尿、尿路激惹癥狀、肛門疼痛等[9,10]。大多數(shù)PTCC患者直腸指檢均有異常表現(xiàn)，但常不如前列腺腺癌明顯，并且該類患者血PSA水平多無明顯升高，容易誤診為前列腺增生癥，從而影響診治。本例患者以排尿困難就診，其PSA值均在正常范圍。國內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)上皮癌細(xì)胞的滲透是PTCC癌細(xì)胞擴(kuò)散至前列腺的主要方式。PTCC還具有極強(qiáng)的組織穿透力，能夠穿透周圍的軟組織，晚期可轉(zhuǎn)移至骨，表現(xiàn)為骨痛及骨髓抑制癥狀，轉(zhuǎn)移至肺、肝等組織而出現(xiàn)相應(yīng)部位的疼痛及咳嗽、咯血等癥狀。PTCC大多同時存在尿路TCC，主要是膀胱TCC。膀胱TCC細(xì)胞容易隨尿液脫落，排尿期尿液反流進(jìn)入前列腺導(dǎo)管使得尿路TCC種植前列腺成為可能，所在在診斷原發(fā)性前列腺移行細(xì)胞癌前均需排除這種可能性。

三、診斷及鑒別診斷

由于原發(fā)性前列腺移行細(xì)胞癌病例數(shù)少，且缺乏典型的臨床表現(xiàn)，其臨床癥狀及體征尚未完全闡明，臨床中很難考慮其為第一診斷。PTCC臨床初診常診斷前列腺增生及前列腺癌，或被伴發(fā)的尿路上皮癌癥狀所掩蓋。它的臨床表現(xiàn)與前列腺增生癥、前列腺腺癌相似，如尿路梗阻、血尿、尿路刺激癥等主要癥狀，晚期可出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)?；颊叩难猼PSA、fPSA、fPSA /tPSA一般均在正常范圍內(nèi)，這往往是導(dǎo)致誤診的原因。患者的尿液細(xì)胞學(xué)檢查有時可能陽性，對診斷具有一定價值。經(jīng)直腸超聲檢查（transrectal ultrasound,TURS）為首選影像學(xué)檢查，能清晰顯示前列腺大小、結(jié)節(jié)及周圍組織受累等情況。CT及MRI能診斷及鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性PTCC及有無浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，特別是MRI對軟組織有較好的分辨率，為PTCC重要檢查之一。ECT在檢查是否骨轉(zhuǎn)移方面有重大意義。但是，影像學(xué)檢查難以發(fā)現(xiàn)局限于前列腺腺管的腫瘤，以及早期PTCC影像學(xué)陰性表現(xiàn)，故難以早期診斷。經(jīng)尿道膀胱鏡檢查不僅可觀察前列腺增大、浸潤及占位性病變，還可觀察膀胱病變，從而可鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性PTCC，不過早期病例通常無陽性發(fā)現(xiàn)。

由于大多數(shù)早中期PTCC患者的PSA數(shù)值正常及影像學(xué)的陰性表現(xiàn)，絕大多數(shù)情況下臨床醫(yī)師不會選擇經(jīng)直腸前列腺活穿刺活檢術(shù)檢查。據(jù)統(tǒng)計，大多數(shù)PTCC病例由經(jīng)尿道切除的標(biāo)本診斷，少數(shù)情況由穿刺活組織檢查標(biāo)本診斷[11]。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection prostate,TURP）被認(rèn)為是診斷PTCC首選的診斷手段，其確診率可達(dá)90%[12,13]。因為PTCC位于尿道周圍腺管及周圍，所以經(jīng)尿道切除獲取的組織作為病理學(xué)檢查最為理想。PTCC的確診還需依賴前列腺穿刺活組織或手術(shù)切除標(biāo)本的病理結(jié)果及免疫組化結(jié)果。由于區(qū)別分化差的尿路上皮癌和分化差的腺癌是很困難的，為了明確診斷腫瘤來源就必須要聯(lián)合使用尿路上皮的免疫組化標(biāo)記物。尿路上皮缺少特異性的免疫組化標(biāo)記物，所以常常聯(lián)合使用多種抗體以明確移行細(xì)胞癌的診斷，其中CK7和CK20聯(lián)合使用最為常見[14]。CK7和CK20在尿路上皮癌中表達(dá)率為70%～100%和15%～71%，在前列腺腺癌中表達(dá)率為2%～72%和19%～35%。如果腫瘤細(xì)胞CK7和CK20的表達(dá)均為陰性或者僅單獨表達(dá)CK7或CK20，則對于鑒別診斷膀胱癌和前列腺腺癌并無價值[15]，但是如果CK7和CK20均呈現(xiàn)陽性表達(dá)則支持腫瘤細(xì)胞為尿路上皮來源的診斷[16]。另一重要研究標(biāo)記物為細(xì)胞角蛋白抗體34βE12。近年來證明34βE12在檢測侵襲性尿路上皮癌中是一個非常有用的標(biāo)記物，認(rèn)為可以用來鑒別前列腺癌和尿路上皮癌。它可以和前列腺腺體的基底細(xì)胞反應(yīng)，在前列腺腺癌中由于基底細(xì)胞缺失，所以對34βE12的免疫染色呈現(xiàn)陰性，但是約有57%～70%的尿路上皮癌患者表達(dá)這種蛋白。Elizabeth等研究表明34βE12在尿路上皮癌中的敏感性為65.2%，特異性為97.2%。綜上CK7、CK20、34βE12這一組抗體標(biāo)記物可以幫助診斷及鑒別診斷PTCC。本例患者的免疫組化結(jié)果顯示CK7、CK20、34βE12均為陽性表達(dá)，為診斷原發(fā)性前列腺移行細(xì)胞癌提供了更有力的證據(jù)。不過，前列腺原發(fā)移行細(xì)胞癌非常少見，在診斷時必須排除膀胱和尿道移行細(xì)胞癌擴(kuò)散到前列腺的可能。

目前關(guān)于前列腺移行細(xì)胞癌的分期系統(tǒng)還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。作者認(rèn)為現(xiàn)具有重要臨床意義的分類為Cherille等[17]根據(jù)PTCC病理和臨床特征所提出的分類，分為5類：（1）前列腺部尿道的原位TCC；（2）前列腺腺管和腺泡的原位TCC；（3）前列腺TCC并發(fā)前列腺基質(zhì)侵犯；（4）前列腺 TCC侵犯精囊及前列腺包膜外；（5）有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。該分類方法重要的臨床意義就是能對患者的預(yù)后做出估計判斷。本例患者經(jīng)病理和臨床資料證實屬于第（3）類。

治療及預(yù)后

對原發(fā)性PTCC雖然至今還沒有明確的治療方案，但是外科手術(shù)仍是最有效的治療方法。Taylor 等[18]認(rèn)為PTCC病灶局限在黏膜或尿道周圍導(dǎo)管則行TURP，前列腺基質(zhì)受浸潤應(yīng)行根治性手術(shù)。對懷疑為原發(fā)性PTCC行電切時應(yīng)注意低壓灌注和避免切穿包膜，以防止腫瘤細(xì)胞隨沖洗液進(jìn)入循環(huán)播散。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)能夠明顯緩解患者排尿困難的癥狀，但并不能改善PTCC預(yù)后。目前較為推薦的，對于年齡在60～70歲、身體狀況較好的患者，行前列腺癌根治術(shù)對提高患者5年生存率有較大意義。如合并膀胱腫瘤或繼發(fā)于膀胱TCC的PTCC，對于非浸潤性腫瘤而言，經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除（TURBT，transurethral resection of bladder tumor）+TURP為首選推薦治療方案，因為早期腫瘤基本集中于前列腺的尿道周圍，電切深度足夠?qū)⒛[瘤病灶切除；對于浸潤性腫瘤來說，根治性膀胱前列腺切術(shù)為最有效治療手段，術(shù)后無癌率可達(dá)89%，5年生存率可達(dá)100%[19]。Hardeman[20]等建議對明顯侵犯前列腺部尿道的PTCC患者，應(yīng)加行尿道癌根治術(shù)，以避免腫瘤局部復(fù)發(fā)。手術(shù)治療后的定期復(fù)查是不可缺的。本例患者主要是年齡偏大同時合并其他疾病，考慮到手術(shù)風(fēng)險及患者自己意愿，沒有行根治性膀胱前列腺切除進(jìn)一步治療。PTCC為雄激素非依賴性腫瘤，去勢治療和內(nèi)分泌治療無效。術(shù)后輔助化療有助于提高生存率，聯(lián)合甲氨蝶呤、長春堿、阿霉素和順鉑進(jìn)行全身化療，可有效防止腫瘤復(fù)發(fā)，但毒副作用明顯。放療有助于局部控制病灶，可聯(lián)合化療應(yīng)用。報道的吡柔比星、卡介苗等術(shù)后膀胱灌注化療藥物對預(yù)防本病復(fù)發(fā)的療效都不十分確切，還有待繼續(xù)臨床研究。本例患者術(shù)后未予藥物輔助化療及膀胱灌注化療。

PTCC患者最重要的預(yù)后影響因素為腫瘤對周圍組織的侵犯程度。研究報道稱本病的預(yù)后均不佳，原發(fā)性PTCC生存2年以上者很少，而是多在確診后約18個月內(nèi)死亡；繼發(fā)性PTCC的5年總體生存率約為30%。未發(fā)生侵犯的尿路上皮癌患者經(jīng)根治性膀胱前列腺切除術(shù)后存活率為100%，而腫瘤侵犯尿道和前列腺基質(zhì)的患者5年生存率僅為45%[21]。所以對PTCC能做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷以及正確的手術(shù)治療，是患者獲得更好預(yù)后的有效途徑。

關(guān)鍵詞前列腺腫瘤;癌,移行細(xì)胞癌

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（2015-09-08收稿）

·生殖健康·

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2016.01.013

中圖分類號R 737.25