謝　輝　張震環(huán)　邢　娟

zh.zhang@benqhospital.com

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降鈣素原和血乳酸對(duì)膿毒癥合并彌散性血管內(nèi)凝血的診斷價(jià)值

謝輝張震環(huán)*邢娟

zh.zhang@benqhospital.com

【摘要】目的：初步分析降鈣素原(PCT)和血乳酸(Lac)水平測(cè)定對(duì)膿毒癥患者發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的診斷價(jià)值。方法：選取2012-08-01至2015-12-30本院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)收治膿毒癥患者70例，根據(jù)是否合并DIC分為DIC組(n=34)和非DIC組(n=36)。兩組患者入ICU 24h內(nèi)檢測(cè)PCT和Lac濃度，同時(shí)測(cè)定血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)水平，并進(jìn)行急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)，比較上述指標(biāo)組間差異；建立ROC曲線，計(jì)算PCT、Lac曲線下面積(AUC)及其診斷DIC的敏感度和特異度。結(jié)果：DIC組PCT和Lac水平明顯高于非DIC組(P均<0.01)；其它檢測(cè)指標(biāo)和APACHEⅡ評(píng)分組間差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；PCT和Lac的AUC分別為0.871和0.790；PCT和Lac的敏感度分別為91.20%和79.40%。結(jié)論：PCT與Lac可作為膿毒癥合并DIC早期診斷的敏感指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】膿毒癥；彌散性血管內(nèi)凝血；降鈣素原；血乳酸

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。早期炎癥反應(yīng)可激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致凝血-纖溶系統(tǒng)紊亂，血管內(nèi)廣泛性微血栓形成，造成組織缺血缺氧，微循環(huán)障礙，形成彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，嚴(yán)重者可發(fā)展至多器官功能障礙甚至衰竭。研究表明30%-50%[1，2]膿毒癥患者合并有DIC。雖然已有研究[3]證明血小板減少及凝血指標(biāo)異常與膿毒癥患者病情及預(yù)后密切相關(guān)，但在膿毒癥早期，這些指標(biāo)并未出現(xiàn)異常，這可能對(duì)DIC的診斷帶來(lái)困難。降鈣素原(PCT)是降鈣素的前體蛋白，機(jī)體受到感染時(shí)可顯著升高，其血清水平與病情危重度及預(yù)后相關(guān)[4]。血乳酸(Lac)為葡萄糖無(wú)氧酵解產(chǎn)物，當(dāng)組織微循環(huán)障礙時(shí)可顯著升高。本文初步探討膿毒癥合并DIC患者凝血指標(biāo)和PCT、Lac水平變化， 選擇分析PCT和Lac對(duì)診斷膿毒癥患者發(fā)生DIC的臨床價(jià)值。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象和分組

2012-08-01-2015-12-30入住本院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)膿毒癥患者70例，男45例，女25例，年齡(70.00±17.67) 歲。包括腸道感染3例，膽道感染14例，肺部感染42例，腹腔內(nèi)感染2例，尿路感染2例，皮膚感染1例，感染性心內(nèi)膜炎1例，血流感染2例，重癥胰腺炎3例。按照國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)(ISTH)[5]對(duì)上述膿毒癥患者進(jìn)行評(píng)分后分為DIC組(n=34)和非DIC組(n=36)。DIC組：男22例，女12例，年齡(66.12±3.51)歲；非DIC組：男23例，女13例，年齡(74.36±2.27)歲。兩組性別、年齡和原發(fā)病分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入院患者均符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且入住ICU時(shí)間>24h。排除血栓性疾病，如深靜脈血栓(DVT)、腦梗死等；排除血液系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)疾病，如特發(fā)性血小板減少癥、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)等影響血小板計(jì)數(shù)(PLT)、D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)的疾??；排除合并嚴(yán)重肝臟功能衰竭、出血性休克、甲狀腺腫瘤等影響PCT和Lac的疾病。

1.2檢測(cè)指標(biāo)和方法

患者入ICU后尚未開(kāi)始使用抗生素及液體復(fù)蘇治療前，抽取靜脈血檢測(cè)血常規(guī)，并記錄PLT結(jié)果；檢測(cè)免疫功能，記錄PCT結(jié)果；檢測(cè)凝血功能，并記錄血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、FIB、D-D結(jié)果。抽取橈動(dòng)脈血2ml行血?dú)夥治?，記錄Lac值。血常規(guī)檢測(cè)采用德國(guó)西門子ADVIA2120型全自動(dòng)血液分析儀和原裝配套試劑；血清PCT水平測(cè)定使用法國(guó)梅里埃miniVIDAS全自動(dòng)免疫熒光分析儀及配套試劑盒，采用酶聯(lián)免疫熒光法檢測(cè)，測(cè)試結(jié)果<0.5ng/ml表示膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)較低，0.5-2.0 ng/ml表示可能局部感染，>2.0ng/ml表示膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)較高；當(dāng)測(cè)試結(jié)果>200ng/ml時(shí)，將樣本稀釋10倍后再測(cè)算結(jié)果。凝血指標(biāo)采用日本SYSMEXCA7000型全自動(dòng)凝血分析儀和原裝配套試劑測(cè)定。Lac分析采用丹麥Radiometer ABL90型血?dú)夥治鰞x測(cè)定，Lac>2.0mmol/L為陽(yáng)性升高。按臨床常規(guī)方法進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.1DIC 組與非DIC組各指標(biāo)水平比較

DIC組PCT、Lac、PT、APTT、D-D和APACHEⅡ評(píng)分均顯著高于非DIC組(P<0.01)，PLT和FIB明顯低于非DIC組(P<0.05或P<0.01),見(jiàn)表1。

表1　DIC組與非DIC組各指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較

注：與非DIC組比較,1)P<0.05,2)P< 0.01

2.2PCT和Lac對(duì)膿毒癥合并DIC的診斷價(jià)值

PCT ROC曲線的AUC(0.871)略大于Lac(0.790)，均對(duì)DIC診斷有顯著價(jià)值(圖1)。當(dāng)PCT的截?cái)嘀禐?.79ng/ml時(shí)，其敏感度為91.2%，特異度為19.4%；當(dāng)Lac截?cái)嘀禐?.75mmol/L時(shí)，其敏感度為79.4%，特異度為25.0%。即PCT敏感度高于Lac，但特異度低于Lac。

3討論

膿毒癥是ICU常見(jiàn)的嚴(yán)重綜合癥，病死率隨病情嚴(yán)重程度而增高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)多器官功能障礙，也是ICU住院患者主要死亡原因。膿毒癥時(shí)失控的多器官功能障礙綜合征(SIRS)造成大量炎癥介質(zhì)釋放，激活內(nèi)源性與外源性凝血途徑，引起凝血、

圖1　PCT和Lac對(duì)DIC診斷價(jià)值的ROC曲線

抗凝、纖溶系統(tǒng)功能紊亂，持續(xù)惡化的凝血功能會(huì)加重膿毒癥患者臟器衰竭及病死率[6]；DIC成為膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。所以對(duì)DIC的及早診斷與抗凝治療可以減少膿毒癥患者多器官功能衰竭死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。

本研究結(jié)果顯示膿毒癥伴DIC患者的APTT、PT、D-D明顯高于非DIC患者，而PLT和FIB明顯低于非DIC患者(P<0.05或P<0.01)，符合目前DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；新型炎癥標(biāo)志物PCT、Lac的檢測(cè)結(jié)果也顯示出相同趨勢(shì)(P<0.01)。通過(guò)ROC曲線進(jìn)一步分析PCT、Lac的AUC提示兩者對(duì)膿毒癥合并DIC的診斷有顯著價(jià)值，且PCT敏感度較高，Lac特異度較好。表明PCT和Lac不僅有傳統(tǒng)檢測(cè)項(xiàng)目相同功用，而且有如下述報(bào)道的出現(xiàn)較早、敏感性較高等優(yōu)勢(shì)。

PCT為降鈣素前體物質(zhì)，是一種無(wú)激素活性的糖蛋白，機(jī)體感染時(shí)，細(xì)胞因子及細(xì)菌毒素促進(jìn)組織產(chǎn)生大量PCT并釋放入血。膿毒癥患者PCT水平的升高早于其它組織因子，不僅是膿毒癥的早期標(biāo)志物[10]，也可作為DIC早期預(yù)測(cè)指標(biāo)[11，12]。PCT對(duì)膿毒癥的作用，可能通過(guò)增加或擴(kuò)大已有的炎癥反應(yīng)[13]，或充當(dāng)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的調(diào)節(jié)器[14]。PCT在DIC發(fā)生中的作用機(jī)制尚不明確。有關(guān)血栓性微血管病(TMA)的研究[14]發(fā)現(xiàn)，感染性TMA患者PCT高表達(dá)，導(dǎo)致白細(xì)胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平升高，持續(xù)增高的細(xì)胞因子刺激血管內(nèi)皮釋放血管性血友病因子(vWF),促進(jìn)微血栓形成，進(jìn)一步加重凝血功能紊亂，這可能是PCT對(duì)DIC發(fā)生的重要作用之一。但尚需進(jìn)一步研究。

Lac是葡萄糖無(wú)氧代謝產(chǎn)物，膿毒癥時(shí)凝血-纖溶系統(tǒng)失衡，微血栓大量形成，組織灌注不足，無(wú)氧代謝增強(qiáng)，可產(chǎn)生大量Lac。有研究[15,16]表明，膿毒癥患者Lac水平與其嚴(yán)重程度高度相關(guān)；當(dāng)發(fā)生膿毒癥微循環(huán)障礙時(shí)，Lac水平升高，使機(jī)體氧供需失衡、組織細(xì)胞缺氧和酸中毒，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，進(jìn)一步激活凝血途徑，加重凝血功能紊亂，甚至出現(xiàn)DIC。

所以檢測(cè)膿毒癥患者外周血PCT和Lac水平變化對(duì)早期診斷其合并DIC有重要價(jià)值，值得臨床應(yīng)用。

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謝輝(1982-)，男，漢族，主治醫(yī)師，主要研究方向?yàn)橹匕Y醫(yī)學(xué)

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Diagnostic Value of Procalcitonin and Blood Lactate in Patients with Sepsis and DIC

XIE Hui, ZHANG Zheng-huan*, XING Juan

Department of Intensive Cave Unit,Nanjing BenQ Hospital, Nanjing 230019,China;*Corresponding author

【Abstract】Objective: To analysis the diagnostic value of procalctionin(PCT) and serum lactic acid (Lac) levels in patients with sepsis and disseminated intravascular coagulation (DIC).Method: A total of 70 cases of 2012-08-01 to 2015-12-30 patients who came from ICU with sepsis, according to whether the combination of DIC was divided into DIC group (n=34) and non-DIC group (n=36). Two groups of PCT and Lac, platelet (PLT), prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (APTT), fibrinogen (FIB), D-Dimer (D-D) level, and acute physiology and chronic health score (APACHE II)were detected compare the differences between the two groups.The ROC curve was established, calculate the area under the curve of PCT, Lac (AUC) and the sensitivity and specificity of the diagnosis of DIC. Results: The levels of PCT and Lac in DIC group were significantly higher than those in non- DIC group (P<0.01). There were statistically significant differences between the other test indicators and the APACHE II score (P<0.01). The area under the curve of PCT and Lac was 0.871 and 0.790. The sensitivity of PCT and Lac was 91.20% and 79.40%. Conclusion: PCT and Lac can be used as a sensitive indicator for early diagnosis of sepsis associated with DIC.

【Key words】Sepsis; Disseminated intravascular coagulation; Procalcitonin; Blood lactate

[中圖分類號(hào)]R459.7

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1005-1740(2016)02-0021-04

第一作者簡(jiǎn)介：本文

本文2016-03-15收到，2016-04-22修回