張云良　殷　俏　郭淑芹　馬朝朋　許　娜　馬競軒

1351096332@qq.com

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2型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變與視黃醇結(jié)合蛋白4 和胰島素抵抗的相關(guān)性研究

張云良殷俏郭淑芹*馬朝朋許娜馬競軒

1351096332@qq.com

【摘要】目的：探討糖尿病患者視網(wǎng)膜病變(DR)與視黃醇結(jié)合蛋白4(RBP4)和胰島素抵抗(IR)的關(guān)系。方法：選取163例2型糖尿病(T2DM)患者作為研究對象，其中包括單純T2DM 41例(T2DM組)，非增生性DR 40例(NPDR組)，增生性DR 42例(PDR組)，另選40例健康人群作為對照組(NC組)。常規(guī)方法檢測各組空腹血糖(FBG)、空腹胰島素(FINS)；酶聯(lián)免疫吸附法測定血清RBP4水平；穩(wěn)態(tài)模型評估IR指數(shù)(HOMA-IR)。統(tǒng)計學分析各組上述指標水平差異及視網(wǎng)膜病變程度與RBP4和IR的相關(guān)性。結(jié)果：與NC組比較，T2DM組、NPDR組、PDR組FBG、FINS、HOMA-IR、RBP4均顯著升高(P<0.05，P<0.01)；與T2DM組比較，NPDR組FBG、HOMA-IR顯著升高，PDR組FBG、HOMA-IR、RBP4亦升高(P均<0.05)；與NPDR組比較，PDR組RBP4顯著升高(P<0.05)。DR程度與RBP4、HOMA-IR呈正相關(guān)(r=0.200、0.172，P<0.05)。結(jié)論：RBP4、HOMA-IR水平變化與DR程度密切相關(guān)，降低RBP4和抑制IR可能改善DR。

【關(guān)鍵詞】糖尿病性視網(wǎng)膜病變；視黃醇結(jié)合蛋白4；胰島素抵抗

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是2型糖尿病(T2DM)的常見微血管病變之一，也是患者致盲的主要原因[1]，其病變過程包括白細胞黏附、聚集和移行，血管滲透性增加和血流動力學改變，但具體發(fā)病機制尚不清楚。慢性炎癥通過影響胰島素抵抗(IR)可加速糖尿病微血管病進展[2]。近年研究報道由肝臟及脂肪細胞分泌的一種脂溶性視黃醇(維生素A)運載蛋白視黃醇結(jié)合蛋白4(RBP4)，不僅增加肝臟糖原的輸出[3]，還可能作為一種脂肪因子，參與炎癥活動，促進IR[4]。本文分析DR患者RBP4水平和穩(wěn)態(tài)模型IR(HOMA-IR)變化及其與DR程度的關(guān)系，探討其作用機制和臨床意義。

1資料與方法

1.1對象和分組

2014-06—2015-03來本院首診的T2DM患者163例，男88例，女75例，年齡45-77歲，平均(55.07±9.611)歲，包括單純T2DM 41例(T2DM組)，非增生性DR 40例(NPDR組)，增生性DR 42例(PDR組)。T2DM診斷符合1999年WHO標準[5]。有T2DM癥狀，且隨機血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.0mmol/L，或75g葡萄糖負荷后2h血糖≥11.1mmol/L；無T2DM癥狀者擇日測定血糖確定。DR分期依據(jù)2002年國際DR分期標準[6]:Ⅰ期：僅有毛細血管瘤樣膨出改變；Ⅱ期：介于輕度到重度之間的視網(wǎng)膜病變，可合并視網(wǎng)膜出血、硬滲和棉絮斑；Ⅲ期：每象限視網(wǎng)膜內(nèi)出血點≥20個，或者至少2個象限已有明確的靜脈串珠樣改變，或者至少1個象限視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常，無明顯特征的增生性DR；Ⅳ期：出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管(NVE)或視乳頭新生血管(NVD)，當NVD>1/4-1/3視乳頭直徑(DA)或NVE>1/2 DA，或伴視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血時稱PDR；V期：出現(xiàn)纖維膜，可伴視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血；Ⅵ期：牽拉性視網(wǎng)膜脫離，合并纖維膜，可合并或不合并玻璃體積血，也包括虹膜和房角的新生血管。Ⅰ-Ⅲ期為NPDR組，Ⅳ-Ⅵ為PDR組。排除：(1)感染性疾病、肝臟疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤疾病患者；(2)伴有1型糖尿病、特殊類型糖尿病、糖尿病急性并發(fā)癥、甲狀腺疾病、自身免疫疾病、外傷患者；(3)1個月內(nèi)服用過影響血液流變學藥物、糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎等藥物患者。另選40例來本院體檢健康人群作為正常對照(NC組)，所有研究對象均由眼科高年資醫(yī)師行眼底檢查后確定眼底情況分級。四組年齡、性別分布差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，體重指數(shù)和血壓差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)。表現(xiàn)為T2DM組、NPDR組、PDR組體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓高于NC組(P均<0.05)，尤其PDR組收縮壓更高(P<0.01)。見表1。

表1　各組基本資料比較

注：與NC組比較，1)P<0.05，2)P<0.01；與T2DM組比較，3)P<0.05

1.2檢測指標和方法

各病例組均初次就診且未應(yīng)用藥物治療。詢問并記錄NC組及各病例組年齡、性別，測量其身高、體重、血壓。均禁食10h后，于次日清晨采集空腹靜脈血。采用日立全自動7600型生化儀酶法測定空腹血糖(FBG)，試劑由上海名典公司提供(批號：141202)；采用德國羅氏化學發(fā)光儀(Cobas6000-E601型)及原廠配套試劑(批號：18095303)電化學發(fā)光法測定空腹胰島素(FINS)；穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)[=FBG(mmol/L)×空腹胰島素(mIU/L)/22.5]；酶聯(lián)免疫吸附法測定RBP4(上海酶聯(lián)免疫生物科技有限公司提供試劑盒,批號20150423)，批內(nèi)差異<6.0%，批間差異<10.0%。

1.3統(tǒng)計學處理

2結(jié)果

2.1各組血糖、胰島素及RBP4水平

四組FBG、FINS、HOMA-IR和RBP4水平差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。與NC組比較，T2DM組、NPDR組和PDR組FBG、FINS、HOMA-IR、RBP4均顯著升高(t均>2.45，P<0.05，P<0.01)；與T2DM組比較，NPDR組FBG、HOMA-IR顯著升高，PDR組FBG、HOMA-IR、RBP4亦升高(t均>2.19，P<0.05)。與NPDR組比較，PDR組只有RBP4顯著升高(t=5.78，P<0.01)，F(xiàn)BG和FINS變化不明顯，HOMA-IR有所升高，但差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2　各組血糖、胰島素和RBP4水平比較

注：與NC組相比，1)P<0.05，2)P<0.01；與T2DM組相比，3)P<0.05；與NPDR組相比，4)P<0.01

2.2相關(guān)性分析

結(jié)果顯示，T2DM患者視網(wǎng)膜病變程度與HOMA-IR呈正相關(guān)(r=0.172，P<0.05)，與RBP4亦呈正相關(guān)(r=0.200，P<0.05)。

3討論

據(jù)統(tǒng)計，全世界約有3.46億DM患者，其中10%的患者存在視力障礙，2%的患者失明[7]。而T2DM患者中DR的患病率為40.3%[8]，因此，對DR的發(fā)病機制、早期篩查及治療方法的探討顯得尤為重要。目前認為DR的發(fā)病機制包括氧自由基形成、高血糖、血流動力學障礙、凝血機制異常、多元醇-肌醇代謝異常、蛋白質(zhì)非酶促糖基化及血管增生因子等多種因素的協(xié)同作用[6]。本文對RBP4、HOMA-IR與DR的關(guān)系進行了研究。

RBP4基因位于10q，由181個氨基酸組成，是血液中唯一轉(zhuǎn)載運輸視黃醇的蛋白，主要由肝細胞合成，其次由脂肪細胞合成，人體內(nèi)大約20%的RBP4在脂肪細胞儲存，血液中RBP4與甲狀腺激素結(jié)合球蛋白結(jié)合，以避免被腎臟清除，因而較早的研究大多數(shù)將RBP4作為腎功能早期損害的標志。但本文結(jié)果顯示，DR患者血清RBP4水平也明顯升高，且PDR患者較NPDR患者升高更明顯，即RBP4水平可反映DR病情程度，DR越重，RBP4水平越高。Farjo等[9]研究發(fā)現(xiàn)RBP4是一種參與炎癥反應(yīng)的因子，可直接與維A酸刺激基因膜受體(STRA6)結(jié)合，激活內(nèi)皮細胞產(chǎn)生超氧化物NADPH氧化酶，后者與其它過氧化物反應(yīng)形成的各種活性氧可增強促炎信號的細胞傳導，包括誘導促炎基因表達的核轉(zhuǎn)錄因子-κB(NF-κB)的表達，進而促進白細胞聚集；白細胞聚集所產(chǎn)生的氧自由基及溶酶體酶損傷視網(wǎng)膜微血管內(nèi)皮細胞，引起視網(wǎng)膜微血管滲透性增加等炎癥反應(yīng)，以及破壞內(nèi)皮細胞的修復功能[9]。但有動物實驗發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)基因小鼠血清RBP4的高表達并未引起同等程度的視網(wǎng)膜血管病變，僅表現(xiàn)為感光體色帶突觸的缺乏和雙極細胞的損傷，而無法表達RBP4小鼠的視網(wǎng)膜病理改變較可表達RBP4小鼠輕微，同時發(fā)現(xiàn)無論全身性慢性代謝性疾病還是非糖尿病視網(wǎng)膜損害都需要RBP4參與和白細胞介素-8(IL-8)的高表達[10]。表明RBP4可直接通過上述血管及神經(jīng)炎性機制的共同作用，促進DR的發(fā)生。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)NPDR組患者血清RBP4、FINS雖高于T2DM組患者，但差異無統(tǒng)計學意義，可能NPDR組Ⅰ期、Ⅱ期患者所占比例較多有關(guān)，需收集更多病例進一步對其研究。

本文結(jié)果還顯示DR患者IR較DM患者明顯，且相關(guān)分析表明HOMA-IR水平與DR病情呈正相關(guān)。IR引起DR加重的機制可能是IR引起腫瘤壞死因子(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白[11]、RBP4升高[12]，導致了慢性炎癥和白細胞聚集，并釋放氧自由基及溶酶體酶；IR同時抑制一氧化氮(NO)釋放， 血管平滑肌舒張功能減弱，使血流減慢、血管變細、血流灌注減少及組織缺氧[13]。氧自由基可損傷血管內(nèi)皮細胞，炎性細胞與血管內(nèi)皮細胞黏附進而破壞視網(wǎng)膜微血管滲透性，血流減慢易致血栓形成，這些因素的共同作用可能加重眼部組織炎癥反應(yīng)，引起血小板活化、微血栓形成及新生微血管形成[14]，導致DR病情加重。另有研究報道，IR可引起血纖溶系統(tǒng)紊亂，抑制纖溶酶原激活物(PA)[15]，致使視網(wǎng)膜血管破裂出血，促進DR進程。

綜上所述，DR患者血清RBP4、HOMA-IR升高，兩者可通過炎癥通路促進DR進程。提示臨床在積極控制血糖、血脂、血壓的同時，有效抑制炎癥通路，可能是治療DR的新策略。

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張云良(1963-)，男，漢族，主任醫(yī)師，研究方向：內(nèi)分泌代謝疾病

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Relationship of Serum Retinol Binding Protein 4 and Insulin Resistanc in Diabetes Mellitus Patients with Retinopathy

ZHANG Yun-liang, YIN QIao, GUO Shu-qin*， MA Chao-peng, XU Na, MA Jing-xuan

Department of Endocrinology, Baoding NO.1 Central Hospital,Baoding 071000,China；*Corresponding author

【Abstract】Objective: To explore the relationship of retinol binding protein 4 (RBP4)and insulin resistanc(IR) in diabetesmellitus patients with retinopathy(DR).Method: Total of 163 subjects were investigated, including 41 cases of type 2 diabetes mellitus (DM group), 40 cases of non-proliferative retinopathy in type 2 diabetes (NPDR group), 42 cases of proliferative retinopathy in type 2 diabetes (PDR group), 40 cases of normal as control group (NC group).After 10 hours of fasting test all subjects' venous plasma glucose.Fasting insulin was measured by electrochemical luminescence, and RBP4 was measured by enzyme linked immunosorbent assay. Insulin resistance(HOMA-IR) was applied by homeostasis model assessment. Statistical analysis the correlation of these indicators' level differences,RBP4 and IR between groups retinopathy degree.Results: Compared with NC group, T2DM group’s, NPDR group’s and PDR group’s FBG, FINS, HOMA-IR, RBP4 were significantly elevated (P<0.05). Compared with T2DM group’s, FBG, HOMA-IR in NPDR group and FBG, HOMA-IR, RNP4 in PDR group were significantly higher (P<0.05). Compared with NPDR group, RBP4 was significantly higher in PDR group (P<0.05). Conclusion: RBP4 and HOMA-IR levels are closely related to the degree of DR,reducing RBP4 and IR inhibition may improve DR.

【Key words】Diabetic retinopathy；Retinol binding protein 4; Insulin resistance

[中圖分類號]R587.1

[文獻標識碼]A

[文章編號]1005-1740(2016)02-0056-04

第一作者簡介：本文

本文2016-01-10收到，2016-03-30修回