李興啟

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·專家筆談·

中國聽力學(xué)的發(fā)展與未來

李興啟1

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2016-4-2615：53

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20160426.1553.028.html

中國聽力學(xué)的發(fā)展在1978年改革開放以后取得了長足進步，之前，僅少數(shù)幾家醫(yī)院具有純音聽力計，個別醫(yī)院在1974年才有中耳阻抗測試儀。如果以客觀測聽作為聽力學(xué)發(fā)展的標(biāo)志之一，早在上世紀(jì)二十年代國際上就開始使用動物模型、損傷電極記錄對聲誘發(fā)的聽覺電活動進行了深入的研究。隨著計算機技術(shù)的發(fā)展，1974年應(yīng)用于人的電反應(yīng)測聽儀面市，我國則是上個世紀(jì)七十年代末、八十年代初從國外引進了電反應(yīng)測聽儀(ERA)，以后才逐漸在全國各地推廣普及[1]。要論述聽力學(xué)的發(fā)展必須首先涉及從主觀測聽到客觀測聽這一標(biāo)志性的發(fā)展過程，以及從實驗聽力學(xué)到臨床聽力學(xué)、從聽力學(xué)到聽力醫(yī)學(xué)的發(fā)展過程，而這一切過程均離不開聽力學(xué)和聲學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化的不斷完善和生物醫(yī)學(xué)工程的發(fā)展。本文著重結(jié)合解放軍耳鼻咽喉研究所和臨床聽力診斷中心在聽力學(xué)方面所做的工作，回顧中國聽力學(xué)的發(fā)展過程，目的在于更好地展望未來，并提出一些值得探討的問題，供各位同道討論。

1聽力學(xué)的聲學(xué)基礎(chǔ)與標(biāo)準(zhǔn)化

聽力學(xué)是一門邊緣學(xué)科，所謂邊緣學(xué)科，是指由許多門學(xué)科互相滲透的學(xué)科；要研究聽力學(xué)問題，會涉及到組織學(xué)、生理學(xué)、聲學(xué)、診斷學(xué)……等等學(xué)科。首先涉及到的是聽覺系統(tǒng)的組織結(jié)構(gòu)問題，即組織學(xué)，例如：眾所周知的行波學(xué)說就與耳蝸的結(jié)構(gòu)分不開，耳蝸的結(jié)構(gòu)是該學(xué)說的重要論據(jù)；其次是聽覺生理學(xué)，包括中耳的傳音機理和補償放大、內(nèi)耳的感音機理和生物電信息的傳遞機理及中樞的綜合分析等生理過程。實際上這些研究都與聲學(xué)分不開，應(yīng)屬于生理聲學(xué)的研究范圍，例如中耳傳音涉及聲導(dǎo)抗的研究問題，內(nèi)耳的感音機制涉及聲波的能量轉(zhuǎn)換、耳蝸及傳入突觸復(fù)合體對言語聲的頻率、強度、時域等編碼的問題，各種聽覺誘發(fā)電位產(chǎn)生的神經(jīng)生物學(xué)機制更是生理聲學(xué)的集中反映。

1.1聽力學(xué)的聲學(xué)基礎(chǔ)聲學(xué)是聽力學(xué)基礎(chǔ)的基礎(chǔ)。早在公元前四五世紀(jì)，西方學(xué)者就已認(rèn)識到聽覺與空氣擾動有關(guān)。我國在公元前200年秦朝學(xué)者李斯就提出人類認(rèn)識感知聲音是自言語開始。實際上英文acoustic一詞緣于希臘字母，本意就有聲學(xué)的和聽覺的兩重意思，因此，在講到聲音的概念時就必然聯(lián)系到聽，而講聽覺時，也必須有聲的問題。目前聽力學(xué)從業(yè)者對有關(guān)聲學(xué)知識的了解及掌握程度尚有待加強，如：有的基層人員向患者介紹3 kHz以上的聲音是超聲的錯誤概念；有的聽力師不懂ABR的波V潛伏期為什么隨刺激聲強度減弱而延長，在低強度標(biāo)記的波V潛伏期反而比高強度還短；有的作者在介紹AABR時，僅介紹短聲誘發(fā)的AABR，而忽視當(dāng)前已發(fā)展應(yīng)用Chirp聲誘發(fā)的AABR……，這些現(xiàn)象都說明我們的聽力師需要強化聲學(xué)基礎(chǔ)知識。

針對目前的現(xiàn)狀，建議設(shè)置聽力學(xué)專業(yè)的大學(xué)，應(yīng)該相應(yīng)地開設(shè)聽覺聲學(xué)基礎(chǔ)課程，所謂聽覺聲學(xué)基礎(chǔ)，應(yīng)包含物理聲學(xué)、生理聲學(xué)、心理聲學(xué)、電聲學(xué)、語音聲學(xué)等內(nèi)容。物理聲學(xué)描述了聲音作為物理現(xiàn)象的特征與屬性，在聲音能量轉(zhuǎn)化為生物能量之前的所有環(huán)節(jié)，聲音在外周環(huán)境以及聽覺系統(tǒng)中的傳播均遵從物理聲學(xué)規(guī)律；物理聲學(xué)規(guī)律決定了外部聲刺激特性，如強度、頻率、相位、時域波形等。生理聲學(xué)則反映了外部聲刺激在從周邊到中樞各個環(huán)節(jié)聽覺生理的變化規(guī)律，換句話說，外界聲刺激的特性都以聽覺生理學(xué)特殊模式給予表達(dá)。上面所舉的錯誤概念的例子，都與生理聲學(xué)或心理聲學(xué)知識缺乏有關(guān)；心理聲學(xué)是心理物理學(xué)的一個分支，關(guān)注的是人們對各種聲學(xué)特性的主觀感覺，例如響度、音調(diào)等；主觀的純音測聽、閾上功能測試(SISI試驗、ABLB試驗)、言語測聽等，都涉及心理聲學(xué)的規(guī)律與方法。電聲學(xué)即指電子聲學(xué)儀器的研究和設(shè)計，純音聽力計、聲導(dǎo)抗計、聽覺誘發(fā)電位儀、助聽器、傳聲器、揚聲器、耳機等都是通過電子學(xué)技術(shù)手段，實現(xiàn)各種不同聲學(xué)特性的聲-電或電-聲轉(zhuǎn)換的設(shè)備或元件。語音聲學(xué)則是對語音(包括元音和輔音)的頻率、強度隨時間變化規(guī)律及其對語音的聽覺識別(清晰度與可懂度)進行研究的聲學(xué)分支[2]；漢語是聲調(diào)語言，對漢語的語音聲學(xué)研究應(yīng)增加針對“四聲”的研究。

1.2聽力學(xué)測試的標(biāo)準(zhǔn)化聽力學(xué)的發(fā)展介入到聲學(xué)領(lǐng)域，標(biāo)準(zhǔn)化是發(fā)展的需求和方向。測聽設(shè)備及其操作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，可以使從事聽力學(xué)的人們有共同標(biāo)準(zhǔn)可以遵循，便于交流和橫向比較，這進一步促進了聽力學(xué)的發(fā)展。目前，標(biāo)準(zhǔn)化最為完善的聽力學(xué)測試就是純音測聽，國家標(biāo)準(zhǔn)從測聽設(shè)備、測聽方法、測試環(huán)境、聽力零級等各個方面對純音測聽做出了規(guī)定；但至今仍有聽力師不知曉“dB”中的“d”要小寫、“B”要大寫，以及dB后面必須加后綴以表示不同的參照；目前從業(yè)人員容易混淆的各種“dB”的概念均在標(biāo)準(zhǔn)中有清晰的定義，全國聲學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會等同采用ISO 公布的ISO 389系列標(biāo)準(zhǔn)，形成了關(guān)于校準(zhǔn)測聽設(shè)備基準(zhǔn)零級的系列標(biāo)準(zhǔn)[3]，分別是: ①壓耳式耳機純音基準(zhǔn)等效閾聲壓級，GB/ T 4854. 1-2004 ; ②插入式耳機純音基準(zhǔn)等效閾聲壓級，GB/ T 16402-1996 ; ③骨振器純音基準(zhǔn)等效閾力級，GB/ T 4854. 3-1998 ; ④窄帶掩蔽噪聲的基準(zhǔn)級，GB/ T 4854.4-1999 ; ⑤8～16 kHz 頻率范圍純音等效閾聲壓級，GB/ T 4854. 5-2008; ⑥自由場與擴散場測聽的基準(zhǔn)聽閾，GB/ T 4854. 7-2008 ; ⑦耳罩式耳機純音基準(zhǔn)等效聲壓級，GB/ T 4854. 8-2007; ⑧短持續(xù)時間測試信號的基準(zhǔn)等效閾聲壓級(待頒布)。這些標(biāo)準(zhǔn)使得純音測聽這一經(jīng)典的聽力學(xué)測試方法提供了相較其他方法更為精確和橫向可比性更好的測試結(jié)果，因此，純音測聽目前仍是金標(biāo)準(zhǔn)。依托解放軍總醫(yī)院的全軍醫(yī)用聲學(xué)計量測試研究總站在醫(yī)用聲學(xué)計量測試領(lǐng)域的專業(yè)技術(shù)水平居國內(nèi)前列，可對多種設(shè)備、多種測聽信號進行檢測和校準(zhǔn)，承擔(dān)測聽方法、聽力零級和護聽器等多項國家聲學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的制訂和修訂，使聽力診斷規(guī)范化、量值統(tǒng)一化。相對而言，由于信號復(fù)雜、影響因素更多，電反應(yīng)測聽、耳聲發(fā)射等客觀聽力測試的標(biāo)準(zhǔn)化進程相對較慢，且要使各種不同客觀測聽努力靠近純音測聽時，都必須與純音測聽進行比較，得出其各自與純音聽閾的相關(guān)性。

2主觀測聽與客觀測聽

從主觀測聽到客觀測聽是社會發(fā)展的需求，特別是新生兒、偽聾和夸大聾等無法配合的受試者，都需要有能夠反映其聽力損失程度的客觀指標(biāo)。隨著聽力學(xué)的發(fā)展，客觀測聽方法，如：聲導(dǎo)抗測試、電反應(yīng)測聽(ERA) 、耳聲發(fā)射(OAE)等，為嬰幼兒的聽力篩查與評估、鑒別偽聾等提供了越來越多重要的客觀信息。但需要注意的是，這些客觀測聽方法不是“萬能”工具，不能完全代替主觀測聽所提供的聽力信息。有的作者目前仍以短聲誘發(fā)的ABR為金標(biāo)準(zhǔn)評估聽力損失程度，或?qū)SSR閾值與之比較，這是不合適的，如前文所述這些客觀測聽?wèi)?yīng)與純音聽閾進行比較。聽力測試從業(yè)者不能只熱心學(xué)習(xí)那些所謂的高新技術(shù)，而忽視基本的純音測聽及其結(jié)果分析；同時，由于社會的需求，客觀測聽技術(shù)的發(fā)展也面臨新的挑戰(zhàn)，正如已故工程院院士、耳科專家姜泗長教授生前所說“無論測聽技術(shù)如何發(fā)展，作為一名耳科醫(yī)生，音叉試驗是永遠(yuǎn)不能忘記的基本功”一樣，作為主觀測聽的純音測聽技術(shù)及其結(jié)果的分析，也是必須要掌握和了解的，并且后者的意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止于此[4]。

2.1主觀測聽的重要性純音測聽是任何測聽室的“常規(guī)武器”，即使沒有客觀測聽設(shè)備，只要純音測聽結(jié)果準(zhǔn)確，也可以為臨床診斷提供最大的信息量[5]。純音測聽是主觀的測聽方法，需要受試者充分理解和積極配合，只要受試者配合得好，測得的純音聽閾(包括氣、骨導(dǎo)聽閾)可以提供大量且準(zhǔn)確的信息，對聽力損失作出正確的判斷。純音測聽結(jié)果可提示聽力損失類型，根據(jù)聽閾曲線類型可輔助疾病診斷，根據(jù)純音聽閾可判斷聽力損失的程度，作為聽力殘疾評定的依據(jù)；此外，擴展高頻測聽、閾上功能測試等特殊測試還可提供更多的信息。而同樣需要受試者主觀配合的言語測聽，則是聽覺功能的最高標(biāo)準(zhǔn)，最直觀地反映了人類進行言語交流的能力。此外，主觀測聽需要受到重視的原因還在于上一節(jié)所講到的標(biāo)準(zhǔn)化問題，聽力學(xué)從發(fā)展初始就采用純音刺激來測試人們的聽力，而一系列的國家標(biāo)準(zhǔn)使得純音的頻率和強度變化均可得到精細(xì)的控制和計量，使得純音測聽結(jié)果為臨床診斷提供的信息更為直觀、可靠、重要。

2.2客觀測聽技術(shù)的發(fā)展與問題早在上個世紀(jì)二十年代就開始了關(guān)于聽覺誘發(fā)電位的研究，只是早期一直停留在動物試驗的實驗階段。當(dāng)計算機問世，特別是平均疊加儀的發(fā)展，才使得在人頭顱表面電極記錄成為可能；1978年，電反應(yīng)測聽(ERA)儀引入中國，標(biāo)志著中國聽力學(xué)進入客觀測聽時代[1]。

目前，客觀測聽方法中應(yīng)用最廣泛的是短聲誘發(fā)的ABR(click-ABR),其時域變化(I-III、III-V、I-V波間期)可有助于鑒別診斷蝸性還是蝸后聾，而ECochG對耳蝸放大機制、內(nèi)毛細(xì)胞(inner hair cells, IHC)和外毛細(xì)胞(outer hair cells, OHC)相互關(guān)系、耳蝸傳入和傳出通路之間相互關(guān)系的研究價值也逐漸被發(fā)現(xiàn)，并在臨床上應(yīng)用于梅尼埃病、聽神經(jīng)病等疾病的輔助診斷。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們對客觀評估聽力損失程度的要求越來越高，期望對特殊人群做出聽力損失頻率分布的評估，并準(zhǔn)確鑒別偽聾、夸大聾；客觀聽閾評估是使用聽覺系統(tǒng)對測試信號的反應(yīng)閾值去估計患者的主觀聽閾，因此，客觀反應(yīng)閾與純音聽閾之間的相關(guān)性研究顯得至關(guān)重要；很多聽覺電生理手段都可用于客觀聽閾評估，包括頻率特異性ABR(fs-ABR)、40 Hz聽覺事件相關(guān)電位(40 Hz AERP)、聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)(ASSR)等，臨床上以ABR的波V閾值作為聽閾測試指標(biāo)。ABR波形分化程度與刺激聲的瞬態(tài)特性關(guān)系非常密切，短聲具有良好的瞬態(tài)特性，可在短時間內(nèi)誘發(fā)大量聽覺神經(jīng)元產(chǎn)生同步化神經(jīng)反應(yīng)，因此，click-ABR波形分化明顯，形態(tài)容易辨認(rèn)，但由于短聲無頻率特異性，導(dǎo)致click-ABR不能準(zhǔn)確反映耳蝸各回功能進而反映完整言語頻段的聽力。

40 Hz AERP作為click-ABR的補充在我國臨床應(yīng)用較為廣泛，但易受到睡眠和鎮(zhèn)靜劑的影響，其閾值在患者清醒狀態(tài)下與睡眠時相差較大，且二者反映聽覺系統(tǒng)的不同層面，有時因為病變部位不同，很難做出準(zhǔn)確的聽力學(xué)評估，建議不再采用此種聽力評估的模式。ASSR可獲得具有頻率特異性的聽覺反應(yīng)閾值，并且可反映完整聽覺通路的情況，最重要的是實現(xiàn)了電生理測試的客觀判斷；但該測試的閾值與純音聽閾的相關(guān)性受到很多因素的影響，在不同年齡、不同聽力損失程度、不同聽損傷部位人群中及不同頻率ASSR閾值與純音聽閾的相關(guān)性均不一致。而fs-ABR盡管仍需主觀判斷閾值，但不像ASSR那樣受諸多因素的影響，因此又逐漸引起人們的重視和興趣。綜上所述，目前國內(nèi)臨床常用的幾種電生理客觀聽閾評估手段具有各自的優(yōu)點和局限性[6]。

ABR是低位中樞聽覺反應(yīng)，受睡眠和鎮(zhèn)靜影響很小，如果使用頻率特異性的刺激聲誘發(fā)ABR(即fs-ABR)并測試其反應(yīng)閾，可望較好地預(yù)估各頻率聽閾。Tone burst/tone pip ABR(t-ABR)可實現(xiàn)頻率特異性和波形分化之間較好的平衡，但由于其波形分化受到上升/下降時間、平臺、門控等參數(shù)的影響，需要進行各參數(shù)的優(yōu)化與統(tǒng)一，最好是通過全國多中心的研究，系統(tǒng)觀察t-ABR的波形分化與反應(yīng)閾，并在相互比較的基礎(chǔ)上選擇上述最佳參數(shù)。臨床工作中如要以ABR/ASSR等客觀反應(yīng)閾推測純音聽閾，須注意純音聽閾與電生理反應(yīng)閾值在本質(zhì)上有所不同，由于二者的刺激聲及神經(jīng)生物學(xué)機制都不盡相同，故彼此不能完全等同。目前各實驗室采用的刺激聲強度單位通常是各自建立的正常聽力級(dB nHL)，正常聽力零級(0 dB nHL)由各單位分別測試一群正常聽力的年輕人能聽到刺激聲信號的最小刺激聲強度(dB SPL或dB peSPL)取平均值定義為正常聽力零級；需要從測量得到的電生理閾值，經(jīng)過校正計算后預(yù)測并估計出純音聽閾，才能與純音聽閾的結(jié)果進行比較。近年來估計聽力級(dB estimated hearing level，dB eHL)越來越多被提及，以dB eHL表示的ABR反應(yīng)閾值，方可作為純音聽力圖中以dB HL表示的純音聽閾的替代量，應(yīng)用于助聽器驗配等聽力干預(yù)前后的聽力學(xué)評估。在統(tǒng)一優(yōu)化tone burst/tone pip信號參數(shù)、選擇最佳的上升/下降時間及其平臺的同時，必須與正常純音聽力進行各頻率閾值的比較，找出主、客觀測聽結(jié)果之差值及其相關(guān)性，進行修正后的t-ABR閾值可以近似于純音測聽的閾值，為聽力障礙等級的劃分和評定提供參考依據(jù)，這也是未來國內(nèi)聽力學(xué)工作的重點之一。我們臨床聽力診斷中心在此方面做了一些工作[7]，使用篩選后的優(yōu)化參數(shù)獲得了推薦校正值(表1)，該校正值與英國新生兒聽力篩查工作組發(fā)表的《新生兒聽力篩查項目轉(zhuǎn)診嬰兒早期聽力評估和干預(yù)指南 V2.5》中給出的正常聽力成年人純音聽力級與估計聽力級的校正值接近。

表1　各頻率加拿大、英國及中國推薦的短音ABR校正值(dB)

3實驗聽力學(xué)與臨床聽力學(xué)

實驗聽力學(xué)與臨床聽力學(xué)最主要的區(qū)別在于實驗對象是動物，是基礎(chǔ)研究，其記錄方法前者多為損傷電極或慢性電極記錄；后者測試對象是人，使用安全的表面電極記錄。實驗聽力學(xué)主要是以耳內(nèi)科疾病的動物模型研究其發(fā)生發(fā)展機理，提供防治的依據(jù)，同時，在此基礎(chǔ)上所觀察到的各種聽功能改變規(guī)律又為臨床診斷內(nèi)耳疾病提供和解讀了客觀的臨床聽力學(xué)變化產(chǎn)生的機制。因此，從某種意義上講，實驗聽力學(xué)基礎(chǔ)研究可以促進臨床聽力學(xué)的發(fā)展。

3.1聽覺誘發(fā)電位的基礎(chǔ)性研究解放軍耳鼻咽喉研究所自姜泗長院士組建至今，一直強調(diào)基礎(chǔ)研究與臨床實踐相結(jié)合，1982年，在國內(nèi)首先觀察到了人的耳蝸電圖中CAP的變化特點及其臨床診斷價值[8]。目前，臨床上廣泛應(yīng)用的DPOAE、ECochG、ABR等聽覺誘發(fā)電位有些檢查方法和測試指標(biāo)均來自實驗聽力學(xué)的基礎(chǔ)性研究，例如，目前越來越得到重視的ECochG 中-SP/AP比值用于膜迷路積水的診斷時，受聽力損失、AP幅度下降的影響，而帶來一定的局限性[9]，其原因在于對SP來源的探究不夠；SP是耳蝸內(nèi)不同非線性機制的多種成分反應(yīng)的總和，臨床研究證明聽神經(jīng)病患者與正常對照組相比，-SP的絕對值增加，且-SP/AP可大于1；可見聽神經(jīng)病患者的耳蝸傳入神經(jīng)沖動非同步成分也加入-SP波形[9, 10]。不少病理生理實驗證明，+SP主要來源于OHC，-SP主要來源于IHC，動態(tài)觀察脈沖聲暴露后豚鼠+SP和-SP的關(guān)系，當(dāng)+SP逐漸減少時，-SP逐漸增高；-SP的出現(xiàn)與CAP閾移有一定的關(guān)系，當(dāng)CAP閾移大于30 dB時，-SP出現(xiàn)率高，因為OHC可主動放大0～40 dB，提示此時OHC受損[11]。急性缺氧時，+SP消失，-SP呈優(yōu)勢，再給氧時-SP消失，+SP出現(xiàn)，提示通常記錄到的SP是+SP和-SP的代數(shù)和，當(dāng)OHC損傷時，+SP降低，自然出現(xiàn)來自IHC的-SP[12]。這就從根本上解釋了非迷路積水的感音神經(jīng)性聾產(chǎn)生重振現(xiàn)象(出現(xiàn)優(yōu)勢-SP)的機制，這些基礎(chǔ)研究直接提升了SP的臨床價值。另一個例子是CM的輸入/輸出曲線(即I/O曲線)，以往CM的價值局限于“引出”還是“未引出”，而CM絕對幅度受各種因素的影響變異較大，故依此往往會造成誤判；然而I/O曲線反映的是CM變化規(guī)律，不輕易受其影響，在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，給予豚鼠100 dB SPL的噪聲暴露2小時后，當(dāng)OHC損傷時，CM幅度的I/O函數(shù)曲線的非線性特點明顯減弱或消失，形態(tài)學(xué)研究證實僅OHC受損[13]；而給予豚鼠全耳蝸灌流谷氨酸2小時后，IHC及其傳入突觸選擇性受損時，其非線性特點無明顯改變，只是幅度有所下降[14]。因此，這直接提示在臨床上最好作CM幅度的I/O曲線，觀察其非線性特點有無改變，如非線性特點無改變，提示OHC的功能正常，如I/O曲線呈線性，則提示IHC是正常的，這在聽神經(jīng)病病變部位的診斷中具有重要意義，此結(jié)論已在臨床應(yīng)用中得到驗證[15]。上述兩個例子可以說明實驗聽力學(xué)對臨床聽力學(xué)的推動作用。同樣，在DPOAE、ASSR、ABR等實驗研究中都可提煉出適用于臨床的指標(biāo)。

3.2聽覺誘發(fā)電位的臨床應(yīng)用臨床聽力學(xué)主要是從臨床實踐中提取有價值的信息，對于診斷、干預(yù)和預(yù)防起一定的作用。例如：在梅尼埃病(Meniere disease，MD)的鑒別診斷中，診斷標(biāo)準(zhǔn)要求至少一次純音測聽表現(xiàn)為感音神經(jīng)性聽力損失，而有臨床研究表明[16]，與正常人相比，MD患者DPOAE的I/O函數(shù)曲線斜率增加，即幅度增長率增大，正常耳I/O函數(shù)曲線的斜率接近于1，而MD患者(患耳)的I/O函數(shù)曲線斜率>1，這就為該疾病的診斷拓寬了思路。再例如，ECochG與ABR相比，能提供病變定位等更多更重要的信息；許多感音神經(jīng)性聽力損失(SNHL)病例，如：噪聲性聾、藥物性聾等，首當(dāng)其沖受損的是耳蝸，耳蝸中重點強調(diào)的是IHC-突觸；耳蝸內(nèi)的傳入通路(IHC、IHC下突觸及突觸后)承擔(dān)著95%的信息傳入，關(guān)系到中樞功能的起跑線；李興啟等[17]的臨床研究結(jié)果表明，MD患者的CAP I/O曲線常表現(xiàn)為L和平臺段均消失，只剩下H段，提示在低聲強時，CAP幅度降低，閾值升高，但在高聲強時，CAP幅度與正常人接近，這可能是響度重振現(xiàn)象的生理學(xué)基礎(chǔ)；這使得CAP的I/O曲線在臨床上得到應(yīng)用。此外，李興啟等[18]研究使用-SP/AP比值來評估突發(fā)性聾患者的預(yù)后，突發(fā)性聾患者往往出現(xiàn)CAP高反應(yīng)，或出現(xiàn)優(yōu)勢-SP(-SP/AP比值≥0.4)，可用優(yōu)勢-SP做為指標(biāo)來了解突聾的預(yù)后，觀察結(jié)果表明在有優(yōu)勢-SP的突發(fā)性聾患者中，約70%預(yù)后較好，-SP/AP比值可恢復(fù)至正常范圍(≤0.27)。另一個典型的臨床研究例子是近期完成的頻率特異性ABR的估計聽力級(dB eHL)的測試[7]，通過錄制500 Hz、1 000 Hz、2 000 Hz、4 000 Hz四個頻率不同門控不同時程短音的聲學(xué)信號，并對其進行頻譜分析，結(jié)合聽力正常青年ABR波形分化和閾值分析刺激聲的瞬態(tài)特性與頻率特異性，篩選出一套優(yōu)化的短音ABR測試參數(shù)，并將ABR反應(yīng)閾值與純音聽閾進行比較，得到兩者之間的校正值(表1)；使用此校正值可獲得以dB eHL表示的聽閾估計值(實測的t-ABR閾值減去校正值)。這一工作需要大量的臨床實踐，因此，未來的聽力學(xué)發(fā)展仍然需要從基礎(chǔ)實驗和臨床實踐中得到啟示。

4聽力學(xué)與聽力醫(yī)學(xué)

聽力醫(yī)學(xué)(audiological medicine，AM)是臨床醫(yī)學(xué)與臨床聽力學(xué)的密切結(jié)合，是耳內(nèi)科學(xué)涵蓋的主要內(nèi)容。耳內(nèi)科學(xué)(audiological vestibular medicine, AVM)是指以內(nèi)耳及與之相關(guān)的聽覺平衡傳導(dǎo)通路的病變和功能異常為重要研究診治對象的耳科非手術(shù)專業(yè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[19]，是耳科學(xué)一個重要的分支，包括聽力醫(yī)學(xué)和前庭醫(yī)學(xué)。耳科學(xué)所涉及的患者及其病譜提示耳內(nèi)科學(xué)的患者愈來愈多，因此，社會的需求促使了耳內(nèi)科學(xué)的發(fā)展，當(dāng)然也促進了聽力學(xué)和聽力醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

聽力學(xué)主要關(guān)注聽力損失的評估和干預(yù)指導(dǎo)，包括聽力損失的頻率分布、程度、引起聽障的解剖學(xué)部位等，這其中對于中樞聽覺處理障礙的檢測、對偽聾(或夸大聾)和新生兒的客觀聽力檢測是難點與挑戰(zhàn)。聽力損失的干預(yù)和康復(fù)則需要通過對患者進行聽力評估后，推薦最佳的干預(yù)方案，如：藥物治療、配戴助聽器、人工耳蝸植入、康復(fù)訓(xùn)練等，并且應(yīng)對患者助聽(配戴助聽器、植入電子耳蝸)前后的聽力進行比較評估，這就要求聽力師必須出示準(zhǔn)確無誤的聽力檢查報告。聽力醫(yī)學(xué)的主要任務(wù)是綜合病史、癥狀、耳科學(xué)檢查、影像學(xué)檢查等，并結(jié)合聽力學(xué)專科檢查及聽力師的建議對聽力障礙者做出診斷、干預(yù)及治療。耳內(nèi)科醫(yī)生要懂得聽力學(xué)，而聽力師也必須懂得耳內(nèi)科疾病臨床診斷，二者必須互相溝通、交流方能對聾病做出準(zhǔn)確診斷。此外，聽力損失的預(yù)防也是聽力學(xué)和聽力醫(yī)學(xué)共同的任務(wù)，特別是職業(yè)噪聲性聾的診斷與預(yù)防，包括耳科正常人的氣導(dǎo)聽閾與年齡和性別的關(guān)系、職業(yè)噪聲性聾診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則、軍事噪聲性聽力損失診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則、軍事噪聲性聽力傷殘分級等等。

我國人口基數(shù)大，據(jù)2006年全國殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國聽力殘疾患者達(dá)2 780萬，耳鳴患病率為3%～30.3%。耳內(nèi)科醫(yī)生面對著龐大的患者群[20]，這種社會的需求必然促進耳內(nèi)科的蓬勃發(fā)展，由此也為聽力學(xué)的發(fā)展提供了廣闊的空間。這意味著聽力學(xué)必須向廣度和深度發(fā)展，聽功能的檢測必須逐步做到與細(xì)胞病理學(xué)、分子病理學(xué)緊密結(jié)合，將聽力學(xué)表型與基因型、病理型進行關(guān)聯(lián)分析，做到定位、定量的診斷，為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和個性化治療提供一定的依據(jù)。

5聽力學(xué)與生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)

醫(yī)學(xué)發(fā)展的三個里程碑包括：①細(xì)胞生物學(xué)及分子生物學(xué)；②基因組學(xué)；③融合科學(xué)。我們從事的聽力學(xué)正面臨著如何進一步將聽力學(xué)與物理學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程與計算機科學(xué)融合為一體的第三個里程碑階段。在第一節(jié)中提及，聽力學(xué)是邊緣學(xué)科，即多學(xué)科的相互滲透，以往只局限于物理聲學(xué)與心理學(xué)、生理學(xué)、組織學(xué)等互相交叉，新的認(rèn)識應(yīng)該是聽力學(xué)的發(fā)展與生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)密不可分。生物醫(yī)學(xué)工程的發(fā)展大大促進了實驗聽力學(xué)和臨床聽力學(xué)的發(fā)展，最典型的例子就是聽覺誘發(fā)電位；眾所周知，聽覺誘發(fā)電位的幅度非常低(μV級)，極易被mV級的本底噪聲淹沒，因此，最初只能通過有創(chuàng)的方式記錄。正因為有平均疊加儀和提高信噪比算法的問世，才使得在上個世紀(jì)七十年代臨床可應(yīng)用安全的表面電極記錄到人的短聲誘發(fā)ABR，由此帶來了客觀測聽技術(shù)蓬勃發(fā)展。

在我國聽力學(xué)發(fā)展歷程中，生物醫(yī)學(xué)工程同樣起著重要作用。早在1988年，陳洪文、李興啟等[21]即針對當(dāng)時國外先進聽覺電生理儀器未配備計算機系統(tǒng)、影響科研和臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀，自行設(shè)計接口，將當(dāng)時最先進的IBM-PC計算機與誘發(fā)電位儀進行了聯(lián)接，并通過自行編制的各種應(yīng)用軟件，實現(xiàn)了各種具有實用性和前瞻性的功能，如：①繪制AP調(diào)諧曲線，并自動計算Q10 dB值、曲線斜率、特征頻率、閾值等指標(biāo)；②自動計算耳蝸電圖AP潛伏期、持續(xù)時間及-SP/AP比值、-SP面積，并繪制I/O曲線[22]；③實現(xiàn)快速傅里葉變換(FFT)，獨立于儀器進行頻譜分析和相關(guān)性分析；④各種醫(yī)學(xué)數(shù)理統(tǒng)計，等等。這些通過工程手段自主實現(xiàn)的功能，即便在21世紀(jì)的今天來看，仍然具有非常重要的臨床和科研意義。正是基于工程技術(shù)手段上的突破，上世紀(jì)九十年代初期，李興啟、陳洪文等[23]即已探討了僅靠-SP/AP比值判斷重振現(xiàn)象存在著聽力損失時AP幅度下降的弊端，而首先提出對耳蝸電圖進行計算機處理，測量-SP的面積和SP-AP復(fù)合波在基線上1/3高度的寬度(即時域的變化)，從而對梅尼埃病和重振的診斷提供了更多臨床依據(jù)；臨床觀察的結(jié)果表明，應(yīng)用上述新的指標(biāo)后，重振現(xiàn)象的陽性診斷率可提高至90%[24]。在其他一系列聽力學(xué)新進展中，工程技術(shù)也起到了非常重要的作用，例如SDSP技術(shù)對于全數(shù)字助聽器寬動態(tài)壓縮算法實現(xiàn)[25]、Matlab工具在漢語言語測聽材料的編撰與P-I曲線擬合中的應(yīng)用[26～29]、便攜式聽力測試系統(tǒng)的研發(fā)[30]等諸多方面，均顯示出生物醫(yī)學(xué)工程與聽力學(xué)的結(jié)合至關(guān)重要，也越來越緊密。

今后，生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)對聽力學(xué)的推動仍是最為關(guān)鍵的。首先，在前面提到的客觀測聽技術(shù)的發(fā)展中，開發(fā)和創(chuàng)新各種算法以提高信噪比、使客觀測聽對聽力判斷更接近純音聽閾仍然是一個重要任務(wù)，需要把數(shù)學(xué)、工程、臨床實踐結(jié)合起來方可攻克?？陀^評價言語識別能力的方法，包括可能的MMN、ASSR、cABR(復(fù)合聲ABR)等，也需要使用進一步的工程學(xué)方法去研究更新、更適合的信號和研究指標(biāo)。另一個重要的研究領(lǐng)域是耳鳴的客觀評估方法，目前對于耳鳴的評估通常都使用量化的主觀評估方法，受主觀因素影響較大；因為任何心理學(xué)的表現(xiàn)都是有神經(jīng)生物學(xué)的機制，而耳鳴的生物電信號表現(xiàn)甚微，可能淹沒在自發(fā)的腦電中，如果通過提高信噪比的算法，將耳鳴的電信號放大使之可以檢測到，即可解決耳鳴的客觀評估方法，這將對耳鳴的基礎(chǔ)研究和臨床診治具有劃時代的意義；這也需要工程技術(shù)人員的共同參與。

6聽力學(xué)發(fā)展的未來

未來對于新生兒、嬰幼兒的聽力篩查、早診斷、早干預(yù)及助聽(助聽器配戴/人工耳蝸植入)前后聽力學(xué)的評估，對偽聾的鑒別診斷及聽力殘疾評定等都需大力發(fā)展客觀測聽技術(shù)。除tpABR、調(diào)制聲ASSR外，chirp聲誘發(fā)的ASSR也需進一步探討，即找出不同聽力損失情況下，其閾值與純音聽閾(PTA)閾值之差，然后過渡到dB eHL(估計聽力級)。

聽覺中樞處理障礙的患者，如自閉癥、聽神經(jīng)病、部分老年性聾等，都需要對其精神、心理進行客觀評估。言語識別率是聽覺功能的最高標(biāo)準(zhǔn)，這是人類進行言語交流的必備功能；然而主觀的言語識別率測試受年齡、文化程度等主觀因素影響較大，必須探索能反映聽覺中樞功能的客觀電位如cABR，這是發(fā)展的趨勢。

加強聽力學(xué)的基礎(chǔ)研究(實驗聽力學(xué))仍然任重而道遠(yuǎn)，尤其是從外周到中樞各層面安全慢性電極的植入，空間(立體)地動態(tài)觀察各種動物模型(特別是耳鳴、電子耳蝸植入等)的多方位電生理指標(biāo)及其相互關(guān)系和變化規(guī)律，這將為臨床追蹤隨訪各類聽力損失患者聽力的變化提供其發(fā)生機理的解讀，從而為臨床診斷提供重要的依據(jù)，這是聽力學(xué)和聽力醫(yī)學(xué)有機結(jié)合發(fā)展的必然。希望實驗聽力學(xué)和臨床聽力學(xué)為當(dāng)前蓬勃發(fā)展的大數(shù)據(jù)研究和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)做出一定貢獻(xiàn)。

耳內(nèi)科學(xué)的蓬勃發(fā)展必然帶動聽力學(xué)發(fā)展，但我國人口眾多而分散，聽力學(xué)的發(fā)展極不平衡。許多基層醫(yī)院還沒有聽力測試設(shè)備，或者已經(jīng)購置了設(shè)備，但仍未正式開展工作，其主要原因還是聽力學(xué)基礎(chǔ)知識不足。聽力學(xué)專家要面向基層，正在舉辦的各種聽力學(xué)學(xué)習(xí)班應(yīng)從基礎(chǔ)知識講起，讓年輕的聽力師不僅知道是什么，還要知道為什么。在發(fā)展提高我國的聽力學(xué)水平的同時，要注意普及知識的基礎(chǔ)教育，如相應(yīng)的聲學(xué)知識和生理學(xué)知識的普及，可望通過互聯(lián)網(wǎng)讓全國各地共享日益發(fā)展的聽力學(xué)資源。迫切希望正在培養(yǎng)聽力學(xué)的大專、碩士生和博士生的大學(xué)，盡可能創(chuàng)造條件建立基礎(chǔ)研究的實驗室，開展國家自然科學(xué)基金的課題研究，提高聽力學(xué)研究的學(xué)術(shù)水平和地位，以此提高教學(xué)水平，培養(yǎng)出符合要求、適應(yīng)我國聽力學(xué)發(fā)展需求的大批聽力學(xué)家。

(本文在整理和成文過程中得到解放軍總醫(yī)院冀飛副研究員的大力幫助，特此致謝！)

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(2016-02-22收稿)

(本文編輯周濤)

【中圖分類號】R764

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1006-7299(2016)03-0217-07

DOI：10.3969/j.issn.1006-7299.2016.03.001

1中國人民解放軍耳鼻咽喉研究所、臨床聽力診斷中心(北京100853)