胡佳莉，苗　苗，劉　俊 #

(1.蕪湖市第一人民醫(yī)院藥劑科，安徽 蕪湖　241001； 2.皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院藥劑科，安徽 蕪湖　241001)

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臨床藥師參與慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病的抗感染治療及藥學監(jiān)護

胡佳莉1*，苗苗2，劉俊2 #

(1.蕪湖市第一人民醫(yī)院藥劑科，安徽 蕪湖241001； 2.皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院藥劑科，安徽 蕪湖241001)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.04.049

摘要目的：探討臨床藥師在參與慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病患者抗感染治療中的作用。方法：介紹臨床藥師參與1例慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病患者的抗感染治療經(jīng)過。結果：臨床藥師考慮到患者高齡合并糖尿病和免疫系統(tǒng)疾病，并依據(jù)患者癥狀、體征及病原學檢測等實驗室檢查結果，調整抗感染治療方案，并從藥品不良反應、輸液速度及藥物相互作用等方面對患者實施了藥學監(jiān)護。結論：臨床藥師發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，參與感染性疾病治療方案的調整，可促進臨床用藥安全、有效，體現(xiàn)臨床藥師的職業(yè)價值。

關鍵詞臨床藥師； 抗感染； 慢性阻塞性肺疾?。?合理用藥

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)是呼吸系統(tǒng)疾病中的一種常見病和多發(fā)病，在我國40歲以上人群中的發(fā)病率約為8.2%。該病主要以氣流不完全受限為特征，呈進行性發(fā)展，由于患者氣道黏膜充血、水腫、纖毛運動障礙，容易導致機體發(fā)生感染。此外，糖尿病患者由于內分泌代謝紊亂及并發(fā)癥的產(chǎn)生，導致機體免疫功能減弱，增加了患者發(fā)生感染的風險。因此，當COPD患者合并糖尿病時，兩因素相互作用可進一步加劇患者發(fā)生肺部感染的風險，且感染病原菌的種類及病原菌耐藥性也相應增加[1]。本調查以1例臨床藥師參與的COPD合并糖尿病患者的抗感染治療為例，探討對此類特殊人群抗感染治療方案的調整及藥學監(jiān)護要點。

1病例資料

某患者，男性，75歲，因“反復咳痰喘3年，再次復發(fā)半月”于2014年8月21日入院?；颊?年前于受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，有時為黃膿痰，伴輕微氣喘，以活動后明顯，于社區(qū)醫(yī)院就診，診斷為“慢性支氣管炎”，經(jīng)抗感染、止咳、平喘等對癥治療后緩解。半月前，患者受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，痰液難以咳出，伴氣喘，活動后明顯，體溫(T)最高達37.6 ℃，遂再次于社區(qū)醫(yī)院就診，給予左氧氟沙星、氨茶堿等治療1周后無明顯緩解，遂至蕪湖市第一人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)就診?；颊呋?型糖尿病5年，給予阿卡波糖降糖處理，未規(guī)律監(jiān)測血糖。有類風濕性關節(jié)炎病史4年，目前予來氟米特、甲氨蝶呤、甲潑尼龍治療。30年前因“胃穿孔”行胃切除術。有吸煙史30年，約20支/日，近3年來減為3支/日。否認高血壓病、冠心病病史；否認肝炎、結核、傷寒等傳染病病史；無飲酒等不良嗜好；否認食物、藥物及其他物品過敏史。

患者入院后體格檢查：T 37.5 ℃，脈搏(P)92次/min，呼吸(R)19次/min，血壓(BP，收縮壓/舒張壓)126/87 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。兩肺呼吸音減弱，可聞及少許干、濕性啰音。實驗室檢查：外周血白細胞計數(shù)(WBC)10.5×109/L，中性粒細胞百分比(NE%)94.1%；丙氨酸轉氨酶28 U/L，天門冬氨酸轉氨酶32 U/L，尿素氮6.8 mmol/L，肌酐69 μmol/L，葡萄糖6.8 mmol/L；糖化血紅蛋白7.2%。胸部CT：慢性支氣管炎、肺氣腫伴兩肺感染；兩側胸膜增厚，左側胸腔積液。臨床診斷：(1)COPD；(2)2型糖尿病；(3)類風濕性關節(jié)炎；(4)胃切除術后。

2討論

2.1抗感染治療方案的選擇和調整

根據(jù)《COPD診治指南(2013年修訂版)》[2]，COPD急性加重期，主要致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌，重度及極重度COPD尚可有腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。患者入院時主要有咳嗽、咳痰、氣喘及輕度的體溫升高，具有明確的抗菌藥物使用指征。頭孢地嗪為第3代頭孢菌素，通過抑制細菌細胞壁的合成發(fā)揮殺菌作用，對多種革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效，如金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎球菌、大腸埃希菌、克雷伯菌屬、流感嗜血桿菌等，對大多數(shù)細菌產(chǎn)生的β-內酰胺酶穩(wěn)定。

2.2抗感染治療的藥學監(jiān)護

該案例中，患者聯(lián)用比阿培南、阿米卡星、氟康唑抗感染治療，并輔以痰熱清。比阿培南對革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等的作用較強，與氨基糖苷類抗菌藥物聯(lián)用具有協(xié)同抗菌作用，與其他碳青霉烯類藥相比，比阿培南的腎臟和中樞毒性較低，不易誘發(fā)癲癇[6]，尤其對于高齡、癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史和肝腎功能不全患者，安全性相對較高，但在用藥期間仍需進行監(jiān)護，觀察患者在用藥期間是否出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。阿米卡星為氨基糖苷類抗菌藥物，其主要不良反應為腎毒性和耳毒性，罕見的有神經(jīng)肌肉阻滯。雖然阿米卡星的耳、腎毒性相對較低，但由于該患者已達75歲高齡，為耳、腎毒性高風險人群，此外，老年患者腎功能存在生理性減退，可能導致藥物在體內蓄積，增加藥物腎毒性的發(fā)生風險。因此，對于此類高危患者應適當縮短用藥療程(≤7 d)，用藥過程中需行尿常規(guī)、腎功能監(jiān)測和聽力檢查，還應給患者足夠的水分，以減少腎損害[7]。由于氨基糖苷類抗菌藥物的毒性反應與其血藥濃度密切相關，通過血藥濃度監(jiān)測調整給藥劑量，可降低患者的毒性風險，達到個體化用藥[8]。氟康唑為三唑類抗真菌藥，其主要不良反應為導致肝損傷，故用藥期間應嚴密監(jiān)測患者的肝功能。痰熱清的主要成分為黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹，具有廣譜抗菌消炎作用，對呼吸道相關的病原菌及病毒均有抑制作用。由于藥液含有多種異種蛋白及生物大分子，故輸液過程中應控制滴速，一般推薦成人滴速為40～60滴/min[9]，同時注意溶劑的選擇，按照藥品說明書的要求采用5%葡萄糖注射液輸注。此外，痰熱清與多種抗菌藥物可發(fā)生配伍禁忌[10]，故聯(lián)合用藥時需注意輸液皮條的沖洗，切不可將痰熱清與其他藥物放置在同一輸液容器中。

2.3支氣管舒張劑的應用和藥學監(jiān)護

COPD急性期的治療主要采用支氣管舒張劑緩解或減輕喘息癥狀，對于加重期，全身性使用糖皮質激素可促進病情緩解及肺功能的恢復。該患者采用多索茶堿平喘，同時給予氨溴索祛痰處理。多索茶堿為茶堿類磷酸二酯酶抑制劑，通過松弛支氣管平滑肌達到控制哮喘發(fā)作的目的，且多索茶堿松弛支氣管平滑肌的作用強于氨茶堿10～15倍，較少引起中樞、胃腸道及心血管等不良反應[11]，但多索茶堿療效個體差異性較大，主要經(jīng)肝藥酶CYP代謝，肝藥酶抑制劑與多索茶堿聯(lián)用可能抑制藥物在體內的代謝，使得藥物在體內的暴露量增加，導致嚴重心律失常、陣發(fā)性痙攣等不良反應。因此，通過監(jiān)測血藥濃度調整用藥劑量可降低患者不良反應發(fā)生的風險[12]。氨溴索在祛痰的同時，還可提高抗菌藥物在肺組織中的濃度，與抗菌藥物聯(lián)用產(chǎn)生協(xié)同治療作用。但用藥期間可能導致患者出現(xiàn)胃腸道反應，且大劑量使用氨溴索可能誘發(fā)機體過敏反應，故劑量選擇甚為重要。一般推薦1次15～30 mg、1日2～3次，靜脈注射或加入葡萄糖注射液中靜脈滴注。

2.4其他藥學監(jiān)護

患者治療初期使用甲潑尼龍抗炎止痛，糖皮質激素的應用常會導致血糖異常、水鈉潴留、低血鉀等不良反應。此外，糖皮質激素會抑制機體炎性反應，降低宿主對外界病原體的防御功能，從而誘發(fā)機體感染。該患者有糖尿病病史，糖皮質激素的應用可能會干擾降糖藥的療效，導致患者血糖升高，故患者在積極控制感染的同時，還應密切關注其血糖水平、電解質水平及其他可能出現(xiàn)的不良反應，糾正水、電解質失衡，加強支持療法以提高機體的免疫功能，并注意保護其他臟器[13]。此外，患者高齡、合并糖尿病和有胃切除病史，聯(lián)用抗菌藥物、糖皮質激素和茶堿類藥，藥物本身可誘發(fā)患者胃腸功能紊亂、食欲減退，因此，營養(yǎng)支持治療對提高患者綜合治療效果是必要的，需綜合評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，給予合理的腸外營養(yǎng)配給。

本案例中，臨床藥師通過發(fā)揮自身的專業(yè)優(yōu)勢，結合患者的病理生理特點，利用病原學檢測參與患者感染的治療，并對其進行藥學監(jiān)護，充分發(fā)揮和體現(xiàn)了臨床藥師在疾病治療中的作用和價值。

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Pharmaceutical Care for Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease Combined with Diabetes by Clinical Pharmacists

HU Jiali1， MIAO Miao2， LIU Jun2

(1.Dept.of Pharmacy, Wuhu the First People’s Hospital, Anhui Wuhu 241001, China; 2.Dept of Pharmacy, Yijishan Hospital of Wannan Medical College, Anhui Wuhu 241001, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To probe into the role of clinic pharmacists in anti-infection therapy in treatment of patients with chronic obstructive pulmonary disease combined with diabetes. METHODS: To introduce the treatment process of anti-infection therapy in treatment of one patient with chronic obstructive pulmonary disease and diabetes participated by clinical pharmacists. RESULTS: In view of the elderly patient had diabetes combined with immune system diseases, according to the patient’s symptoms, signs and pathogen detection and some other laboratory test results, the clinical pharmacists adjusted anti-infection therapy scheme and provided pharmaceutical care through the adverse drug reactions, infusion speed and drug interactions, etc. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists bring their pharmaceutical specialty into full play through participating in the adjustment of anti-infection therapy scheme, which can promote the safe and effective medication in clinic and reflect the professional value of the clinical pharmacists.

KEYWORDSClinic pharmacists; Anti-infection therapy; Chronic obstructive pulmonary disease; Rational drug use

(收稿日期：2015-09-01)

中圖分類號R969.3

文獻標志碼A

文章編號1672-2124(2016)04-0563-03

#通信作者：主管藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：xiaoyu234561@sina.com

*藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：857641326@qq.com