吳福雨　婁建軍　孔春燕　唐曉麗　馬麗爽　劉靖明

053000　河北省衡水市第五人民醫(yī)院口腔種植修復(fù)科

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·論著·

Bio-oss骨粉單獨(dú)應(yīng)用于上前牙區(qū)缺損的影像學(xué)檢查及修復(fù)效果評(píng)價(jià)

吳福雨婁建軍孔春燕唐曉麗馬麗爽劉靖明

053000河北省衡水市第五人民醫(yī)院口腔種植修復(fù)科

【摘要】目的評(píng)價(jià)單獨(dú)應(yīng)用Bio-oss骨粉完成上前牙區(qū)同期或延期進(jìn)行牙種植的臨床效果。方法收集2010年6月至2013年6月在河北省衡水市第五人民醫(yī)院口腔科進(jìn)行上頜前牙區(qū)缺損的病例作為研究樣本。通過手術(shù)單獨(dú)應(yīng)用Bio-oss骨粉完成上前牙區(qū)同期或延期進(jìn)行牙種植，術(shù)后隨訪6～20個(gè)月。以臨床檢查和影像學(xué)檢查作為評(píng)價(jià)修復(fù)治療效果。結(jié)果6～20個(gè)月隨訪并行X片檢查。手術(shù)區(qū)域可見骨質(zhì)生長，種植體周圍骨組織無明顯吸收，軟組織健康，局部牙槽骨豐滿。結(jié)論Bio-oss骨粉是較理想的骨缺損修復(fù)材料、單獨(dú)應(yīng)用上前牙區(qū)缺損區(qū)域、可形成新骨、有利于上前牙區(qū)同期或延期的牙種植。

【關(guān)鍵詞】上前牙區(qū)缺損；Bio-oss骨粉；影像；修復(fù)

目前由于齲病、牙周病、外傷、腫瘤、腫瘤手術(shù)及先天畸形等原因，導(dǎo)致頜骨缺損、牙列缺失。這是口腔外科、口腔種植科和口腔修復(fù)科面臨的棘手問題，甚至缺損除直接引起患者顏面部的畸形外，還引起患者嚴(yán)重咀嚼，語言，吞咽功能障礙，從心理，生理兩方面給患者造成嚴(yán)重影響。目前頜骨缺損按原因分為先天因素和后天因素；按部位包括上頜頜骨缺損和下頜骨缺損，整個(gè)頜骨缺損中上頜骨骨質(zhì)缺損最為常見，修復(fù)由口腔外科手術(shù)修復(fù)缺損和專業(yè)的口腔修復(fù)醫(yī)師進(jìn)行修復(fù)，通常使用人工材料經(jīng)特殊制作后給予頜骨與牙列修復(fù)(贗復(fù)體)?；謴?fù)咀嚼、語言、呼吸、支撐等生理功能，贗復(fù)體患者可以自行摘戴，近年來通過種植體與贗復(fù)體結(jié)合修復(fù)效果更為理想。現(xiàn)實(shí)中多數(shù)為小面積頜骨缺損，尤其是上頜骨齒槽突缺損為多見，修復(fù)方式中大多數(shù)采用自體骨、同種異體骨、異體異種骨和人工骨。自體骨由于具有最佳的生物相容性、并具備骨誘導(dǎo)性，被認(rèn)為是最佳的選擇，然而，自體骨移植存在供區(qū)創(chuàng)傷，手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)后反應(yīng)嚴(yán)重和來源有限和較高的吸收率的缺點(diǎn)。人工材料單獨(dú)作為上頜骨前牙區(qū)缺損的植骨材料在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床上取得良好效果。Bio-oss骨粉的晶體尺寸與人體骨相當(dāng)，可被吸收，具有多孔性和骨誘導(dǎo)性，為新骨和再生提供框架，同時(shí)為上方膜提供支持，在口腔種植中廣泛的應(yīng)用。在我國Bio-oss骨粉單應(yīng)用于上頜竇提升[1]，前牙缺損伴缺牙患者植骨[2]，牙槽嵴缺損的修復(fù)中應(yīng)用[3]均取得了良好效果。然而關(guān)于在修復(fù)牙槽嵴缺損，尤其前牙槽嵴缺損的療效的評(píng)價(jià)的研究相對(duì)較少，且需需要大量植骨的前牙區(qū)骨質(zhì)缺損中單獨(dú)應(yīng)用Bio-oss骨粉移植是否可靠仍存在爭(zhēng)議。本文旨在通過研究探討B(tài)io-oss骨粉用于上前牙區(qū)缺損、單獨(dú)應(yīng)用，提供一定的理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料收集2010年6月至2013年6月在河北省衡水市第五人民醫(yī)院口腔科進(jìn)行上頜前牙區(qū)缺損的病例作為研究樣本?；颊哂捎邶x病、牙周病、外傷、腫瘤、腫瘤手術(shù)后等原因，導(dǎo)致牙列缺損，給予Βio-oss 骨粉單獨(dú)應(yīng)用于缺損區(qū)，并行種植牙，即刻或延期種植手術(shù)?；颊呔鶡o全身系統(tǒng)性疾病，臨床依從性好、口腔衛(wèi)生狀況良好的30例上前牙槽骨缺損患者作為研究對(duì)象，其中男18例，女12例;年齡19～48歲，平均年齡(35±4)歲;前牙缺損直徑1～5 mm，小于缺損直徑3 mm的即刻同期植入植體35枚，術(shù)后隨診不低于1年。

1.2材料選擇蓋恩特利商貿(mào)(北京)有限公司提供的，瑞士蓋氏制藥有限公司生產(chǎn)的大顆粒(0.5 g)小顆粒(0.25 g)的Bio-oss骨粉，Bio-gide(13 cm×25 cm、25 cm×25 cm)骨膜。視牙槽嵴頂缺損情況選擇不同規(guī)格的骨粉骨生物膜。通過手術(shù)植入牙槽嵴修復(fù)缺損區(qū)域。

1.3手術(shù)方法口腔內(nèi)洗必泰含漱3 min、口周 15 cm 區(qū)域常規(guī)2%碘伏消毒3遍，手術(shù)鋪巾，碧蘭麻局部浸潤麻醉，在牙槽嵴頂偏腭側(cè)和唇頰側(cè)牙齦黏膜做“梯形”或“角形”切口。切口超過缺損區(qū)3～5 mm。定位鉆先確定種植部位，先鋒鉆確定種植深度及植體位置和方向，麻花鉆逐級(jí)鉆至所需長度，按正常程序和方向植入植體。在植體周圍皮質(zhì)骨上用球鉆、鉆滋養(yǎng)孔(據(jù)缺損大小決定多少)，在植體周圍及骨裂、滋養(yǎng)孔處植入伴少量創(chuàng)面滲血的Bio-oss骨粉，(以術(shù)區(qū)新鮮血液濕潤為佳)，輕輕壓實(shí)，不留死腔。種植體周圍留有足夠的豐滿度。缺損直徑<3 mm術(shù)中徹底減張保留骨膜完整，如果缺損直徑>3 mm，直接在Bio-oss骨粉表面覆蓋Bio-gide骨膜；如果缺損過大、考慮植體只有兩壁接觸。暫時(shí)僅植入Bio-oss骨粉。充分做周圍軟組織的潛行分離及松解，保證軟組織在無張力的情況下，嚴(yán)密縫合傷口。注意術(shù)前30 min服用抗生素，術(shù)后術(shù)區(qū)冷敷12～24 h，植骨術(shù)后為預(yù)防感染，患者均口服抗生素(阿莫西林膠囊，石藥集團(tuán)中諾藥業(yè)石家莊有限公司，規(guī)格0.25×20粒，3次/d，2粒/次)3～5 d，為保證口腔衛(wèi)生，每位患者均使用金梔潔齦含漱液(四川恩威藥業(yè)有限公司)漱口，4次/d，20 ml/次，在口內(nèi)含漱3 min。植骨6～9個(gè)月做二期手術(shù)或二期種植。觀察上頜前牙缺損區(qū)成骨情況。

2結(jié)果

2.1臨床檢查本研究對(duì)象隨訪時(shí)間為6～20個(gè)月，30例術(shù)中27例傷口對(duì)位好、傷口無裂開、無植入骨粉排出現(xiàn)象。3例術(shù)中傷口裂開，有骨粉排出現(xiàn)象，給予覆蓋Bio-gide骨膜覆蓋并減張縫合。術(shù)后10 d 1期愈合，無感染、無滲出液及瘺道產(chǎn)生、創(chuàng)面愈合良好，給予拆線，術(shù)后6～9個(gè)月上前牙缺損區(qū)的牙槽嵴形態(tài)及骨量較手術(shù)前得到明顯改善，種植體無松動(dòng)，無脫落，愈合良好，人工牙根種植成功；未種植的患者基本上達(dá)到修復(fù)的目的。見圖1～4。

圖1 患者主因頜面部外傷致上前牙缺失及牙槽突缺損,缺損面積約18mm×3mm×3mm,即刻植入韓國osstem系統(tǒng)4.0mm×11.5mm兩枚骨水平種植體圖2 即刻種植并同時(shí)單獨(dú)植入Bio-oss骨粉0.5g,四周覆蓋過創(chuàng)面2～3mm,以保證種植體外2mm以上寬度,有利于以后修復(fù) 圖3 骨水平種植體上端置愈合基臺(tái)5.5mm×5.0mm2個(gè),牙齦軟組織減張并嚴(yán)密縫合傷口圖4 6個(gè)月后骨量足夠、豐滿,牙齦恢復(fù)良好,最終行烤瓷單冠修復(fù),功能恢復(fù)良好,咬合關(guān)系佳,外形美觀

2.2X線檢查經(jīng)X線片檢查，患者術(shù)前上前牙缺失、上牙槽突缺損。給予患者上前牙即刻種植術(shù)+Bio-oss骨粉單獨(dú)應(yīng)用于缺損區(qū)。術(shù)后6個(gè)月X線片檢查缺損區(qū)有大量的骨組織生長，密度稍低于正常組織，與正常骨組織之間存在模糊且密度稍低的陰影。術(shù)后9個(gè)月X線片檢查密度接近于正常骨組織，且無明顯異常，上頜牙槽骨穩(wěn)定，種植體周圍骨整合良好。見圖5～7。

圖5 上前牙、上牙槽突缺損 圖6 術(shù)后6個(gè)月缺損部位有骨組織生長 圖7 術(shù)后9個(gè)月缺損部位骨組織密度接近正常

3討論

異種移植材料Bio-oss骨粉是良好的骨充填材料，用于上頜前牙缺損區(qū)，可以促進(jìn)骨缺損區(qū)的成骨。保證了缺損區(qū)的牙槽高度和寬度。增加了種植牙的成功率。有利于后期的修復(fù)。隨著現(xiàn)代口腔種植學(xué)的發(fā)展和口腔種植學(xué)科的建立。在經(jīng)濟(jì)與口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)高度發(fā)展的今天，材料不斷更新的情況下，人們不僅對(duì)口腔健康有了更高要求，口腔美學(xué)修復(fù)也逐漸成為熱點(diǎn)[5]。種植牙修復(fù)已不斷成熟，是牙列缺損的首選方法之一。上前牙區(qū)的種植修復(fù)中，牙槽骨缺損是修復(fù)的常見問題。在進(jìn)行上頜前牙缺損區(qū)種植手術(shù)或骨增量手術(shù)時(shí)，骨充填材料包括自體移植材料(骨泥、骨屑、骨顆粒、骨塊)、同種異體移植材料(新鮮冷凍骨、fdba、dfdba)、異質(zhì)移植材料(磷酸鈣：羥基磷灰石、磷酸三鈣、雙相磷酸鈣)、異種移植材料(去蛋白牛骨基質(zhì)、珊瑚骨、海藻類骨)。Bio-oss骨粉是去除有機(jī)物質(zhì)的小牛骨，它吸收緩慢、作為新骨形成骨架；生物相容性與骨、牙骨質(zhì)、鈦好；與骨結(jié)構(gòu)類似、正常和快速血管化；親水性、引導(dǎo)纖維蛋白原吸附；穩(wěn)定血凝塊、維持成骨間隙和環(huán)境。Bio-oss骨粉的多孔狀結(jié)構(gòu)能為新骨的長入提供良好骨架，是良好的骨充填材料。組織學(xué)工程技術(shù)重建缺損的過程中就是使細(xì)胞在支架材料范圍內(nèi)，機(jī)體對(duì)手術(shù)、支架材料Bio-oss骨粉等產(chǎn)生應(yīng)答反應(yīng)，可以釋放和從骨損傷局部產(chǎn)生生長因子、信號(hào)分子，通過信號(hào)分子的誘導(dǎo)作用下，發(fā)生增殖和分化，產(chǎn)生骨再生，從而形成新的骨組織修復(fù)缺損組織的過程。以上骨代替材料中各有優(yōu)、缺點(diǎn)，但一些類型的骨缺損更適合采用Bio-oss骨粉進(jìn)行植骨，如上頜竇底提升植骨技術(shù)，頜骨缺損植骨技術(shù)，多個(gè)學(xué)者報(bào)道單獨(dú)采用Bio-oss異種骨植骨，種植體的成功率更高[6-8]。尤其國外有大量對(duì)Bio-oss骨粉材料的實(shí)驗(yàn)室研究報(bào)道：Schlichewei等[4]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)術(shù)后6個(gè)月充填與未充填Bio-oss材料的區(qū)域進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示前者較后者有明顯的新骨生成跡象，表明該材料具有良好的骨引導(dǎo)性;Margolin等[9]在對(duì)beagles犬的研究后提出單一充填Bio-oss材料其術(shù)后7、5個(gè)月新骨成骨率為34%，同期成骨率明顯高出其他生物材料;之后也有相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室報(bào)道，稱Bio-oss單獨(dú)植入后12周新骨生成率為23%[10]。

由于本實(shí)驗(yàn)采用X線片檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)成果，并沒有進(jìn)行組織學(xué)及CT檢查骨質(zhì)情況，另外本實(shí)驗(yàn)采用的時(shí)Bio-Oss骨粉，沒有對(duì)比其他的成骨材料，略有局限性。有些實(shí)驗(yàn)證實(shí)：單純植入Bio-oss骨粉顆粒，其自然吸收降解過程很漫長，4年后在植骨區(qū)域仍存在Bio-oss骨粉顆粒[11]。

骨質(zhì)缺損嚴(yán)重患者如不進(jìn)行植骨，將導(dǎo)致種植的失敗，即使種植成功，5年存活率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于植骨患者，從美學(xué)角度來看，整體外形恢復(fù)并不理想。種植體周圍牙齦形態(tài)的重要影響因素是骨高度和牙齦厚度，隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，上頜前牙種植美學(xué)修復(fù)成為目前關(guān)注的焦點(diǎn)，而中國人群中高、中笑線類型比例較高，提示上頜前牙種植修復(fù)時(shí)美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)較高[12,13]。因此對(duì)于前牙骨缺損植骨是較為理想的方法。我國對(duì)于骨填充材料研究和應(yīng)用起步比較晚，大多數(shù)的臨床使用依據(jù)都也借助于國外的文獻(xiàn)報(bào)道。然而國外的研究報(bào)道是否適用于我國的人群，卻因?yàn)槟壳皣鴥?nèi)缺乏相關(guān)的臨床研究數(shù)據(jù)而無法進(jìn)行確切判斷。有實(shí)驗(yàn)報(bào)道，濃縮生長因子與Bio-oss骨粉混合，在種植牙頸部城固方面優(yōu)于單純使用Bio-oss骨粉，尤其是早期效果更好，對(duì)骨密度的增高有一定效果[14]。而采用自體骨移植患者未發(fā)現(xiàn)感染患者，但是自體骨移植物在愈合期間明顯有吸收現(xiàn)象，且自體骨移植物存在取材難和高吸收率的缺點(diǎn)。自體骨與Bio-oss骨粉聯(lián)合應(yīng)用，其骨誘導(dǎo)活性高新生骨量增加多，吸收少[15]。也有研究證實(shí)，煅燒骨具穩(wěn)定的生物安全性和成骨誘導(dǎo)能力，能夠較早較好地形成新骨并與正常骨組織結(jié)合，其成骨誘導(dǎo)能力優(yōu)于Bio-oss骨與凍干骨，但后期凍干骨對(duì)牙周膜的生長有明顯促進(jìn)作用，對(duì)牙周膜的再生能力優(yōu)于Bio-oss骨與煅燒組[16]。骨引導(dǎo)天然煅燒骨與 Bio-oss骨粉均能明顯的保存缺牙區(qū)牙槽嵴的寬度和高度，可以達(dá)到臨床要求，無嚴(yán)重不良反應(yīng)[17]。目前口腔臨床上應(yīng)用著各種人工合成材料、自體骨、同種異體骨、人同種異體的脫鈣骨基質(zhì)等，這些材料都在種植領(lǐng)域進(jìn)行過臨床試驗(yàn)，效果也多種多樣，但這些材料的固有缺陷及患者自身的狀況、需求限制著其的推廣及應(yīng)用，因此尋找適合的骨填充材料是我們長期面臨的挑戰(zhàn)。

通過臨床研究在上頜前牙缺損區(qū)植骨(Bio-oss骨粉)手術(shù)中，傷口裂開是最常見的并發(fā)癥，有2例發(fā)生在牙槽嵴頂，1例發(fā)生在剝離唇頰側(cè)牙齦近前庭溝處。在唇頰側(cè)近前庭溝處的部位往往存在倒凹。缺缺損時(shí)間長或缺損面積過大。剝離或縫合時(shí)。容易破損、穿孔。以Bio-gide骨膜給予覆蓋，傷口嚴(yán)密縫合，術(shù)后加強(qiáng)抗炎治療。3例均未發(fā)生感染。愈合良好。余27例均取得良好修復(fù)結(jié)果。應(yīng)該注意以下幾點(diǎn):(1)是否同期種植植入體主要依據(jù)剩余牙槽嵴的質(zhì)量，當(dāng)牙槽嵴僅與設(shè)計(jì)的種植體亮壁接觸的話，初期穩(wěn)定性不好，選擇只植骨延期種植。一般在植骨術(shù)后6～9個(gè)月延期種植。(2)在骨缺損最小直徑>3 mm建議先植骨并應(yīng)用屏障膜，使用屏障末后常有傷口裂開的風(fēng)險(xiǎn)[18]。所以屏障膜不能過小，太小后周圍的軟組織會(huì)沿膜的邊緣生長進(jìn)入，成骨不理想[19],因此使用時(shí)應(yīng)使屏障膜在四周覆蓋過創(chuàng)面的骨粉2～3 mm.以利于新骨形成并減少感染幾率。(3)病例選擇要恰當(dāng)，感染病灶病例不宜植入、術(shù)前須將感染灶徹底清除，全身抗炎治療，控制后1～2周再手術(shù)。(4)手術(shù)過程中，必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作要求，在植體周圍及骨裂、滋養(yǎng)孔處植入Bio-oss骨粉(以術(shù)區(qū)新鮮血液濕潤)，輕輕壓實(shí)，不留死腔。(5)骨粉要適量種植體周圍留有足夠的豐滿度，要嚴(yán)密縫合創(chuàng)口，避免傷口裂開。(6)注意口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔，減少傷口感染。

通過以上這些初步研究我們發(fā)現(xiàn)在研究患者群體中運(yùn)用Bio-oss骨粉，其成骨性能與國外相關(guān)報(bào)道的結(jié)果相似，且能達(dá)到較高的種植體初期穩(wěn)定性，因此我們認(rèn)為作為一種骨代替充填的材料，Bio-oss骨粉的單獨(dú)使用能較好地彌補(bǔ)種植患者上前牙區(qū)骨量不足的狀況，有效降低因?yàn)樽泽w骨獲取而造成的自身損傷。

在本研究中，臨床檢查和X線檢查均顯示Bio-oss骨粉單獨(dú)應(yīng)用于上頜前牙缺損區(qū)可以提供長期穩(wěn)定性，為缺損區(qū)植骨提供了新思維。其成骨過程及組織學(xué)表現(xiàn)有待進(jìn)一步的研究。

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(收稿日期：2015-11-17)

【中圖分類號(hào)】R 783.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)10-1515-04

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.10.021