封　菊

(河南省焦作煤業(yè)集團中央醫(yī)院,河南 焦作 454102)

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腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)對患者術(shù)后功能恢復(fù)的影響

封菊

(河南省焦作煤業(yè)集團中央醫(yī)院,河南 焦作 454102)

[摘要]目的探討腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)對患者術(shù)后功能恢復(fù)的影響。方法根據(jù)患者術(shù)前意愿將149例擇期行手術(shù)治療的子宮頸癌患者分為2組，觀察組83例行腹腔鏡輔助下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)，對照組66例行腹腔鏡輔助下廣泛子宮切除術(shù)。比較2組手術(shù)一般情況及術(shù)后膀胱功能；術(shù)后隨訪1年，記錄2組泌尿系統(tǒng)癥狀和排便異常發(fā)生情況。結(jié)果觀察組手術(shù)時間長于對照組，而術(shù)后肛門排氣時間短于對照組，2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；觀察組9 d時殘尿量<100 mL的比例顯著高于對照組，尿管留置時間明顯短于對照組，2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；觀察組術(shù)后開始有尿意容量和最大膀胱容量均顯著低于對照組(P均<0.05)，而最大尿流率和最大逼尿肌壓均顯著高于對照組(P均<0.05)；隨訪過程中，觀察組泌尿系癥狀和排便異常發(fā)生率均明顯低于對照組(P均<0.05)。結(jié)論腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)可有效促進患者術(shù)后膀胱及直腸功能恢復(fù)，具有較好的近期效果。

[關(guān)鍵詞]子宮頸癌；腹腔鏡；盆腔自主神經(jīng)；宮頸癌根治術(shù)

子宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤，早期患者一般采取根治性手術(shù)切除，術(shù)后患者5年生存率>80%[1]，但由于該手術(shù)方法切除范圍大，易導(dǎo)致盆腔自主神經(jīng)不同程度的損傷，而盆腔自主神經(jīng)主要支配患者膀胱、直腸及性功能，因而，會引起患者術(shù)后膀胱、直腸和性功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。近年來，為減少手術(shù)對患者盆腔自主神經(jīng)的損傷，改善患者術(shù)后生存質(zhì)量，保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)(nerve sparing radical hysterectomy，NSRH)逐漸成為臨床研究重點。諸多研究表明，盆腔自主神經(jīng)走行具有一定的平面，均位于輸尿管下方的矢狀位薄層結(jié)締組織內(nèi)，同時與周圍組織之間有一定的間隙，可實現(xiàn)手術(shù)中的分離[3-5]。腹腔鏡作為微創(chuàng)手術(shù)常用的一種輔助手術(shù)器械，可有效擴大手術(shù)視野，有利于組織內(nèi)細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)的處理[6]，用于宮頸癌廣泛性根治術(shù)安全有效[7]。本研究比較了腹腔鏡輔助下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)和腹腔鏡輔助下廣泛子宮切除術(shù)(laparoscopic radical hysterectomy，LRH)治療子宮頸癌患者的臨床效果及對患者術(shù)后功能的影響，以期為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1臨床資料

1.1一般資料 選取2008年3月—2012年4月在我院擇期行手術(shù)治療的子宮頸癌患者149例，術(shù)前均經(jīng)宮頸活檢病理證實，年齡(46.4±8.9)歲。所有患者術(shù)前進行尿常規(guī)、便常規(guī)及尿動力學(xué)檢查，排除尿功能及腸功能異常者。根據(jù)患者術(shù)前意愿將患者分為2組：觀察組83例，年齡(46.1±8.6)歲；體質(zhì)量指數(shù)(24.2±3.1)kg/m2；宮頸癌分期：Ⅰb1期43例，Ⅰb2期12例，Ⅱa期28例。對照組66例，年齡(46.9±9.1)歲；體質(zhì)量指數(shù)(23.8±2.7)kg/m2；宮頸癌分期：Ⅰb1期34例，Ⅰb2期9例，Ⅱa期23例。2組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、宮頸癌分期比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，均衡可比。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2方法

1.2.1術(shù)前輔助治療對于部分Ⅰb2期、Ⅱa期和子宮頸腫瘤直徑>4 cm的局部晚期患者，術(shù)前給予紫杉醇聯(lián)合順鉑或卡鉑方案進行化療1～2個周期，或給予腔內(nèi)放療治療，使患者局部腫瘤病灶<4 cm，陰道受侵犯圍僅局限于穹隆部。

1.2.2手術(shù)治療所有患者采取相同的術(shù)前準(zhǔn)備。觀察組：行腹腔鏡輔助下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)。首先行腹腔鏡輔助下盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)，將淋巴結(jié)清掃后使髂血管輪廓化，鈍性分離，充分暴露膀胱旁和直腸旁間隙。用百克鉗夾閉子宮動脈及淺靜脈起始部，并用超聲刀進行離斷，然后翻向輸尿管上方。清除位于主韌帶內(nèi)的宮旁淋巴脂肪組織，直接達到子宮深靜脈，使膀胱旁和直腸旁間隙貫通。隨后向外游離位于闊韌帶后葉上的輸尿管以及位于其下方的系膜結(jié)構(gòu)。仔細(xì)鈍性分離輸尿管系膜和子宮骶韌帶，充分暴露岡林間隙。橫向切開子宮直腸窩腹膜，鈍性分離陰道直腸間隙，用超聲刀于岡林間隙和陰道直腸間隙之間將子宮骶韌帶由根部閉合、離斷。打開膀胱子宮腹膜并返折后，將膀胱下推到陰道上1/3水平，分離和暴露陰道旁間隙。用超聲刀切斷子宮動脈的輸尿管支，隨后切斷輸尿管隧道頂部的膀胱宮頸韌帶前葉，外推輸尿管。鈍性分離深層膀胱宮頸韌帶和陰道旁組織之間的間隙，暴露第四間隙。用Hem-o-lok結(jié)扎夾夾閉岡林間隙和第四間隙，用超聲刀切斷陰道靜脈和子宮支，從而使兩個間隙貫通。在陰道旁間隙和第四間隙之間，分離位于深層膀胱宮頸韌帶中的膀胱中下靜脈，用Hem-o-lok結(jié)扎夾夾閉后切斷。隨后切除子宮和需切除的陰道，用可吸收線縫合陰道斷端，沖洗盆腔，放置引流管。對照組：行腹腔鏡輔助下廣泛子宮切除術(shù)，具體操作均按照常規(guī)方法進行[8]。

1.3觀察指標(biāo)①2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)切除數(shù)、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后感染情況、術(shù)后住院時間。②2組術(shù)后膀胱功能恢復(fù)情況。所有患者術(shù)中放置導(dǎo)尿管，術(shù)后第9天拔除導(dǎo)尿管，測量殘留尿量。對于膀胱有充盈感，能夠自主排尿，殘尿量<100 mL視為膀胱功能恢復(fù)[9]；對于自主排尿困難或殘尿量>100 mL者重新放置導(dǎo)尿管，直到殘尿量<100 mL。記錄9 d時殘尿量<100 mL例數(shù)和所有患者術(shù)后留置尿管時間。③2組手術(shù)前后尿動力學(xué)指標(biāo)，包括開始有尿意容量、最大膀胱容量、最大尿流率、最大逼尿肌壓力。④所有患者術(shù)后隨訪1年，前半年每月隨訪1次，后半年每3個月隨訪1次，記錄2組排尿困難、膀胱充盈感減弱、尿頻、尿急、尿不盡等泌尿系統(tǒng)癥狀發(fā)生情況以及排便困難、便秘、排便次數(shù)改變等排便異常發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.12組手術(shù)一般情況比較2組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)切除數(shù)、術(shù)后感染率、術(shù)后住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；觀察組手術(shù)時間均明顯長于對照組(P均<0.05)，而術(shù)后肛門排氣時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組手術(shù)一般情況比較

2.22組術(shù)后膀胱功能恢復(fù)情況觀察組9 d時殘尿量<100 mL者比例顯著高于對照組(P<0.05)，尿管留置時間明顯短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組術(shù)后膀胱功能恢復(fù)情況

2.32組手術(shù)前后尿動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較2組術(shù)前尿動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；2組術(shù)后尿動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善(P均<0.05)；觀察組術(shù)后開始有尿意容量和最大膀胱容量均顯著低于對照組(P均<0.05)，而最大尿流率和最大逼尿肌壓均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3　2組手術(shù)前后尿動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05；1 cmH2O=0.098 kPa。

2.42組隨訪中泌尿系癥狀和排便異常發(fā)生情況隨訪過程中，觀察組隨訪6個月時死亡1例，失訪1例，隨訪12個月時失訪2例；對照組隨訪6個月時死亡2例，隨訪12個月時失訪2例。隨訪1個月、3個月、6個月和12個月時，觀察組泌尿系癥狀發(fā)生比例均顯著低于對照組(P均<0.05)；隨訪1個月、3個月和6個月時，觀察組排便異常發(fā)生比例均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4　2組隨訪中泌尿系癥狀和排便

3討論

廣泛性子宮切除術(shù)是治療早期子宮頸癌的主要手段，并獲得了較好的臨床效果，但由于手術(shù)范圍較廣，易損傷盆腔自主神經(jīng)而導(dǎo)致膀胱、直腸功能障礙，給患者術(shù)后生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響[10]。近年來，隨著對盆腔自主神經(jīng)功能及解剖認(rèn)識的深入以及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡輔助下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)逐漸被應(yīng)用于宮頸癌的治療，但由于該手術(shù)操作比較復(fù)雜，目前尚無統(tǒng)一的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。操作的關(guān)鍵在于精細(xì)解剖并保留盆腔自主神經(jīng)，但該神經(jīng)不易辨識[11]，因此，如何建立良好的解剖標(biāo)志是該手術(shù)操作的基礎(chǔ)和保證。對于子宮頸癌根治性手術(shù)來說，輸尿管是最為重要的標(biāo)志，但支配膀胱功能的盆腔自主神經(jīng)主要在輸尿管下方的神經(jīng)平面內(nèi)走形，由輸尿管系膜和其延伸部分組成，說明和輸尿管一起完整保留這個平面的神經(jīng)結(jié)構(gòu)對膀胱功能保留尤為重要[12]，而保留的關(guān)鍵在于神經(jīng)平面的尋找及正確區(qū)分其與周圍組織的界限。本研究在進行腹腔鏡下操作時，將輸尿管作為重要標(biāo)志，分別對其外側(cè)間隙和內(nèi)側(cè)間隙進行貫通，從而順利保留了其下方的神經(jīng)平面。

本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)切除數(shù)、術(shù)后感染率、術(shù)后住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)后肛門排氣時間短于對照組，說明腹腔鏡輔助下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)由于在尋找和解剖盆腔自主神經(jīng)中操作比較精細(xì)，因此相應(yīng)延長了手術(shù)時間，但由于盆腔自主神經(jīng)保存較完整，故術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較快，排氣時間縮短。本研究觀察組9 d時殘尿量<100 mL比例顯著高于對照組，尿管留置時間短于對照組，術(shù)后開始有尿意容量和最大膀胱容量均低于對照組，而最大尿流率和最大逼尿肌壓均高于對照組，說明腹腔鏡輔助下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)可顯著改善患者術(shù)后膀胱功能，有利于功能恢復(fù)。術(shù)后隨訪1年結(jié)果顯示，觀察組泌尿系癥狀和排便異常發(fā)生比例均低于對照組，說明腹腔鏡輔助下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)對術(shù)后膀胱及直腸功能影響小，可改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，腹腔鏡輔助下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)可最大限度保留盆腔自主神經(jīng)的完整性，有效促進患者術(shù)后膀胱及直腸功能恢復(fù)，具有較好的近期效果，但對患者長期功能恢復(fù)及生存情況的影響還需進一步研究。

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Effects of laparoscopic pelvic autonomic nerve preservation of radical hysterectomy on postoperative functional recovery of patients with cervical cancer

FENG Ju

(The Central Hospital of Jiaozuo Coal Industry Group, Jiaozuo 454102, Henan, China)

Abstract:Objective It is to investigate the effects of laparoscopic pelvic autonomic nerve preservation of radical hysterectomy on postoperative functional recovery of patients with cervical cancer. Methods 149 cases of cervical cancer patients undergoing elective surgery were divided into observation group (n=83) and control group (n=66), according to the wishes of the patients before surgery. The patients in observation group were taken laparoscopic nerve sparing radical hysterectomy, while in the control group were taken laparoscopic radical hysterectomy. The surgery general situations of the two groups were compared. The postoperative bladder functions of the two groups were assessed. All patients were followed up for one year, the occurrences of urinary symptoms and bowel abnormalities of the two groups were recorded. Results The operation time in the observation group was longer than that of the control group, and the postoperative anal exhaust time were shorter than that of the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). The proportion of 9d residual urine volume <100 mL in the observation group was significantly higher while the indwelling catheter time was shorter than that of the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). The began to have urinate capacity and maximum bladder capacity in the observation group were less than that in the control group, while the maximum flow rate and maximum detrusor pressure were greater than the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). During follow-up, the proportion of urinary symptoms and proportion of abnormal bowel movements in the observation group were lower than that in the control group, the differences were statistically significant(P<0.05). Conclusion Laparoscopic nerve sparing radical hysterectomy could effectively promote postoperative bladder and rectum functions recovery. It had better short-term effect.

Key words:cervical cancer; laparoscopic; pelvic autonomic nerve; radical hysterectomy

[收稿日期]2015-12-20

[中圖分類號]R737.33

[文獻標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)14-1506-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.14.008

[作者簡介]封菊，女，主治醫(yī)師，研究方向為婦科疾病的診斷和治療。