黑崢崢， 華浩明，*， 范欣生

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210046；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)江蘇省方劑研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇南京210046）

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十九畏古今臨床應(yīng)用的再探討

黑崢崢1， 華浩明1，2*， 范欣生2

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210046；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)江蘇省方劑研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇南京210046）

摘要：十九畏雖長(zhǎng)期被視為中醫(yī)藥配伍禁忌，但這一配伍禁忌的臨床應(yīng)用古今多有記載，其爭(zhēng)議頗多。本文對(duì)十九畏古今臨床應(yīng)用的方劑、醫(yī)案以及現(xiàn)代臨床報(bào)道等進(jìn)行了系統(tǒng)整理，發(fā)現(xiàn)宋《圣濟(jì)總錄》一書所載十九畏同方配伍的方劑多達(dá)143首。對(duì)十九畏的歷史進(jìn)行了分析與理論推測(cè)，認(rèn)為以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，對(duì)十九畏臨床應(yīng)用的療效及不良反應(yīng)進(jìn)行全面系統(tǒng)的客觀觀察，才能逐步揭示十九畏的真相。

關(guān)鍵詞：十九畏；配伍禁忌；臨床應(yīng)用

1 引言

十九畏作為中藥配伍禁忌，最早見于明代劉純《醫(yī)經(jīng)小學(xué)》“硫黃原是火中精，樸硝一見便相爭(zhēng)。水銀莫與砒霜見，狼毒最怕蜜陀僧。巴豆性烈最為上，偏與牽牛不順情。丁香莫與郁金見，牙硝難合京三棱。川烏草烏不順犀，人參又忌五靈脂。官桂善能調(diào)冷氣，若逢石脂便相欺。大凡修合看逆順，炮爁炙煿要精微”［1］。自十九畏歌訣出現(xiàn)至今一直被視為遣方用藥所應(yīng)遵循的定律，但古今名家中仍不乏運(yùn)用“十九畏”治療各種病證者?，F(xiàn)回顧疏理相關(guān)文獻(xiàn)如下。

2 十九畏古今應(yīng)用之方劑

十九畏藥物的臨床應(yīng)用在古今醫(yī)籍中記載頗多。如宋代的《圣濟(jì)總錄》記載十九畏同方配伍方劑多達(dá)143首。卷九風(fēng)偏枯篇的沒藥丸方，主治中風(fēng)偏枯，手足不隨，言語謇澀，口眼斜，方由沒藥、天麻、烏頭、地龍、羚羊角、犀角、丁香、木香、乳香、丹砂、龍腦、麝香、玄參、人參組成，方中烏頭與犀角同用［2］；卷五十五腎心痛篇的烏頭丸，主治腎寒氣逆上奔，心痛引背，方由烏頭、川椒、桂心、干姜、赤石脂組成，方中桂心與赤石脂同用［2］等，其詳細(xì)方劑見表1。

表1　《圣濟(jì)總錄》中十九畏應(yīng)用匯總

元代危亦林《世醫(yī)得效方》十九畏同用方劑有10首。如該書卷五所載之加味控涎丸，主治風(fēng)熱上壅或中脘停留之水飲、喘急，方由大戟、芫花、甘遂、葶藶、黑牽牛、巴豆、白芥子組成，方中巴豆與牽牛同用［3］；同書卷八的萬安丸，該方有補(bǔ)下經(jīng)，起陰發(fā)陽，安魂定魄，開三焦，破積聚之功，方由肉蓯蓉、干薯蕷、五味子、杜仲、牛膝、菟絲子、赤石脂、白茯苓、澤瀉、山茱萸、巴戟、熟地黃、附子、牡丹皮、官桂組成，方中官桂與赤石脂同用［3］等，具體方劑見表2。

而《普濟(jì)方》中關(guān)于十九畏同方應(yīng)用的方劑有44首。如該書心中寒篇的赤石脂丸，主治心中寒，心痛徹背，方由赤石脂、干姜、烏頭、人參、細(xì)辛、桂（去粗皮）、蜀椒組成，方中赤石脂與官桂同用［4］；風(fēng)癔篇的金箔丸，主治風(fēng)癔，奄不知人，喉中噫噫然有聲，舌強(qiáng)不能言，方由金箔等26味藥組成，方中犀角與附子相配伍［4］等，詳細(xì)方劑見表3。

表2　《世醫(yī)得效方》中十九畏應(yīng)用匯總

表3　《普濟(jì)方》中十九畏應(yīng)用匯總

此外，明代陳實(shí)功《外科正宗》的一掃光，水銀與砒霜同用，主治白禿瘡、疥瘡、白屑風(fēng)等［5］；清代汪昂《醫(yī)方集解》所載的木香檳榔丸，芒硝與三棱同用，主治食積之證［6］；《蘭臺(tái)軌范》所載之大活絡(luò)丹，草烏與犀角同用［7］；清代吳鞠通《溫病條辨》的化癥回生丹，人參與五靈脂同用，主治閉經(jīng)、痛經(jīng)［8］等等，諸如此類十九畏在古籍記載中的配伍應(yīng)用十分繁多，尚待詳細(xì)梳理統(tǒng)計(jì)。

十九畏的同方配伍在現(xiàn)代醫(yī)籍的記載亦頗多。如作為國(guó)家法定藥品標(biāo)準(zhǔn)的《中華人民共和國(guó)藥典》，據(jù)統(tǒng)計(jì)在2010版《中華人民共和國(guó)藥典》1 062方中含十八反成方制劑5個(gè)，十九畏成方制劑7個(gè)，其中1方既含十八反又含十九畏。在該書十九畏的成方制劑中以官桂和赤石脂、丁香和郁金的同方運(yùn)用較多［9］；再比如作為反映我國(guó)中成藥生產(chǎn)和臨床應(yīng)用基本情況的《全國(guó)中藥成藥處方集》，在該書所載的5 685方中含十八反方45個(gè)，十九畏方125個(gè)，其中3方既含十八反又含十九畏［10］。

官桂與赤石脂的同方配伍在中醫(yī)古今臨床應(yīng)用中，占十九畏同方運(yùn)用的首位。據(jù)統(tǒng)計(jì)兩藥合用的方劑，《太平圣惠方》中55個(gè)，《全國(guó)中藥成方處方集》中51個(gè)，《備急千金要方》中43個(gè)，《外臺(tái)秘要》中27個(gè)，《證治準(zhǔn)繩》中14個(gè)［11］。其他文獻(xiàn)中兩藥同用的方劑亦不少，如《胎產(chǎn)心法》之胎產(chǎn)金丹，《景岳全書》之女金丹，《圣濟(jì)總錄》附子丸、《和劑局方》之熟干地黃丸、澤蘭丸、鐘乳健脾丸等。兩藥同用以治療婦科疾病為多見。如痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、癥瘕積聚、宮寒不孕、崩漏、產(chǎn)后血暈、瘀血腹痛等［12］。

3 十九畏古今應(yīng)用之醫(yī)案

醫(yī)案反映了醫(yī)者治療疾病的真實(shí)過程，古今醫(yī)案多如空中繁星，其中亦不乏十九畏的同方配伍運(yùn)用?！锻跣窀哚t(yī)案》卷三噎嗝反胃門記載：許某吐血后呃逆，迄今一月。舌白膩，右脈沉滑，左脈細(xì)弱。其呃之氣自少腹上沖，乃瘀血挾痰濁阻于肺胃之絡(luò)，下焦沖脈相火上逆，鼓動(dòng)其痰，則呃作矣。用半夏、茯苓、陳皮、當(dāng)歸、郁金、丁香、柿蒂、姜汁、藕汁、水紅花子共10味藥組方治療，方中丁香與郁金同用［13］；《張聿青醫(yī)案》卷九胸脅痛篇記載：趙某煙體痰濁素盛，痰濕下注，發(fā)為瀉痢，痢止而痰濕不行，升降開合之機(jī)皆為之阻，以致右脅作痛，痛勢(shì)甚劇，按之堅(jiān)硬有形，中脘板滯，不時(shí)呃忒，氣墜欲便，而登圊又不果行。苔白罩霉，脈形濡細(xì)。此痰濕氣三者互聚，脾肺之道路，阻隔不通，以致流行之氣，欲升不能，欲降不得，所以痛甚不止矣。擬疏通痰氣，旋運(yùn)中陽，以希萬一，故用生香附、真猩絳、公丁香、橘紅、橘絡(luò)、磨刀豆、姜汁拌炒竹茹、炒枳殼、旋復(fù)花、磨郁金、青蔥管組方治療，方中丁香與郁金共用［14］；同書卷十噎嗝篇記載：左某食入哽阻，痰涎上涌。為胃陽不運(yùn)之噎膈重證，方由薤白頭、川雅連、制半夏、橘皮、白檀香、淡干姜、廣郁金、竹茹、上沉香、公丁香組成，方中丁香與郁金同方配伍使用［14］。諸如此類十九畏的配伍應(yīng)用在古代醫(yī)案記載中不勝枚舉。

十九畏同方配伍的方劑在現(xiàn)代許多名老中醫(yī)的醫(yī)案中亦多有敘述。《李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專輯》中記載：王某，產(chǎn)后未滿3個(gè)月，患急性黃疸型肝炎61天。患者神糊耳聾，頭面四肢胸背皆黃，黃色灰暗如煙熏。四肢枯細(xì)，眼眶深陷，神色憔悴，臍中筑筑躍動(dòng)。脈微細(xì)急，舌胖淡潤(rùn)，微喘。此乃產(chǎn)后將養(yǎng)失宜，始病風(fēng)寒外束，失于疏解，誤服補(bǔ)劑，致寒濕內(nèi)郁發(fā)黃，遷延失治，正氣日衰所致。擬回陽救脫，破濁醒神，方用茵陳、附子、干姜、吳茱萸、紅參、五靈脂、油桂、赤石脂、公丁香、郁金、菖蒲、炙甘草、麝香、鮮姜片、大棗、蔥白共16味藥，組成中既有紅參與五靈脂共用，亦有油桂與赤石脂、丁香與郁金的同方配伍［15］；《李可醫(yī)論專輯》中記載：高某，患雙下肢血栓閉塞性脈炎合并心肌下壁梗死?；颊唠p下肢膝以下冰冷，足趾青紫，電擊樣劇痛不休，左下肢麻木，脈沉細(xì)遲微，雙足背動(dòng)脈消失，面色蒼白晦暗，畏寒神倦。證屬脫疽重癥及真心痛。方以胎盤、鹿茸、紅參、五靈脂、三七、琥珀、靈芝孢子粉、炮山甲珠、血竭、水蛭、藏紅花、全蝎、蜈蚣、葛根、蛤蚧、冬蟲夏草配伍，其中紅參與五靈脂共用［16］。

4 十九畏應(yīng)用的現(xiàn)代臨床報(bào)道

有關(guān)十九畏的現(xiàn)代臨床報(bào)道亦較多。楊恒裕［17］用丁香、郁金、柴胡、枳殼、川芎、赤芍、板藍(lán)根、甘草8味藥配伍治療30例帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者，結(jié)果治愈23例，顯效7例，服藥后均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)；周榮［18］自擬胃痛寧（黨參、五靈脂、白術(shù)、陳皮、香櫞、佛手）治療120例胃脘痛患者，結(jié)果治愈96例，好轉(zhuǎn)22例，無效2例，總有效率98％；仝玉柱［19］自擬丁姜肉桂赤石脂湯（丁香、肉桂、干姜、黃連、赤石脂、雞內(nèi)金）治療200例嬰幼兒腹瀉患者，結(jié)果治愈193例，有效5例，無效2例，有效率96.5％；韓洪［20］將人參與五靈脂配伍治療33例心絞痛患者，結(jié)果治愈10例，顯效14例，有效7例，無效2例，有效率94％；朱細(xì)華［21］用人參、五靈脂、枳殼、柴胡、制半夏、柿蒂、白芨、木蝴蝶、蒲黃9味藥自擬參脂降逆湯治療66例膽汁反流性胃炎患者，結(jié)果治愈44例，顯效10例，有效7例，無效5例；張佃之等［22］用黨參、五靈脂、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、三菱、莪術(shù)、砂仁、神曲、麥芽、雞內(nèi)金、甘草12味加減治療慢性萎縮性胃炎患者100例，結(jié)果痊愈61例，好轉(zhuǎn)34例，無效5例；周英信等［23］自擬丁香郁金散（公丁香、溫郁金、黃連、吳茱萸、柿蒂）治療46例胃腸疾病頑固性呃逆患者，結(jié)果治愈30例，顯效8例，有效5例，無效3例；田喜勇等［24］用丁香配伍郁金治療12例冠心病患者，結(jié)果12例均治愈。

5 評(píng)論與結(jié)語

十九畏作為配伍禁忌首見于明初劉純的《醫(yī)學(xué)小經(jīng)》，然而明代中后期偉大的醫(yī)藥學(xué)家李時(shí)珍編寫藥學(xué)巨著《本草綱目》卻無十九畏的記載，這不能不令人稱奇與深思。在兩千多年有明確中醫(yī)藥典籍記載的歷史長(zhǎng)河中，從戰(zhàn)國(guó)、兩漢、兩晉、隋唐至兩宋金元，均無十九畏之說，因此可以說十九畏的歷史并不長(zhǎng)。十九畏的理論僅有結(jié)論而無結(jié)論的解析或推導(dǎo)過程，古人對(duì)于十九畏的記載僅限于歌訣，而關(guān)于兩藥合用會(huì)出現(xiàn)何種不良后果？出現(xiàn)后果的機(jī)理是什么？以及在何種劑量與藥量比例情況下會(huì)出現(xiàn)不良后果等均未有明確的描述。因此，關(guān)于十九畏的爭(zhēng)議一直頗多。從理論上推測(cè)，一方面十九畏作為前人中藥配伍禁忌理論的總結(jié)，有其存在的客觀因素，有可能確實(shí)是古人在運(yùn)用這些藥對(duì)時(shí)出現(xiàn)過嚴(yán)重的臨床后果，故提出來以此警醒后人；另一方面，十九畏亦有可能并非完全出自臨床實(shí)踐，其歌訣一經(jīng)問世，在寧可信其有、不可信其無的從眾心理驅(qū)使下，遂流傳益廣成為一種用藥配伍禁忌。如前所述，十九畏并非絕對(duì)的配伍禁忌，其大部分藥對(duì)在臨床上多有運(yùn)用，且應(yīng)用范圍廣泛。十九畏之所以在古今得到廣泛應(yīng)用，可從傳統(tǒng)理論與現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究來分析。以傳統(tǒng)理論而言，李時(shí)珍及朱丹溪等提倡“圓機(jī)之世，又何必膠執(zhí)于時(shí)襲之固乎”［25］，藥物的配伍重點(diǎn)在于辨證，如為氣虛血瘀即可用人參、五靈脂配伍，不必過分拘泥于十九畏之說。從現(xiàn)代藥理研究來看，一方面十九畏某些藥對(duì)的同方應(yīng)用可增強(qiáng)藥效，如梁愛玲［26］等以人參單煎液、五靈脂單煎液及人參、五靈脂不同比例配伍混煎液（1∶1、1∶2、2∶1）灌胃給藥7 d后，觀察小鼠游泳時(shí)間、耐寒、耐缺氧時(shí)間，測(cè)定胸腺指數(shù)、脾指數(shù)及肝糖元含有量，結(jié)果顯示配伍組對(duì)正常小鼠游泳時(shí)間、耐寒、耐缺氧時(shí)間及胸腺指數(shù)、肝糖元含有量均有增強(qiáng)作用，且以人參、五靈脂2∶1配伍組尤為明顯，表明人參與五靈脂配伍可增強(qiáng)人參的補(bǔ)氣作用；另一方面十九畏某些藥對(duì)同用并無明顯毒性，如郭國(guó)華等［27］以人參單煎液、五靈脂單煎液及人參、五靈脂不同比例配伍混煎液（1∶1、1∶2、2∶1）灌胃給藥7 d，觀察小鼠飲食、活動(dòng)及死亡率，結(jié)果顯示小鼠飲食、活動(dòng)正常且無死亡；同時(shí)又用人參單煎液、五靈脂單煎液及人參、五靈脂不同比例配伍混煎液（1∶1、1∶2、2∶1）、蒸餾水6組液體，以高低劑量（除蒸餾水）灌胃給藥60 d后，對(duì)大鼠進(jìn)行分批處死，之后分別檢測(cè)各鼠體質(zhì)量、白細(xì)胞總數(shù)及分類、血小板數(shù)、血紅蛋白含有量、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶活力、血尿素氮含有量，結(jié)果顯示兩者配伍對(duì)白細(xì)胞總數(shù)及分類、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白含有量、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶活力、尿素氮等均無明顯影響。但是在現(xiàn)代十九畏卻作為配伍禁忌被歷版中藥學(xué)教材及《中華人民共和國(guó)藥典》所收錄。因此，對(duì)于十九畏是否能進(jìn)行同方配伍、如何配伍、有無注意事項(xiàng)等依然是中醫(yī)藥界懸而未決的問題。

從本文所述十九畏的古今臨床應(yīng)用來看，除狼毒與密陀僧這一藥對(duì)外，其余均已涉及。十九畏藥對(duì)在臨床應(yīng)用的頻率多寡不一，其中以人參與五靈脂、官桂與赤石脂、丁香與郁金、巴豆與牽牛等藥對(duì)為多見，經(jīng)總結(jié)人參與五靈脂多用于補(bǔ)氣活血，以婦人經(jīng)產(chǎn)諸疾見長(zhǎng)如難產(chǎn)、月經(jīng)不調(diào)等；巴豆與牽牛以利水攻積為主，多用于治療胸膈痞滿、浮腫、水腫等病證；桂與赤石脂溫陽止瀉、止血，治以寒濕痢及婦人赤白帶下為主；丁香與郁金理氣寬胸，治以噎嗝、嘔吐為主；川烏、草烏與犀角以定驚息風(fēng)為主，治以中風(fēng)、急慢驚風(fēng)為主。

十九畏自出現(xiàn)至今一直以配伍禁忌的形式出現(xiàn)在中藥教材中，故大家普遍認(rèn)為其同方配伍可能會(huì)出現(xiàn)毒性反應(yīng)或者削減藥物的藥性。但通過本文對(duì)古今十九畏同方應(yīng)用的論述，本研究認(rèn)為十九畏除了有相反、相惡的含義外，同時(shí)在十九畏的個(gè)別藥對(duì)中也存在著相使的七情關(guān)系，如治療癥瘕、婦女痛經(jīng)之證的化癥回生丹，方中人參與五靈脂同用，人參大補(bǔ)元?dú)?，氣能行血，五靈脂活血化瘀，二者合用可加強(qiáng)活血之功效；治療噎嗝的開嗝膏，方中丁香、郁金共用，丁香降逆，郁金行氣，二者相輔相成等等。

現(xiàn)代關(guān)于十九畏同方配伍的臨床應(yīng)用記載大多屬于個(gè)案報(bào)道或者經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，即使為病例報(bào)道依然存在著較大問題，如無隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，樣本含量小，療效指標(biāo)不規(guī)范，可重復(fù)性不高，缺乏長(zhǎng)期隨訪等等。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，臨床試驗(yàn)的證據(jù)質(zhì)量強(qiáng)度可分為以下Ⅳ級(jí)：Ⅰ級(jí)，相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR或Meta分析）；Ⅱ級(jí)，至少單個(gè)大樣本正確的RCT（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）；Ⅲ-1級(jí)，設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)，但未用隨機(jī)方法；Ⅲ-2級(jí)，設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究；Ⅲ-3級(jí)，無對(duì)照的系列病例觀察；Ⅳ級(jí)，有威望專家基于臨床經(jīng)驗(yàn)的描述研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)的意見［28］。由此可見，到目前為止有關(guān)十九畏幾乎所有的臨床報(bào)道均屬于Ⅲ-3級(jí)，均缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)，因而臨床上其研究結(jié)果認(rèn)可度不高。除此之外，關(guān)于十九畏的臨床研究不僅要對(duì)疾病的療效進(jìn)行觀察，因其屬于配伍禁忌，同方配伍后有無不良反應(yīng)也應(yīng)是臨床觀察的重點(diǎn)。因此，全面系統(tǒng)地觀察十九畏臨床應(yīng)用的不良反應(yīng)，應(yīng)包括觀察精神神經(jīng)方面如肢體麻木、痙攣、焦慮；心血管系統(tǒng)方面如心律失常、心功能不全；呼吸系統(tǒng)方面如呼吸困難；泌尿系統(tǒng)方面如水腫與腎功能損害；消化系統(tǒng)方面如惡心、嘔吐、腹瀉、食欲不振；血液系統(tǒng)如貧血、白細(xì)胞減少、骨髓損傷；過敏反應(yīng)以及肝功能損害等等。這就要求試驗(yàn)者在試驗(yàn)和長(zhǎng)期隨訪過程中密切關(guān)注患者服藥后的各種反應(yīng)并進(jìn)行分類登記，以確保結(jié)論的真實(shí)可靠性。

雖說十九畏在古今多有應(yīng)用，但對(duì)于這些藥對(duì)臨床應(yīng)用時(shí)在何種情況下、什么劑量以及何種配比是安全而有效的，這些尚不明確。但是只要以循證醫(yī)學(xué)為導(dǎo)向，設(shè)計(jì)并實(shí)施有關(guān)十九畏的隨機(jī)多中心大樣本的臨床試驗(yàn)，具體藥對(duì)具體觀察、分析，就能一一得出結(jié)論，逐步揭開十九畏的真相。

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*通信作者：華浩明（1960—），男，博士，教授，從事方劑配伍及臨床應(yīng)用研究。Tel：（025）85811929，E-mail：huahm@sohu.com

作者簡(jiǎn)介：黑崢崢（1990—），女，碩士，從事方劑配伍及臨床應(yīng)用研究。Tel：15195750751，E-mail：1183205245@qq.com

基金項(xiàng)目：江蘇省方劑高技術(shù)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、江蘇省中藥資源產(chǎn)業(yè)化過程協(xié)同創(chuàng)新中心開放課題（FJGJS-2015-06）；國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃（973）項(xiàng)目（2011CB505301），江蘇高校優(yōu)勢(shì)學(xué)科建設(shè)工程資助項(xiàng)目（PAPD）

收稿日期：2015-05-27

doi：10.3969/j.issn.1001-1528.2016.05.031

中圖分類號(hào)：R285.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1001-1528（2016）05-1115-04