郭天旻， 吳軍豪， 石　琤， 江建春， 陳　晨， 李浩鋼*

（1.上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院，上海200002；2.上海市普陀區(qū)真如鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海200333）

?

和營逐痰固本湯治療髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究

郭天旻1， 吳軍豪1， 石琤1， 江建春1， 陳晨2， 李浩鋼1*

（1.上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院，上海200002；2.上海市普陀區(qū)真如鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海200333）

摘要：目的 觀察和營逐痰固本湯（黃芪，當(dāng)歸，丹皮等）治療髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法 將62例髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機分為治療組30例和對照組32例，治療組采用和營逐痰固本湯治療，對照組采用鹽酸氨基葡萄糖膠囊治療。治療12周后，比較兩組的下蹲時膝前痛程度、上下樓梯功能及關(guān)節(jié)整體功能改善情況。結(jié)果 治療前和治療12周后在下蹲時膝前痛程度、上下樓梯功能及關(guān)節(jié)整體功能方面，兩組治療后較其治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.01）。其中在下蹲時膝前痛程度改善方面，治療后1、2、4、8周，治療組改善程度較對照組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05，p<0.01）；在上下樓梯功能改善方面，兩組治療后4、8、12周組間比較，治療組改善更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05，p<0.01）；在關(guān)節(jié)整體功能改善方面，兩組治療后2、4、8、12周組間比較，治療組明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.01）。結(jié)論 和營逐痰固本湯在治療髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎安全、有效。

關(guān)鍵詞：和營逐痰固本湯；髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；臨床療效

髕股關(guān)節(jié)是膝關(guān)節(jié)組成部分中最易發(fā)生退變的部位，Sarda等［1］報道，在膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀的患者中67％表現(xiàn)為單純髕股關(guān)節(jié)炎。針對其治療，在早中期一般采取保守治療為主，而中藥在治療該病上有一定特色，宗石氏傷科“調(diào)治兼邪，獨重痰濕；筋骨并重，內(nèi)合肝腎”治傷理論。自2013年7月至2015年6月，我們運用和營逐痰固本湯治療髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎30例，并設(shè)立對照組觀察，以評價其臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 所有病例均為2013年7月至2015年6月本院中醫(yī)骨傷科門診患者，共計入組62例。通過計算機軟件產(chǎn)生隨機數(shù)字，分為治療組30例和對照組32例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國風(fēng)濕病學(xué)會臨床骨關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)［2］：①成年男性或女性，年齡>40歲；②符合髕骨關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷的病人，髕股關(guān)節(jié)軸位片有骨贅和關(guān)節(jié)間隙變窄；③有膝前關(guān)節(jié)痛、髕股關(guān)節(jié)摩擦音及功能障礙。

1.2.2 中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（97版）》［3］。肝腎虧虛，痰瘀交阻證：關(guān)節(jié)疼痛，骨節(jié)肥大，腫脹肥厚，痿弱少力，活動受限，舌質(zhì)或偏紅、或舌胖質(zhì)淡，脈滑或弦細。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①髕股骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，有手術(shù)適應(yīng)證；②髕股關(guān)節(jié)有解剖異常；③本研究開始前4周內(nèi)曾參加過其他臨床試驗；④有消化道疾病者；⑤合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；⑥長期服用其它影響療效和安全性判定的藥物及采取綜合治療者；⑦有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)炎性疾病及其它影響下肢功能的疾?。虎鄬υ囼炈幬锖蛯φ账幬镆阎煞诌^敏者；⑨哺乳、妊娠或正準(zhǔn)備妊娠的婦女；⑩病情危重，難以對中藥的有效性和安全性作確切評價者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①未按治療方案治療的患者；②在治療期間因患者其它疾病中斷治療者；③隨訪丟失者。

1.5 處理方法

1.5.1 治療組 治療組予和營逐痰固本湯（黃芪30 g，當(dāng)歸9 g，丹皮15 g，丹參15 g，川、懷牛膝各12 g，獨活9 g，炒白芍、白術(shù)各15 g，威靈仙15 g，制南星9 g，澤漆9 g，澤瀉各9 g，炙地龍、地蟞各9 g，白芥子6 g，白芷6 g，川斷12 g，淮山藥12 g，仙靈脾12，補骨脂9 g）（由上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院中藥房配給），每日1劑，濃煎成400 mL，分早晚各服200 mL，連續(xù)服藥12周。

1.5.2 對照組 對照組予鹽酸氨基葡萄糖膠囊（山西中遠威藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字號H20020306，0.24 g/粒），0.48 g/次，每日3次口服，療程同治療組。

1.6 觀察指標(biāo)與方法 （1）下蹲時膝前痛程度：用直觀模擬疼痛程度標(biāo)尺法（VAS疼痛評分法［4］，0～10分，0為最輕，10為最重）。

（2）上下樓梯功能評估：參照KSS上下樓功能評分［5］分為5個級別。正常上下樓梯（50分）；正常上樓梯，下樓梯需借助扶手（40分）；需借助扶手才能上下樓梯（30分）；借助扶手能上樓梯，但不能獨立下樓梯（15分）；完全不能上下樓梯（0分）。

（3）關(guān)節(jié)整體功能評估：采用Lysholm膝關(guān)節(jié)疾患評分表［6-7］，包括腫脹、下蹲、交鎖、穩(wěn)定性等8個方面，合計100分。

治療組及對照組在治療前后1、2、4、8、12周，對患者下蹲時膝前痛程度用VAS評分?jǐn)?shù)值記錄，用KSS上下樓功能評分對上下樓梯功能進行詳細評估，用Lysholm膝關(guān)節(jié)疾患評分表對患者膝關(guān)節(jié)功能進行評分。

1.7 不良反應(yīng) 用藥期間觀察并記錄藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，所有統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗。數(shù)值變量正態(tài)分布資料采用x±s進行統(tǒng)計描述，統(tǒng)計分析采用單因素方差分析；非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)（最小值～最大值）進行統(tǒng)計描述，統(tǒng)計分析采用秩和檢驗；分類變量采用頻數(shù)（構(gòu)成比）進行統(tǒng)計描述，統(tǒng)計分析采用χ2檢驗，結(jié)局采用PP分析（per-protocol analysis）。p<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 62例入組病例中對照組2例未完成治療，脫落出組，最終納入病例60例。治療組30例，其中男4例、女26例；年齡64.5歲（49～74歲）；病程49.5 d （7～180 d）；VAS評分6分（4～8分）；上下樓梯評估30分（30～40分）；Lysholm評分（52.4±5.2）分。對照組30例，其中男9例、女21例；年齡64歲（57～74歲）；病程51.0 d（14～180 d）；VAS評分6分（3～8分）；上下樓梯評估30分（30～40分）；Lysholm評分（51.2± 6.6）分。兩組病例的性別、年齡、病程、VAS評分、上下樓梯功能評估及Lysholm評分相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05），具有可比性。

2.2 兩組VAS評分比較 與治療前相比，治療組與對照組治療12周均能有效改善下蹲時膝前痛程度（p均< 0.01）。與對照組相比，治療組患者治療1、2、4、8周時均能顯著減輕患者下蹲時膝前痛程度（p<0.05，p< 0.01）。說明中藥和營逐痰固本湯口服能更快速有效地減輕該部分患者下蹲時膝前痛程度。見表1。

表1　兩組VAS評分比較［分，中位數(shù)（最小值～最大值）］

2.3 兩組上下樓梯功能比較 與治療前相比，治療組與對照組治療12周后均能有效改善患者上下樓梯功能（p均< 0.01）；與對照組相比，治療組患者治療4、8、12周時上下樓梯功能改善程度更加明顯（p<0.05，p<0.01）。見表2。

表2　兩組上下樓梯功能評分比較［分，中位數(shù)（最小值～最大值）］

2.4 兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)疾患評分比較 與治療前相比，治療組與對照組均能顯著提高患者治療12周時的Lysholm膝關(guān)節(jié)疾患評分（p均<0.01）；與對照組相比，中藥治療2、4、8、12周時Lysholm膝關(guān)節(jié)疾患評分改善程度更加明顯（p均<0.01）。見表3。

表3　兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)疾患評分比較［分，±s，中位數(shù)（最小值～最大值）］

表3　兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)疾患評分比較［分，±s，中位數(shù)（最小值～最大值）］

注：與治療前比較，△△p<0.01；與對照組比較，▲▲p<0.01

組別　　例數(shù)/例　　治療前　　療后1周　　療后2周 　療后4周 　　療后8周 　　療后12周治療組　30　 52.4±5.2　53.7±6.0　 63.1±9.2▲▲　78.6±12.5▲▲　89.5（49～100）▲▲94.5（49～100）▲▲△△對照組　30　 51.2±6.6　51.9±6.7　 54.1±8.1　66.8±11.4　 74.5±14.3　85（45～100）△△

2.5 依從性及安全性 對照組2例患者脫落，其中1例外地就診后無法聯(lián)系，1例無原因自行退出；治療組無脫落病例。治療組及對照組均有1例患者在治療過程中出現(xiàn)胃腸道不適，經(jīng)對癥處理后癥狀緩解。兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）。

3 討論

髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是引起膝部疼痛的主要原因之一，Davies等［8］報道年齡超過40歲以上患者曾有膝前疼痛的放射線檢查的分析研究發(fā)現(xiàn)，單純髕股關(guān)節(jié)炎發(fā)生率為9.2％，而在我國中老年人群中其發(fā)病率達到6.3％［9］。由于髕股關(guān)節(jié)的長期磨損，骨內(nèi)壓增高導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨軟化、增生等一系列退行性改變，其病理特點是髕軟骨原纖維變性，鱗片狀碎裂，最后軟骨糜爛暴露骨質(zhì)。及早的診斷和治療，對延緩其進一步發(fā)展具有重要意義。目前，西醫(yī)針對此病給予口服藥物治療，除了短期內(nèi)運用消炎止痛藥［10］以對癥處理緩解癥狀外，長期治療比較多的采用氨基糖苷類藥物以起到關(guān)節(jié)軟骨保護、減緩其退化及抗炎止痛、延緩膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展的作用［11-12］。

髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎相當(dāng)于中醫(yī)的“痹證”、“勞損”、“傷筋”等?。ㄗC）范疇。宗石氏傷科“調(diào)治兼邪，獨重痰濕；筋骨并重，內(nèi)合肝腎”治傷理論［13］，我們認為本病的發(fā)生大多與痰、瘀、虛（肝、脾、腎三臟虧虛）有關(guān)。肝脾腎不足為本，痰瘀交阻為標(biāo)，為本虛標(biāo)實之證?！澳I主骨、主生髓”，“肝主筋、肝藏血”，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛；“腎為先天之本”，“脾為后天之本”，脾腎虧虛，腎陽溫煦作用減退，脾失健運，內(nèi)濕自生，脾之運化失司，先天之精補充無源，加重腎精虧損，水濕內(nèi)停，久則聚而成痰，流竄經(jīng)絡(luò)，阻滯氣機；《靈樞》有云：“血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強，關(guān)節(jié)清利矣”。痰濕內(nèi)生加之風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲，內(nèi)外濕邪相合，留駐關(guān)節(jié)，導(dǎo)致骨脈瘀滯，痰瘀交阻，不通則痛。本病所見的軟骨缺血、破損、水腫、骨內(nèi)壓增高等實為肝脾腎三臟虧虛，痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)骨節(jié)所致。故本病治療時注重標(biāo)本兼治，在和營化痰的同時予肝脾腎同補，使其正氣充足，痰瘀消除，筋骨強健。針對此類肝腎虧虛、痰瘀交阻型髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，國醫(yī)大師石仰山教授學(xué)術(shù)繼承人李浩鋼主任在長期的臨床實踐中不斷探索研究出和營逐痰固本湯（黃芪30 g，當(dāng)歸9 g，丹皮15 g，丹參15 g，川、懷牛膝各12 g，獨活9 g，炒白芍、白術(shù)各15 g，威靈仙15 g，制南星9 g，澤漆9 g，澤瀉各9 g，炙地龍、地蟞各9 g，白芥子6 g，白芷6 g，川斷12 g，淮山藥12 g，仙靈脾12，補骨脂9 g）這一經(jīng)驗方。方中澤漆善于利水消腫，化痰散結(jié)，是石氏傷科常用的一味治痰要藥［14-15］，地蟞蟲逐瘀破結(jié)通絡(luò)，《長沙藥解》曰：“善化瘀血，最補損傷”［16］，兩者合用，宣滯破結(jié)，逐痰化瘀，為君藥；伍以當(dāng)歸、白芍、丹參養(yǎng)血活血，通絡(luò)止痛，制南星、白芥子化痰散結(jié)消腫通絡(luò)，黃芪、淮山藥、炒白術(shù)益氣健脾，利水消腫，川斷、仙靈脾補肝腎，強筋骨，祛風(fēng)濕，是為臣藥；佐以澤瀉利水滲濕，地龍、丹皮活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)，獨活、威靈仙、白芷祛風(fēng)濕，止痹痛，補骨脂健脾補腎；川淮牛膝作為引經(jīng)藥，引藥下行，直達膝部病所，同時活血通經(jīng)，補肝腎，強筋骨，為使藥。全方綜合之功效，重在開破痰瘀，通利關(guān)節(jié)，又兼顧本病為虛實夾雜之證，益氣健脾，補益肝腎是為根本，諸藥相合，標(biāo)本兼顧，攻補兼施，共奏良效。

通過本次研究可見，治療組對下蹲時膝前痛改善程度方面要早于對照組，對上下樓梯功能及關(guān)節(jié)整體功能改善程度方面要好于對照組。故和營逐痰固本湯治療髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，可有效的改善其癥狀，且療效優(yōu)于使用鹽酸氨基葡萄糖治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻：

［1］ Sarda P K，Shetty A，Maheswaran S S.Medium term results of Avon patellofemoral joint replacement［J］.Indian JOrthoP，2011，45（5）：439-444.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)會.臨床診療指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社.2005：18.

［3］ 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［S］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：349-354.

［4］ Canale S T，Beaty JH.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.11版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：2367.

［5］ Insall JN，Dorr L D，Scott R D，et al.Rationale of the knee society clinical rating system［J］.Clin OrthoP Relat Res，1989，248：13-14.

［6］ Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery resultswith special emphasis on use of scoring scale［J］.Am J SPortsMed，1982，10（3）：150-154.

［7］ Freddie H，Christopher D，Kelly G.Knee surgery［M］.New York：Williams&Wilkins，1994：278.

［8］ Davies A P，Vince A S，Shepstone L，et al.The radiologic prevalence of patellofemoral osteoporosis［J］.Clin OrthoPRelat Res，2002，402：206-212.

［9］ 林劍浩，楊 藝，康曉征，等.中國內(nèi)蒙古武川地區(qū)50歲以上中老年人髕股關(guān)節(jié)炎發(fā)病率及性別年齡分布特征研究［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14（3）：161-164.

［10］ Wen D Y.Intra-articular hyaluronic acid injections for knee osteoarthritis［J］. Am Fam physician，2000，62（3）：565-570.

［11］ Reginster JY，Bruyere O，Neuprez A.Current role of glucosamine in the treatment of osteoarthritis［J］.Rheumatology （Oxford），2007，46（5）：731-735.

［12］ Anderson JW，Nicolosi R J，Borzelleca J F.Glucosamine effects in humans：a review of effects on glucose metabolism，side effects，safety considerationsand efficacy［J］.Food Chem Toxicol，2005，43（2）：187-201.

［13］ 石仰山，邱德華.中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書：石筱山石仰山［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004.

［14］ 石鑒玉，石 琤.澤漆在傷科的臨床應(yīng)用［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2005，39（10）：42-43.

［15］ 石 琤.山羊血、澤漆藥對在傷科的臨床應(yīng)用［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2009，43（3）：37-38.

［16］ 周 淳.石印玉蟲藥治驗［J］.中醫(yī)藥學(xué)報，2012，40 （5）：110-112.

*通信作者：李浩鋼（1954—），男，副主任醫(yī)師，從事骨傷科臨床工作。E-mail：sssklhg@126.com

作者簡介：郭天旻（1978—），女，碩士，副主任醫(yī)師，從事骨傷科疾病的臨床及研究工作。Tel：13795494840，E-mail：13795494840 @139.com

基金項目：上海市黃浦區(qū)科技項目（HKW201306）

收稿日期：2016-01-13

doi：10.3969/j.issn.1001-1528.2016.05.052

中圖分類號：R287

文獻標(biāo)志碼：B

文章編號：1001-1528（2016）05-1197-03