楊　漪　翁　艷　李向利　阮英茆

(清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科， 北京 100016)

?

兒童原發(fā)性心臟腫瘤7例的臨床病理分析

楊漪翁艷李向利阮英茆

(清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科， 北京 100016)

【摘要】目的探討兒童原發(fā)性心臟腫瘤的病理組織學(xué)類型及臨床病理特征。方法對(duì)外科腫瘤切除標(biāo)本大體觀察后，沿著腫瘤最大切面進(jìn)行組織取材，常規(guī)石蠟制片， HE染色，酌情行組織化學(xué)及免疫組織化學(xué)染色，顯微鏡觀察，結(jié)合臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果根據(jù)形態(tài)學(xué)特點(diǎn)和免疫組織化學(xué)結(jié)果分析，7例均為良性腫瘤(3例橫紋肌瘤，3例纖維瘤，1例乳頭狀彈力纖維瘤)。結(jié)論原發(fā)性心臟腫瘤罕見(jiàn)，主要為良性腫瘤，以心臟橫紋肌瘤多見(jiàn)；免疫組織化學(xué)標(biāo)記和特殊組織化學(xué)染色能幫助確定腫瘤的組織來(lái)源；心臟外科切除腫瘤，對(duì)原發(fā)性心臟腫瘤的診斷、治療、預(yù)后有很重要的意義。

【關(guān)鍵詞】?jī)和?原發(fā)性心臟腫瘤； 病理

兒童原發(fā)性心臟腫瘤(primary cardiac tumors， PCT)。是一種罕見(jiàn)的腫瘤，其中最常見(jiàn)的是心臟橫紋肌瘤，而原發(fā)性心臟惡性腫瘤則更為罕見(jiàn)。本研究收集了清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院近10年來(lái)，經(jīng)心臟外科手術(shù)摘除的PCT 7例，分析其臨床病理特征，以提高臨床醫(yī)師和病理醫(yī)生對(duì)該類腫瘤的診斷和認(rèn)識(shí)水平，以便改善患兒的預(yù)后和生活質(zhì)量。

1研究對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象

收集北京清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院(2004至2014年)，10年間經(jīng)心臟外科手術(shù)摘除的原發(fā)性心臟腫瘤7例?；颊吣挲g11個(gè)月～16歲，平均年齡約6歲。所有患兒均有心悸、氣促、乏力、咳嗽等癥狀，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)心臟占位性病變。腫瘤來(lái)自左心室有4例，左，右心房各1例，三尖瓣葉1例。

1.2方法

所有瘤組織標(biāo)本都經(jīng)4%(體積分?jǐn)?shù))中性甲醛溶液固定，常規(guī)石蠟包埋，HE染色，光鏡觀察。根據(jù)不同類型，分別做了SMA、 CD34、 actin、 myoglobin、 S-100和desmin等免疫組織化學(xué)染色(免疫組織化學(xué)采用兩步法)，所用抗體均為北京中杉公司生產(chǎn)。而且用已知陽(yáng)性標(biāo)本做了陽(yáng)性對(duì)照和陰性對(duì)照。

免疫組織化學(xué)(以下簡(jiǎn)稱免疫組化)是用中杉公司新推出的Polink-1聚合物來(lái)做的。先后經(jīng)過(guò)脫蠟，水化組織切片；3%(體積分?jǐn)?shù))H2O2孵育10～15 min；PBS沖洗3次，每次2 min；滴加不同的一抗(SMA、 CD34、 actin、 myoglobin、 S-100、desmin等)，在37 ℃孵育1 h；PBS沖洗3次，每次2 min；滴鼠或兔的二抗，在37 ℃孵育1 h；PBS沖洗3次，每次2 min；DAB溶液顯色；蒸餾水沖洗，復(fù)染，脫水，透明封片。

2結(jié)果

2.1臨床資料

7例患者均經(jīng)術(shù)前全身各部位檢查，并結(jié)合手術(shù)所見(jiàn)，其他部位未見(jiàn)腫瘤，故為原發(fā)性心臟腫瘤。

2.2臨床病理特征

1)心臟橫紋肌瘤：3例。1例為1歲的男性患兒，腫瘤位于上腔靜脈根部靠近右心房壁處，腫瘤體積約1.9 cm ×1.9 cm ×1.5 cm。第2例是11個(gè)月的男性患兒，左心房?jī)?nèi)房間隔近房室交界處的一個(gè)類圓形的占位性腫物突向心腔，體積約1.5 cm ×0.8 cm ×0.7 cm；第3例是16歲的女性患兒，左心室后壁腫瘤，體積約3.2 cm×2.3 cm×1.5 cm。大體檢查：為單發(fā)，界清，無(wú)包膜的灰白結(jié)節(jié)，未見(jiàn)出血，壞死，呈實(shí)性，質(zhì)地中等硬。顯微鏡檢：細(xì)胞質(zhì)肥大，胞質(zhì)發(fā)空或透亮，部分細(xì)胞質(zhì)嗜酸，核1個(gè)或多個(gè)，常偏位，位于胞質(zhì)的邊緣(圖1A)。有些區(qū)域胞質(zhì)呈空泡或透亮狀，在空泡細(xì)胞的中央有少量深嗜伊紅的胞質(zhì)向周邊呈細(xì)條狀放射，形成了診斷此病的特征性細(xì)胞——蜘蛛狀細(xì)胞(spider cells)(圖1B)。有些區(qū)域的細(xì)胞質(zhì)中還可見(jiàn)橫紋(圖1C)。免疫組化：SMA(-)、 CD34血管內(nèi)皮(+)、 actin(-)、 S-100(-)、desmin(+)、 myoglobin(+)(圖1D)。

2)乳頭狀彈力纖維瘤：1例。年齡5歲，女性患兒，腫瘤位于三尖瓣前葉及后葉，瘤體直徑為1.5 cm。大體檢查：為單發(fā)，邊界清楚，有包膜的灰白結(jié)節(jié)。鏡檢：由無(wú)血管的彈力纖維圍黏液樣間質(zhì)組成，乳頭表面被覆一層內(nèi)皮細(xì)胞。乳頭表面彈力纖維多，在末梢部則變得稀少。診斷此病時(shí)應(yīng)注意與黏液瘤鑒別。此例的顯微鏡觀察(圖2)。免疫組化：表面內(nèi)皮細(xì)胞CD34(+)、calretinin(-)，HBME-1(-)、AE1/AE3(-)，D2-40(-)，SMA(-)、actin(-)。

3)纖維瘤：3例。年齡11歲的男性患兒，左心室后壁粉白色相間的腫物，質(zhì)硬，表面凹凸不平，體積約 7.5 cm×5.0 cm ×4.2 cm，與心肌粘連較緊，腫瘤完全位于心肌內(nèi)，未進(jìn)入心腔。大體檢查：瘤體無(wú)包膜，質(zhì)韌，部分區(qū)域質(zhì)硬，有鈣化；7歲的女性患兒，左心室下后壁花斑狀腫物，與心肌粘連緊密，腫物位于心肌內(nèi)，未進(jìn)入心腔，體積約7.5 cm×5.5 cm ×5.0 cm，大體檢查：瘤體無(wú)包膜，灰黃實(shí)性，略成編織狀，未見(jiàn)出血，壞死；4歲的男性患兒，左心室后壁心外膜下質(zhì)韌的腫瘤，腫瘤體積約5.0 cm ×4.0 cm ×3.6 cm，大體檢查：瘤體無(wú)包膜，灰白色，實(shí)性。顯微鏡檢：腫瘤細(xì)胞有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特點(diǎn)。瘤細(xì)胞似成纖維細(xì)胞及纖維細(xì)胞，呈淡染，梭形，細(xì)胞呈束狀，分布密度不一，灶性區(qū)域細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，瘤細(xì)胞核為卵圓形或錐形，無(wú)核仁，也未見(jiàn)核分裂，瘤組織內(nèi)部有數(shù)量不等的心肌纖維(圖3)，兩種成分相互交織，混合排列。瘤內(nèi)可見(jiàn)深嗜伊紅的膠原纖維。間質(zhì)血管豐富，部分血管擴(kuò)張。3例中僅1例的局部有散在鈣化及少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(鈣化性纖維瘤是心臟良性腫瘤中非常罕見(jiàn)的一種疾病)。免疫組化： actin(+)、vimentin(+)、myoglobin(-)、S-100(-)、desmin(-)，SMA(-)、ki-67<5%。

圖1　心臟橫紋肌瘤

A: rhabdomyoma cells hypertrophy. some tumors cells had a nucleus，and some had multiple nuclei(HE staining,100×)；B: typical spider like cells in the middle of the rhabdomyoma cells(HE staining,200×)；C: Stripes can be seen in the cytoplasm of some rhabdomyoma cells(HE staining,400×)； D: Immunohistochemical positivity for myoglobin was seen in many of rhabdomyoma cells (HE staining,200×).

圖2　心臟乳頭狀彈力纖維瘤

A low magnification of the tumor was papillary. Tumor was composed of the elastic fibers with no vessels(HE staining， 100×).

3討論

兒童單發(fā)性心臟腫瘤較少見(jiàn)，而原發(fā)性心臟腫瘤則屬罕見(jiàn)。文獻(xiàn)[1]報(bào)道發(fā)生率為0.17%～0.28%。其中約80%為良性腫瘤，主要是心臟橫紋肌瘤，其次是纖維瘤、畸胎瘤和黏液瘤[2]。原發(fā)性惡性心臟腫瘤非常罕見(jiàn)，但類型較多，多為橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤、血管肉瘤等[3]。而心臟繼發(fā)性腫瘤遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于原發(fā)性腫瘤，其發(fā)生率約為原發(fā)性腫瘤的20～40倍，所以對(duì)原發(fā)性心臟腫瘤的診斷應(yīng)十分慎重?，F(xiàn)在，隨著心血管影像技術(shù)的發(fā)展和心臟外科手術(shù)的進(jìn)步，一些少見(jiàn)和罕見(jiàn)的原發(fā)性心臟腫瘤不斷被發(fā)現(xiàn)，并能得到較好的治療。

圖3　心臟纖維瘤

A： Density of cell distribution in cardiac fibroma was different(HE staining，200×)； B： The tumor cells of cardiac fibroma were arranged in fascicles. Calcification was seen in cardiac fibroma(HE staining，100×)； C：Muscle tissue and fibrous tissue were mixed distribution. Muscle tissue was stained brown. Fiber tissue was dyed red(HE staining，100×).

3.1兒童原發(fā)性心臟腫瘤

7例中未見(jiàn)心臟黏液瘤。黏液瘤是由卵圓形，多角形，或星形的黏液瘤細(xì)胞組成，細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，核仁不明顯，胞質(zhì)嗜酸，境界不清。此病變應(yīng)注意與乳頭狀彈力纖維瘤鑒別。

3.2心臟橫紋肌瘤

在診斷時(shí)應(yīng)鑒別：(1)顆粒細(xì)胞瘤：細(xì)胞雖大些，胞質(zhì)豐富，但細(xì)胞界限不清，胞質(zhì)內(nèi)無(wú)橫紋，無(wú)空泡，瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)S-100陽(yáng)性。(2)棕色脂肪瘤：瘤細(xì)胞較小，胞質(zhì)內(nèi)含脂肪滴，并常見(jiàn)成熟脂肪細(xì)胞。(3)副神經(jīng)節(jié)瘤：瘤細(xì)胞呈器官樣排列，細(xì)胞界不清，細(xì)胞內(nèi)無(wú)橫紋，免疫組化示主細(xì)胞強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)CGA，SYN，支持細(xì)胞表達(dá)S-100。(4)高分化橫紋肌肉瘤：?？梢?jiàn)小圓形、梭形、不規(guī)則形的橫紋肌母細(xì)胞，細(xì)胞有異型性，并可見(jiàn)核分裂。

3.3心臟纖維瘤

此病較為罕見(jiàn)，可發(fā)生于任何年齡，但以嬰幼兒為多見(jiàn)，多發(fā)生于心室，以室間隔和左心室前壁最為多見(jiàn)，可向心內(nèi)膜和心外膜生長(zhǎng)，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早手術(shù)，防止瘤體浸潤(rùn)生長(zhǎng)。如果看到細(xì)胞豐富，有異型性，核分裂增多，并有壞死，應(yīng)考慮為惡性，但這3例均未見(jiàn)惡性的組織細(xì)胞學(xué)特征。因纖維瘤非常罕見(jiàn)，僅占心臟原發(fā)性腫瘤的3.6%，在診斷時(shí)應(yīng)鑒別：(1)神經(jīng)纖維瘤：由交織狀排列的梭形細(xì)胞束組成，細(xì)胞邊界不清，胞質(zhì)淡嗜伊紅，核深染，波浪形，兩端尖，瘤細(xì)胞之間可以有膠原，可以有黏液變性。神經(jīng)鞘瘤：腫瘤常呈小葉狀分布，主要由嗜伊紅的上皮樣細(xì)胞和梭形細(xì)胞組成，核常深染，有輕度異型性，核分裂像常為3個(gè)。此時(shí)還要結(jié)合免疫組化：S-100(+)，來(lái)綜合考慮，鑒別。(2)橫紋肌瘤：由較大的含有多量糖原的空泡狀不典型的肌細(xì)胞組成，細(xì)胞有橫紋，免疫組化：desmin(+)、 myoglobin(+)。(3)乳頭狀彈力纖維瘤：外生性腫物呈乳頭狀分布，由無(wú)血管的彈力纖維圍黏液樣間質(zhì)組成，乳頭表面被覆一層內(nèi)皮細(xì)胞，彈力VG染色陽(yáng)性，免疫組化：calretinin(-)、HBME-1(-)、SMA(-)、actin(-)、AE1/AE3(-)、D2-40(-)、CD34(+)、VⅢ(+)。(4)良性纖維組織細(xì)胞瘤：由比例不等的梭形纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞和組織細(xì)胞樣細(xì)胞組成。瘤細(xì)胞常呈短束狀或席紋狀排列，病變內(nèi)常含有數(shù)量不等的組織細(xì)胞構(gòu)成。

檢索近30年國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[4-5]中報(bào)道兒童原發(fā)性心臟腫瘤的病例雖有所增加，但國(guó)內(nèi)報(bào)道仍很少，伴鈣化的兒童心臟纖維瘤的報(bào)道則更罕見(jiàn)。由于此瘤有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特點(diǎn)，故早期手術(shù)完整切除瘤體，可以防止瘤體浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，延長(zhǎng)生命。手術(shù)切除是治療原發(fā)性心臟腫瘤的首選治療方法。心臟外科切除腫瘤，對(duì)原發(fā)性心

臟腫瘤的診斷，治療，預(yù)后有很重要的意義[6-8]。本文材料中7例患兒術(shù)后隨訪半年均存活，且未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

病理診斷的水平，不僅影響著整個(gè)醫(yī)院的診斷水平，而且還直接關(guān)系著患者的治療和預(yù)后[9-10]。小兒心臟橫紋肌瘤是常染色體顯性遺傳病，常伴發(fā)心臟外的結(jié)節(jié)性硬化癥，此點(diǎn)與心臟纖維瘤則不同(通常為單發(fā)，與結(jié)節(jié)性硬化癥無(wú)關(guān))。文獻(xiàn)[4]報(bào)道有3例未能完全手術(shù)切除的心臟橫紋肌瘤隨訪3～5年，有1例殘余腫瘤消失，另2例殘余腫瘤縮小所以也向臨床提出正確的病理分型，對(duì)臨床無(wú)法完整切除的心臟腫瘤，可隨訪或部分切除或心臟移植。

4參考文獻(xiàn)

[1]Lam K Y， Dickens P， Chan A C.Tumors of the heart.A 20 year experience with a review of 12，485 consecutive autopsies[J].Arch Pathol Lab Med，1993，117(10):1027-1031.

[2]Bruce C J. Cardiac tumours:diagnosis and management[J].Heart， 2011，97(2):151-160.

[3]蔣艷霞， 趙明彥，曹永成，等. 原發(fā)性心臟惡性纖維組織細(xì)胞瘤病例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2003，20(5):350-352.

[4]仇黎生， 孫彥雋，丁文祥， 等.小兒原發(fā)性心臟腫瘤27例分析[J].中華外科雜志，2011，49(3):227-231.

[5]Chiles C， Woodard P K，Gutierrez F R， et al.Metastatic involvement of the heart and pericardium:CT and MRI imaging[J].Radiographics，2001，21(3):439-449.

[6]Shapiro LM. Cardiac tumors:diagnosis and management [J] .Heart,2001,85(2):218-22.

[7]王緒洲，宋金環(huán)，陳常召.41例心臟和心包腫瘤的臨床病理分析[J] .中華病理學(xué)雜志，1998，27(1):17-18.

[8]周庚寅，劉洪琪，張慶慧. 腫瘤組織病理診斷[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：15-19.

[9]程前進(jìn)，李祥，馬黎明，等.34例原發(fā)性心臟腫瘤的診斷及外科治療[J] . 心肺血管病雜志，2012,31(1):43-44.

[10]張珍華，陳韌.原發(fā)性心臟橫紋肌瘤1例[J].中華腫瘤雜志，1995,17(3)：238.

編輯慕萌

Clinical and pathological analysis of 7 cases of primary cardiac tumors in children

Yang Yi， Weng Yan， Li Xiangli， Ruan Yingmao

(DepartmentofPathology，TheFirstHospitalofTsinghuaUniversity，Beijing100016，China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the histologic types and clinical features of primary cardiac tumors in children. MethodsAfter observation of the gross specimen， we got the tissue sampling along the tumor’s maximum section， and did the conventional paraffin section， HE staining，histochemistry and immunohistochemical staining， microscopic observation， and analysed the clinical data. ResultsAccording the morphological characteristics and the results of immunohistochemistry， 7 cases were all benign， including 3 cases of rhabdomyoma， 3 cases of cardiac fibroma， 1 case of papillary fibroelastoma. ConclusionPrimary cardiac tumors in children were rare.Most of them were benign.Mark of immunohistochemical and special histochemical staining could help the diagnosis.It was very important for treatment and prognosis of primary cardiac tumors to make accurate diagnosis，and effective surgical procedures.

【Key words】children； primary cardiac tumors； pathology

(收稿日期：2015-07-24)

【中圖分類號(hào)】R 541

[doi：10.3969/j.issn.1006-7795.2016.01.018]

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-01-2718∶00網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20160127.1800.022.html

· 基礎(chǔ)研究 ·