王德昭　馬　寧　胡宏宇　莫大鵬　付　強　陳　威　姜桂瑩　繆中榮　陳步星*

(1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100050；2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院介入神經(jīng)病學(xué)科， 北京 100050)

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冠狀動脈病變與弓上動脈顱內(nèi)外段病變相關(guān)性探討

王德昭1馬寧2胡宏宇1莫大鵬2付強1陳威1姜桂瑩1繆中榮2陳步星1*

(1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100050；2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院介入神經(jīng)病學(xué)科， 北京 100050)

【摘要】目的利用心腦血管聯(lián)合造影分析冠狀動脈與弓上動脈(包括頸內(nèi)動脈顱外段及顱內(nèi)段、椎動脈顱外段及顱內(nèi)段)病變的相關(guān)性。方法對懷疑冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary artery disease，CAD)且頸動脈彩超或經(jīng)顱多普勒或腦血管增強CT檢查提示存在弓上動脈狹窄的180例患者進行同期或分期心腦血管聯(lián)合造影檢查，根據(jù)冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)結(jié)果，將患者分為兩組：1)非CAD組：冠狀動脈狹窄<50%；2)CAD組：冠狀動脈狹窄≥50%，分析冠狀動脈病變情況與弓上動脈各段病變的關(guān)系，用Logistic回歸模型評價二者的相關(guān)性。結(jié)果頸動脈顱內(nèi)段、頸動脈顱外段及椎動脈顱內(nèi)段狹窄在CAD與非CAD組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.166、0.146、0.128)；椎動脈顱外段狹窄在CAD組發(fā)病率明顯高于非CAD組(P=0.010)。結(jié)論冠狀動脈病變可能與椎動脈顱外段病變密切相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；冠狀動脈造影；腦血管造影； 腦動脈狹窄

隨著人們生活水平的不斷提高及人口老齡化，心腦血管疾病成為威脅居民健康的主要原因，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary artery disease，CAD，以下簡稱冠心病)和缺血性卒中均是最常見的心腦血管疾病之一，均具有高發(fā)病率、高病死率、高復(fù)發(fā)率等特點，嚴(yán)重危害人類健康[1]；其發(fā)生發(fā)展可能存在共同的危險因素及病理學(xué)基礎(chǔ)， 同為大動脈粥樣硬化性疾病的CAD和缺血性腦卒中具有共同的危險因素和發(fā)病機制[2]。但是，冠心病患者腦動脈病變是如何分布的，冠狀動脈病變與不同顱內(nèi)外動脈病變有何相關(guān)性，目前研究較少。本文通過對CAD患者弓上動脈顱內(nèi)外段病變情況進行分析，探討冠狀動脈病變程度與弓上動脈顱內(nèi)外段病變的相關(guān)性。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2013年1月至2015年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院住院治療，懷疑CAD擬行冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)檢查，且頸動脈彩超或經(jīng)顱多普勒或腦血管增強CT檢查提示弓上動脈狹窄的患者180例，其中男性93例(51.7%)，女性87例(48.3%)，年齡34～89歲，平均年齡(66.1±11.49)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動脈或腦血管動、靜脈畸形、動脈瘤、煙霧病、大動脈炎、主動脈夾層；②伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙、嚴(yán)重感染、腫瘤、癲癇或妊娠；③既往腦梗死、腦出血病史；④臨床資料不完整，無法進行病因?qū)W和危險因素分析。

1.2方法

1)生化指標(biāo)檢查：所有患者均于入院次日進行血常規(guī)、血糖(glucose， Glu)、總膽固醇(total cholesterol， TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol， LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol， HDL-C)、三酰甘油(triglyceride， TG)、肌酐(creatinine， Cr)、尿酸(uric acid， UA)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin， HbA1c)、高敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C reactive protein，hs-CRP)、尿微量白蛋白(urine microalbumin， UMA)、血清同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)以及凝血系列等檢查。

2)臨床資料評估：人口統(tǒng)計學(xué)基線資料、病史、輔助檢查均是通過病史采集及實驗室檢查獲得。判定標(biāo)準(zhǔn)：高血壓：既往有高血壓病史且入組時正在服用降壓藥物或者入組時不同時間超過3次收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；糖尿?。耗壳敖邮芙堤侵委熁蛘呷虢M時空腹血糖≥7.0 mmol/L或(和)隨機血糖≥11.1 mmol/L；血脂異常：目前服用調(diào)脂藥物或者入組時空腹TC(>5.17 mmol/L)、TG(>1.7 mmol/L)、LDL-C (>3.1 mmol/L)、 HDL-C(<1.0 mmol/L)3項血脂指標(biāo)中，任何一項異常均為血脂代謝異常；吸煙史：定義為每天≥10支，連續(xù)≥5年(包括目前吸煙或已經(jīng)戒煙者)；飲酒史：定義為每天攝入乙醇量≥50g，連續(xù)≥5年(包括目前飲酒或已經(jīng)戒酒者)。

3)心腦血管造影：利用定量冠狀動脈分析(quantitative coronary analysis，QCA)的方法測量冠狀動脈的病變程度，根據(jù)CAG的結(jié)果，冠狀動脈管腔未見狹窄或狹窄<50%定義為非CAD組；狹窄≥50%定義為CAD組。所有患者均同期或分期進行腦血管造影檢查，采用最大密度投影法、表面遮蓋法和容積再現(xiàn)技術(shù)進行重建，獲取腦血管造影圖像，通過顯像技術(shù)重建圖像判定有無血管狹窄的存在，弓上動脈管腔未見狹窄或狹窄<50%定義為非狹窄組；狹窄≥50%定義為狹窄組，根據(jù)病變部位分為頸內(nèi)動脈顱外段(extracranial carotid，EC)、頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段(intracranial carotid，IC)、椎動脈顱外段(extracranial vertebral，EV)及椎動脈顱內(nèi)段(intracranial vertebral，IV)，基底動脈歸入椎動脈顱內(nèi)段計算，對血管病變的判斷由兩名有經(jīng)驗的介入主治醫(yī)師進行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1基線資料

根據(jù)CAG結(jié)果將180例患者分為非CAD組(67例，37.4%)、CAD組(113例，62.6%)。CAD組弓上動脈狹窄率大于非CAD組(P=0.038)；兩組的吸煙史、高血壓史、糖尿病史、年齡及血尿酸、LDL-C、白細胞(white blood cell， WBC)、纖維蛋白原(fibrinogen， Fib)、UMA、HCY、hs-CRP差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，詳見表1。

3.2 冠狀動脈病變程度與弓上動脈狹窄相關(guān)性

頸內(nèi)動脈顱外段、頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段及椎動脈顱內(nèi)段狹窄在CAD與非CAD組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.166，0.146，0.128)；椎動脈顱外段狹窄在CAD組發(fā)病率明顯高于非CAD組(P=0.010)，詳見表2。

2.3與弓上動脈狹窄相關(guān)危險因素的逐步Logistic回歸分析

將年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、顱內(nèi)外動脈狹窄及其他危險因素作為自變量，以是否為CAD為因變量進行逐步Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)椎動脈頸外段狹窄≥50%、吸煙史、糖尿病史、年齡≥65歲以及hs-CRP>5 mg/L與CAD密切相關(guān)，詳見表3。

表1180例患者的臨床資料

Tab.1Baseline data of 180 patients

ItemNon-CADgroup(n=67)CADgroup(n=113)F/χ2PFemale12(17.9)35(31.0)0.0430.468Smoke6(9.0)27(23.9)7.0430.010Alcohol7(10.4)24(21.2)2.1020.169Hypertension11(16.4)40(35.4)5.0070.031Hyperlipidemia10(14.9)29(25.7)0.1010.796Diabetes5(7.5)28(24.5)10.2270.002Familyhistory2(3.0)4(3.5)1.3190.314upper-aorticstenosis8(11.9)32(28.3)4.5610.038Age/a63.2±12.4467.9±10.542.4500.002BMI/(kg·m-2)29.0±8.9627.88±8.960.9840.069Cr/(μmol·L-1)68.6±15.1868.8±14.280.7800.922UA/(μmol·L-1)309.6±78.77332.3±76.841.3610.022TC/(mmol·L-1)4.27±1.204.22±1.190.0620.761TG/(mmol·L-1)1.93±1.351.90±1.090.8960.836LDL-C/(mmol·L-1)2.34±0.742.58±0.831.4690.017HDL-C/(mmol·L-1)1.44±0.371.41±0.422.1250.587GLU/(mmol·L-1)6.09±1.765.69±1.641.3660.063UMA/(mg·L-1)11.8±18.7317.5±26.904.2510.043HCY/(μmol·L-1)9.72±7.8412.90±9.923.8320.007HbA1c/%6.1±1.496.5±4.061.8610.383Ejectfraction/%62.9±8.3063.5±8.200.0940.547Hs-CRP/(mg·L-1)7.05±6.499.91±10.737.6010.017 BMI:bodymassindex;Cr:creatinine;UA:uricacid;TC:totalcholesterol;TG:triglyceride;LDL-C:lowdensitylipoprotein-cholesterol;HDL-C:highdensitylipoprotein-cholesterol;GLU:glucose;UMA:urinemicroalbuminuria;HCY:homocysteine;hs-CRP:highsensitivityCreactiveprotein;HbA1c:glycosylatedhemoglobin.

表2　冠狀動脈病變程度與腦動脈狹窄相關(guān)性

表3　年齡、高血壓、糖尿病、椎動脈頸外段狹窄及其他危險因素與腦動脈狹窄的逐步Logistic回歸分析

3討論

心腦血管造影是目前公認的診斷心腦血管硬化狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以清晰顯示出血管病變的部位、程度、范圍以及側(cè)支循環(huán)等情況。動脈硬化是一種全身性疾病，全身各部位肌性動脈如冠狀動脈、弓上動脈等常同時發(fā)生動脈粥樣硬化，既往應(yīng)用冠狀動脈造影、頸動脈超聲、經(jīng)顱多普勒超聲等檢查方法研究冠狀動脈病變與弓上動脈狹窄相關(guān)性的文獻報道[3-4]較多，但應(yīng)用心腦血管造影的方法研究二者相關(guān)性的文獻少有報道。本文對265例懷疑CAD的患者進行心腦血管造影，且將弓上動脈分段進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄程度與椎動脈頸外段狹窄關(guān)系密切。

本研究顯示：CAD組弓上動脈狹窄率(28.3%)高于非CAD組(11.9%)，這與既往Bae等[5]的研究發(fā)現(xiàn)一致，進一步按照弓上動脈病變部位不同進行分組，各組分別與CAD組及非CAD組進行比較，結(jié)果顯示：CAD組頸動脈顱外段、頸動脈顱內(nèi)段及椎動脈顱內(nèi)段狹窄率高于非CAD組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而椎動脈顱外段狹窄在CAD組發(fā)病率明顯高于非CAD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Thomas等[6]研究也表明椎動脈頸外段病變的患者發(fā)生CAD的比例明顯升高，其機制可能與胚胎期冠狀動脈和椎動脈頸外段同起源有關(guān)。冠狀動脈血管在胎兒時期的發(fā)育是一個復(fù)雜的過程，其發(fā)生從細胞的分化、遷移以及由上皮細胞向間葉細胞的轉(zhuǎn)化開始。胚胎時期心外膜細胞的增生對冠狀血管的發(fā)生至關(guān)重要。Manasek[7]最早發(fā)現(xiàn)，心臟內(nèi)皮細胞和肌層起源于外側(cè)中胚層，約相當(dāng)于9.5 d的小鼠胚胎以及24 d的人類胚胎期。

越來越多的研究[8]已經(jīng)證實：炎性反應(yīng)在動脈粥樣硬化的啟動和進展中起著重要的作用。Hs-CRP是人體非特異性炎性反應(yīng)存在及活動的重要標(biāo)志物，主要是由細胞因子誘導(dǎo)肝臟產(chǎn)生，參與動脈粥樣硬化斑塊的形成[9]。Moohebati 等[10]研究顯示hs-CRP為動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的敏感指標(biāo)。本研究顯示，hs-CRP為冠狀動脈、腦動脈疾病共同的危險因素，Logistic回歸分析亦顯示：炎性反應(yīng)是腦血管狹窄的獨立的危險因素，提示炎性反應(yīng)可能在心腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展中起到了重要作用。椎動脈頸外段狹窄、吸煙、糖尿病、年齡≥65歲以及hs-CRP>5 mg/L與CAD密切相關(guān)。冠狀動脈病變可能與椎動脈顱外段病變密切相關(guān)。

然而，本研究也存在局限性，入組病例為高度選擇性，難免存在偏倚，而且樣本量偏少，期待大規(guī)模研究來進一步證實。

4參考文獻

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編輯陳瑞芳

Relationship between the lesions of coronary artery and the upper-aortic arteries stenosis

Wang Dezhao1， Ma Ning2， Hu Hongyu1， Mo Dapeng2， Fu Qiang1， Chen Wei1， Jiang Guiying1， Miao Zhongrong2， Chen Buxing1*

(1.DepartmentofCardiology，BeijingTiantanHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100050，China； 2.DepartmentofInterventionalNeurology，BeijingTiantanHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100050，China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the relationship between atherosclerotic heart disease and cerebrovascular disease through cardiac and cerebral angiography， to analyze the distribution characteristics of intracranial and extracranial sections lesions of upper-aortic arteries in patients with coronary artery disease (CAD). MethodsAccording to the result of the coronary angiography (CAG)，180 patients who were suspected to have coronary heart disease were divided into non-CAD group and CAD group. Cerebral angiography was performed in all patients， and all patients also provided information about physical history，age，sex，body mass index(BMI)，smoking，and the results of blood routine tests，glycosylated hemoglobin，coagulation function，high sensitivity C-reactive protein(hs-CRP)， homocysteine(HCY) and biochemical test were analyzed and the relationship between the lesions of coronary artery lesions and intracranial， extracranial sections of upper-aortic artery was explored，and the correlation of the two groups of subjects was analyzed with logistic regression model. ResultsThere was no significant difference between CAD and non-CAD group in the intracranial carotid， extracranial carotid and intracranial vertebra(P=0.166，0.146，0.128). The incidence of extracranial vertebral artery stenosis in CAD group were significantly higher than that of non-CAD group(P=0.010).ConclusionCoronary artery lesions may be closely related to extracranial vertebral artery lesions.

【Key words】coronary artery disease；coronary angiography； cerebral artery angiography；cerebral artery stenosis

(收稿日期：2015-12-10)

【中圖分類號】R 543.3

[doi：10.3969/j.issn.1006-7795.2016.01.012]

*Corresponding author， E-mail：chbux@126.com

基金項目：首都特色臨床應(yīng)用研究(Z131107002213106)。This study was supported by Capital Special Study of Clinical Application (Z131107002213106).

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2016-01-2718∶10網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20160127.1810.034.html

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