王　珊

(廣東省深圳市寶安區(qū)婦幼保健院，廣東 深圳 518133)

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宮腔灌注HCG對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者子宮內(nèi)膜胞飲突及臨床妊娠率的影響

王珊

(廣東省深圳市寶安區(qū)婦幼保健院，廣東 深圳 518133)

[摘要]目的觀察宮腔灌注人絨毛膜促性腺激素(HCG)對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者子宮內(nèi)膜胞飲突發(fā)育情況以及臨床妊娠率的影響。方法將97例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者隨機(jī)分為3組，A組32例于第2個(gè)月經(jīng)周期排卵期指導(dǎo)受孕；B組32例給予黃體酮注射液+樂(lè)孕寧口服液至妊娠12周，于第2個(gè)月經(jīng)周期排卵期指導(dǎo)受孕；C組33例在B組基礎(chǔ)上于每個(gè)月經(jīng)周期的排卵前2 d及排卵日分別給予HCG宮腔灌注。觀察比較3組著床窗雌二醇(E2)和孕酮(P)水平，胞飲突發(fā)育和臨床妊娠率、流產(chǎn)率的差異。結(jié)果第1個(gè)月經(jīng)周期，3組著床窗的E2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，C組和B組著床窗的P水平與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，C組成熟期胞飲突表達(dá)率和臨床妊娠率明顯高于A組和B組(P均<0.05)，妊娠12周的流產(chǎn)率顯著低于A組和B組(P均<0.05)。結(jié)論宮腔灌注HCG可以明顯提高復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的成熟期胞飲突表達(dá)率和臨床妊娠率并降低流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞]復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；人絨毛膜促性腺激素；宮腔灌注；胞飲突；妊娠率

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指同一妊娠者至少連續(xù)3次自然流產(chǎn)，多為早期流產(chǎn)，一般出現(xiàn)在妊娠期12周內(nèi)[1]；且病因復(fù)雜，涉及免疫系統(tǒng)、遺傳基因、內(nèi)分泌系統(tǒng)、母-胎界面等[2]。一般認(rèn)為，子宮內(nèi)膜容受性在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中起了關(guān)鍵作用[3]。子宮內(nèi)膜胞飲突發(fā)育情況是評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性和標(biāo)志著床窗口的重要指標(biāo)[4]。本研究選擇了97例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者作為研究對(duì)象，分析了胞飲突發(fā)育情況與雌二醇(E2)水平、孕酮(P)水平之間的關(guān)系，以及宮腔灌注人絨毛膜促性腺激素(HCG)對(duì)子宮內(nèi)膜容受性和臨床妊娠率的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2013年1月—2014年12月于我院住院治療的97例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，自然流產(chǎn)次數(shù)均≥3次；年齡25～35歲；月經(jīng)周期基本正常，最短25 d，最長(zhǎng)35 d；無(wú)心、腦、腎、肝膽、胃腸道疾病及其他內(nèi)科疾病；經(jīng)檢查確診輸卵管通暢；研究方法符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)研究同意，與患者充分溝通，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除存在子宮畸形、宮腔粘連等子宮器質(zhì)性病變者，存在染色體異常、子宮肌瘤、活動(dòng)期傳染病者，宮頸分泌物培養(yǎng)支原體、衣原體感染者，男方因素導(dǎo)致的不孕者，納入研究前3個(gè)月內(nèi)有宮腔內(nèi)機(jī)械操作史者，納入研究前3個(gè)月內(nèi)有使用性激素類(lèi)藥物史者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為3組：A組32例，年齡25～33(30.52±3.61)歲；流產(chǎn)3～4(3.05±0.62)次；子宮內(nèi)膜厚度8.1～10.2(9.21±0.52)mm。B組32例，年齡26～35(31.28±3.08)歲；流產(chǎn)3～4(3.09±0.58)次；子宮內(nèi)膜厚度8.2～10.4(9.28±0.55)mm。C組33例，年齡25～34(30.49±3.64)歲；流產(chǎn)3～4(3.02±0.70)次；子宮內(nèi)膜厚度8.0～10.6(9.19±0.58)mm。3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法A組于第2個(gè)月經(jīng)周期排卵期指導(dǎo)受孕。B組給予黃體酮注射液(20 mg/次，1次/d，肌肉注射)+樂(lè)孕寧口服液(10 mL/次，3次/d，口服)至妊娠12周，于第2個(gè)月經(jīng)周期排卵期指導(dǎo)受孕。C組在B組基礎(chǔ)上于每個(gè)月經(jīng)周期的排卵前2 d及排卵日分別給予HCG宮腔灌注，500 IU/次，1次/d。具體操作方法：患者平躺，取膀胱截石位，充分暴露宮頸，并對(duì)宮頸外口和宮頸管內(nèi)進(jìn)行清潔；將連有注射器的人工授精導(dǎo)管置入宮腔，觸及子宮底后，緩慢注射500 IU HCG至宮腔內(nèi)；灌注成功后平臥休息10 min。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1超聲監(jiān)測(cè)3組均從每個(gè)月經(jīng)周期的月經(jīng)第10 天開(kāi)始行連續(xù)陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡情況直至排卵，若患者未排卵，則放棄本周檢查。排卵后的第6—8天為卵子的著床窗，C組患者根據(jù)卵泡的直徑大小來(lái)確定宮腔灌注HCG的時(shí)機(jī)。

1.3.2子宮內(nèi)膜樣本采集3組在第1個(gè)月經(jīng)周期排卵后的第6—8天抽取少量子宮內(nèi)膜樣本，以生理鹽水將其沖洗干凈之后，固定于4%的戊二醛溶液中，置于冰箱(恒溫4 ℃)中逐個(gè)以?huà)呙桦娮语@微鏡(SEM)觀察子宮內(nèi)膜胞飲突的發(fā)育情況。

1.3.3血清E2、P、β-HCG測(cè)定3組患者在第1個(gè)月經(jīng)周期排卵后的第6—8天抽取外周靜脈血3 mL，測(cè)定血E2、P水平。3組患者于第2，3，4個(gè)月經(jīng)周期排卵后的第16天，抽取外周靜脈血3 mL，測(cè)定血清β-HCG水平。臨床妊娠：血清β-HCG水平>10.0 mIU/mL為陽(yáng)性，血清β-HCG陽(yáng)性同時(shí)超聲檢查觀察到孕囊視為臨床妊娠。

1.4判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)SEM觀察結(jié)果確定胞飲突發(fā)育情況。發(fā)育成熟：子宮內(nèi)膜表面突起，子宮內(nèi)膜表面微絨毛減少，狀如蘑菇；發(fā)育中：子宮內(nèi)膜表面突起光滑、菲??；退化：子宮內(nèi)膜表面微絨毛再次出現(xiàn)，子宮內(nèi)膜表面突起減少，突起物表面褶皺增多，細(xì)胞體積增大。

2結(jié)果

2.1著床窗血清E2、P比較第1個(gè)月經(jīng)周期，3組著床窗的E2水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，B組和C組著床窗的P水平均明顯高于A組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　3組子宮內(nèi)膜著床窗血清E2、P比較±s)

注：①與A組比較，P<0.05。

2.2SEM檢查胞飲突發(fā)育情況C組成熟期胞飲突表達(dá)率明顯高于A組和B組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　3組胞飲突發(fā)育情況　例(%)

注：①與A組比較，P<0.05；②與B組比較，P<0.05。

2.3臨床妊娠率C組的臨床妊娠率顯著高于A組和B組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　3組第2，3，4個(gè)月經(jīng)周期成功

注：①與A組比較，P<0.05；②與B組比較，P<0.05。

2.4妊娠12周流產(chǎn)率A組妊娠12周流產(chǎn)率為38%(3/8)，B組為20%(2/10)，C組為0，C組妊娠12周流產(chǎn)率顯著低于A組和B組(P均<0.05)。

3討論

醫(yī)學(xué)界對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因尚未定論，但一般認(rèn)為，內(nèi)分泌異常、免疫及母-胎免疫異常、生殖器官異常以及遺傳因素復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮了重要作用[5]。子宮內(nèi)膜容受性在決定妊娠是否成功以及是否能夠維持妊娠方面作用非常關(guān)鍵。子宮內(nèi)膜容受性又稱(chēng)“著床窗”，通常為自然周期排卵后的第6—8天，具體是指子宮內(nèi)膜允許胚胎定位、黏附、植入的一種狀態(tài)，直接決定了胚胎植入的成功率以及胚胎繼續(xù)發(fā)育的前景。生殖免疫學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為，母體內(nèi)分泌足量的E2、P等雌孕激素是確保胚胎植入成功的重要前提和必要條件，雌孕激素不僅可以抑制子宮的收縮作用，還能夠抑制母體對(duì)胎兒抗原的免疫反應(yīng)，促使孕卵成功著床，順利發(fā)育[6]。雌孕激素對(duì)女性子宮內(nèi)膜形態(tài)、厚度等方面的發(fā)育有重要調(diào)節(jié)作用，母體內(nèi)E2水平較低時(shí)會(huì)延長(zhǎng)子宮內(nèi)膜的窗口期開(kāi)放時(shí)間，相反，則會(huì)縮短子宮內(nèi)膜的窗口期開(kāi)放時(shí)間[7]。母體中P水平的高低可以對(duì)子宮內(nèi)膜的上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生直接影響，同時(shí)也對(duì)子宮內(nèi)膜與胚泡的同步發(fā)育有重要作用[8]。提示E2、P可以共同調(diào)控胞飲突的表達(dá)。

子宮內(nèi)膜表面胞飲突的適當(dāng)發(fā)育和豐富表達(dá)，與著床成功及早期流產(chǎn)的發(fā)生密切相關(guān)。一般認(rèn)為，排卵期宮腔灌注HCG對(duì)成熟期胞飲突的表達(dá)有促進(jìn)作用[9]。文獻(xiàn)報(bào)道，胚胎移植之前宮腔灌注500 IU HCG能夠有效提高胚胎的植入率和妊娠率，宮腔灌注HCG可能對(duì)子宮內(nèi)膜容受性產(chǎn)生影響[10]。HCG是由早期胚胎滋養(yǎng)球細(xì)胞和胎盤(pán)的滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的一種糖蛋白，由α糖蛋白和β二聚體糖蛋白構(gòu)成。HCG在胚胎植入子宮之前便已經(jīng)開(kāi)始有一定數(shù)量的分泌，在胚胎著床成功之后，HCG的分泌水平會(huì)大幅度提高，其分泌量的高峰值出現(xiàn)在妊娠10周左右[11]。

在正常妊娠過(guò)程中，HCG發(fā)揮了關(guān)鍵性的生物學(xué)作用。有研究證實(shí)，母體內(nèi)HCG水平與胚胎的發(fā)育情況呈現(xiàn)為明顯的正相關(guān)性[12]。HCG對(duì)分裂原活化蛋白激酶(MAPK)路徑有明顯作用，能夠誘使子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞分泌大量的前列腺素E2(PGE2)，對(duì)增強(qiáng)子宮內(nèi)膜細(xì)胞的分化與增殖能力，提高子宮內(nèi)膜和早期胚胎之間的黏附作用有積極作用，可以顯著提高胚胎的植入成功率[13]。HCG可以促進(jìn)早期胎盤(pán)形成，同時(shí)通過(guò)調(diào)節(jié)平滑肌細(xì)胞之間的縫隙連接來(lái)促使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度變化，進(jìn)而降低平滑肌細(xì)胞的收縮力，改善子宮內(nèi)膜的波動(dòng)，為胚胎的順利著床提供優(yōu)良環(huán)境[14]。另有文獻(xiàn)報(bào)道，HCG對(duì)母-胎界面的免疫平衡有積極影響，可以改善子宮內(nèi)膜容受性，為胚胎成功植入和后續(xù)發(fā)育提供優(yōu)良條件[15]。在本研究中，給予宮腔灌注HCG的患者，其第1個(gè)月經(jīng)周期著床窗的P水平均要顯著高于未給予任何處理的A組，而且胞飲突發(fā)育情況、臨床妊娠率、妊娠12周流產(chǎn)率均要優(yōu)于A組和B組，表明宮腔灌注HCG在改善復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的子宮內(nèi)膜容受性方面體現(xiàn)了積極價(jià)值。

綜上所述，宮腔灌注HCG可以明顯提高復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的成熟期胞飲突表達(dá)率及臨床妊娠率，并降低流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

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[收稿日期]2015-10-23

[中圖分類(lèi)號(hào)]R714.21

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)11-1218-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.11.026