單潔齡

(上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院，上海 200125)

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血必凈注射液聯(lián)合烏司他丁對(duì)膿毒性休克患者心肌損傷保護(hù)效應(yīng)的研究

單潔齡

(上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院，上海 200125)

[摘要]目的觀察血必凈注射液聯(lián)合烏司他丁對(duì)膿毒性休克患者心肌損傷的保護(hù)效應(yīng)，為臨床救治此類患者提供參考。 方法將70例膿毒性休克患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組給予液體復(fù)蘇、抗感染及循環(huán)支持等常規(guī)支持治療，并給予烏司他丁(20萬(wàn)IU，2次/d)；觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用血必凈注射液，2組均治療7 d；檢測(cè)2組治療前后血漿肌鈣蛋白I(cTnI)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、B型腦鈉肽(BNP)水平及心臟指數(shù)(CI)、全心舒張期末容積指數(shù)(GEDVI)、每搏量指數(shù)(SVI)、心率(HR)及血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。結(jié)果治療后2組cTnI、LDH、CK-MB、BNP均較治療前顯著下降，但觀察組上述指標(biāo)均低于對(duì)照組(P均<0.05)；治療后2組CI、GEDVI、SVI、HR均較治療前顯著改善(P均<0.05)，但觀察組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)；治療后2組TNF-α、hs-CRP、IL-6水平均較治療前下降(P均<0.05)，但觀察組炎性指標(biāo)低于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論血必凈注射液聯(lián)合烏司他丁能夠減輕膿毒性休克患者心肌損傷，并能改善患者反映心功能狀態(tài)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，其機(jī)制可能與降低機(jī)體炎性因子有關(guān)。

[關(guān)鍵詞]血必凈注射液；烏司他丁；心肌損傷；膿毒性休克

膿毒癥/膿毒性休克是臨床常見(jiàn)的危重癥，是由感染引起的全身炎癥綜合征，該病發(fā)病急，病情變化快，臨床醫(yī)師救治困難，目前被認(rèn)為是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者的重要死亡原因之一[1]。相關(guān)研究顯示，膿毒性休克患者約有15%出現(xiàn)難治性心力衰竭，約有50%可伴有不同程度的心肌頓抑，這其中的原因與心肌損傷密切相關(guān)，心肌損傷亦是患者死亡的主要原因[2]。因此，如何早期逆轉(zhuǎn)或者減輕患者心肌損傷，改善患者心臟功能及血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)于改善患者的預(yù)后至關(guān)重要[3]。近年來(lái)的研究顯示，血必凈注射液、烏司他丁已經(jīng)在治療膿毒癥/膿毒性休克方面逐步開(kāi)展，且取得了良好的臨床療效，但對(duì)此類患者心肌損害是否具有保護(hù)的研究卻鮮有報(bào)道，為此，本研究通過(guò)血必凈注射液聯(lián)合烏司他丁治療膿毒性休克患者，觀察該治療方案對(duì)心肌損傷保護(hù)的效應(yīng)，并探討其相關(guān)治療機(jī)制，為臨床救治此類患者提供參考。

1臨床資料

1.1一般資料選取2014年7月—2015年7月我院ICU收治的70例膿毒性休克患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②膿毒性休克診斷符合美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)/危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ACCP/SCCM)在2003年制定的“嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克”標(biāo)準(zhǔn)[4]，且反映心肌損害的主要標(biāo)記物肌鈣蛋白I(cTnI)均高于正常參考值。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>70歲；入院前7 d內(nèi)進(jìn)行過(guò)心肺復(fù)蘇、直流電復(fù)律、除顫者；入院前合并完全左束支傳導(dǎo)阻滯者；入院前7 d內(nèi)胸部創(chuàng)傷，冠脈支架植入術(shù)或冠脈搭橋術(shù)者；入院時(shí)合并急性心肌梗死者；惡性腫瘤者；自身免疫系統(tǒng)疾病者；結(jié)締組織病者；對(duì)本治療方案中藥物過(guò)敏者；治療時(shí)間或生存時(shí)間小于7 d者。所有納入患者均簽署知情同意書并經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。其中男42例，女28例；年齡24～69(42.2±9.7)歲；其中重癥肺炎23例，急性重癥胰腺炎32例，多發(fā)傷7例，燒傷5例，其他3例。將70例患者按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各35例，2組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2治療方法對(duì)照組接受常規(guī)的液體復(fù)蘇、抗感染、循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)支持、維持水及電解質(zhì)平衡等常規(guī)支持治療，并給予注射用烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990134)20萬(wàn)IU靜脈滴注，2次/d；觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用血必凈注射液(天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20040033)50 mL+生理鹽水100 mL靜脈滴注，2次/d，2組均連續(xù)治療7 d。

表1　2組一般資料比較

1.3觀察指標(biāo)①心肌損傷標(biāo)記物指標(biāo)：2組患者于治療前后抽取靜脈血5 mL，血漿肌鈣蛋白I(cTnI)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)采用日本OLYMPUS AU5400生化儀檢測(cè)；血漿B型腦鈉肽(BNP)水平采用ELISA法測(cè)定。②血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：利用股動(dòng)脈置管的用于脈搏指示連續(xù)心排血量(PiCCO)監(jiān)測(cè)患者治療前后心臟指數(shù)(CI)、全心舒張期末容積指數(shù)(GEDVI)、每搏量指數(shù)(SVI)、心率(HR)。③血清炎性因子測(cè)定：血清hs-CRP測(cè)定采用免疫透射比濁法；血清TNF-α、IL-6采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定(TNF-α、IL-6試劑盒均由深圳晶美生物工程有限公司生產(chǎn))。

2結(jié)果

2.12組治療前后cTnI、LDH、CK-MB、BNP水平比較2組治療后cTnI、LDH、CK-MB、BNP均較治療前顯著下降(P均<0.05)，但觀察組的上述指標(biāo)均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.22組治療前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較2組治療后CI、GEDVI、SVI、HR均較治療前顯著改善(P均<0.05)，但觀察組的改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

2.32組治療前后血清炎性因子水平比較2組治療后TNF-α、hs-CRP、IL-6水平均較治療前下降(P均<0.05)，且觀察組各指標(biāo)水平均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表2　2組治療前后cTnI、LDH、CK-MB、BNP比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表3　2組治療前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較,P<0.05。

表4　2組治療前后血清炎性因子水平比較±s)

注：①與治療前比較,P<0.05；②與對(duì)照組比較,P<0.05。

2.4藥物不良反應(yīng)2組在治療過(guò)程中均未發(fā)現(xiàn)與血必凈及烏司他丁治療相關(guān)的藥物不良反應(yīng)發(fā)生。

3討論

相關(guān)研究證實(shí)，心肌損傷是膿毒癥/膿毒癥休克患者早期常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率較高，臨床中約有50%的患者出現(xiàn)心肌損害，可表現(xiàn)為難治性心力衰竭、低血壓、心律失常等，且患者血流動(dòng)力學(xué)隨著心肌損害加重的程度逐漸惡化，進(jìn)一步加重其他重要臟器如肝腎功能的損害，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，極大地增加了患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)[5]。cTnI、LDH、CK-MB等則是臨床中最常見(jiàn)的反映心肌損害的心肌損傷標(biāo)記物，其中以cTnI在評(píng)估心肌損傷程度方面具有較高的靈敏度和特異度，目前被公認(rèn)為反映心肌損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]。BNP則是一種臨床重要的評(píng)估心力衰竭及急性心肌梗死患者心功能及危險(xiǎn)分層的重要生化標(biāo)記物，劉永鋒[7]報(bào)道顯示，ICU中膿毒癥休克患者中血漿BNP水平與反映患者病情危重程度的APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)，且死亡患者BNP水平顯著高于存活者。此外，BNP亦能夠反映心肌損傷的嚴(yán)重程度，董小莉等[8]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中檢測(cè)心肌損傷的大鼠模型中發(fā)現(xiàn)，BNP不僅能夠反映大鼠心肌細(xì)胞凋亡的水平，還能夠反映微心肌損傷的范圍及程度。血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)如CI、GEDVI、SVI則被ICU中重癥醫(yī)師普遍應(yīng)用，此類指標(biāo)不僅反映了重癥患者循環(huán)穩(wěn)定情況，亦能夠間接反映患者的心肌損害程度，楊圣強(qiáng)等[9]在β-受體阻滯劑對(duì)膿毒性休克患者心肌保護(hù)作用及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響的研究中顯示，患者心肌損傷越重，cTnI越高，則反映心臟排血功能的CI及SVI越低，而反映心臟舒張功能的GEDVI亦隨著心肌損害而逐漸降低。

在引起心肌損害的因素中，相關(guān)研究顯示炎性反應(yīng)起到關(guān)鍵作用，劉杜姣等[10]報(bào)道顯示血清炎性因子如IL-6、CRP等與膿毒癥患者病情程度呈正相關(guān)，且對(duì)患者心肌產(chǎn)生潛在的炎性損害。TNF-α與IL-6主要是由單核巨噬細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞合成分泌的一類擁有免疫調(diào)節(jié)能力的多肽類細(xì)胞因子， 亦是引起感染性休克的重要炎性介質(zhì)，細(xì)菌感染可直接或者間接刺激炎性細(xì)胞分泌TNF-α與IL-6， 進(jìn)而激活中性粒細(xì)胞，誘發(fā)級(jí)聯(lián)式炎性反應(yīng)，損害血管內(nèi)皮細(xì)胞[11]；其次，IL-6及TNF-α亦能夠激活補(bǔ)體系統(tǒng)，促進(jìn)氧自由基的釋放，加重心肌的損害。hs-CRP由肝細(xì)胞合成的一種急性炎性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是臨床重要的反映炎性程度的標(biāo)記物之一，該因子能夠直接激活補(bǔ)體系統(tǒng)及單核細(xì)胞，促進(jìn)炎性發(fā)展，增加心肌細(xì)胞的炎性損害[12]。因此，臨床如何早期對(duì)抑制及降低此類炎性介質(zhì)的釋放，阻斷全身炎癥反應(yīng)失控，減輕包括心肌在內(nèi)的多種臟器損害程度，對(duì)于救治膿毒性休克患者至關(guān)重要。

烏司他丁作為一種人體內(nèi)源性抑炎物，是一種由肝臟分泌的具有廣譜蛋白酶抑制功效的糖蛋白，相關(guān)研究顯示烏司他丁能夠調(diào)節(jié)炎性因子的釋放，具有顯著的抗炎功效，孫梅等[13]應(yīng)用烏司他丁治療干預(yù)腸源性膿毒癥大鼠后顯示，大鼠模型TNF-α、hs-CRP、IL-6水平顯著降低，且明顯減輕了此類炎性介導(dǎo)性的肺損傷。此外，烏司他丁亦具有一定的清除氧自由基，穩(wěn)定組織細(xì)胞的溶酶體膜，降低機(jī)體血液黏稠度，改善休克患者的循環(huán)狀態(tài)等功效。血必凈注射液目前是臨床常用的中成藥制劑，該藥主要成分為紅花、赤芍、當(dāng)歸、川芎及丹參等，具有良好的潰散毒邪、清熱涼血及活血化瘀等功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，血必凈注射液亦具有調(diào)節(jié)免疫、抑制機(jī)體炎性反應(yīng)，抗凋亡、改善組織微循環(huán)及保護(hù)血管內(nèi)皮等諸多良效。徐偉松等[14]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，通過(guò)血必凈干預(yù)急性胰腺炎大鼠模型，結(jié)果顯示血必凈能夠顯著抑制大鼠血清中TNF-α、IL-1β和IL-6濃度，進(jìn)而起到阻斷炎性反應(yīng)的中間環(huán)節(jié)，保護(hù)大鼠胰腺組織的作用。本研究結(jié)果顯示，2組治療后炎性指標(biāo)TNF-α、hs-CRP、IL-6水平均較治療前下降，心肌損傷標(biāo)記物cTnI、LDH、CK-MB、BNP均較治療前顯著下降，說(shuō)明無(wú)論單用烏司他丁抑或聯(lián)合血必凈注射液均能夠顯著降低患者炎性反應(yīng)，進(jìn)而減輕了患者心肌損害的程度，但觀察組治療后炎性指標(biāo)的水平低于對(duì)照組。治療后觀察組的心肌損害的改善程度優(yōu)于對(duì)照組，則說(shuō)明了血必凈注射液聯(lián)合烏司他丁治療對(duì)于抑制機(jī)體炎性水平及發(fā)揮保護(hù)心肌的療效較單用烏司他丁具有更好的優(yōu)勢(shì)，兩者聯(lián)合應(yīng)用可能對(duì)此類炎性因子的抑制起到協(xié)同作用，從而使得其對(duì)心肌保護(hù)效果的“最大化”。此外，本研究結(jié)果顯示，治療后2組CI、GEDVI、SVI、HR均較治療前顯著改善，但觀察組的改善程度優(yōu)于對(duì)照組，這些亦說(shuō)明在抑制了機(jī)體炎性反應(yīng)，降低了心肌損害的程度后，患者心功能恢復(fù)，心排血量及心臟舒張功能顯著提高，而血必凈注射液聯(lián)合烏司他丁亦具有較單一烏司他丁治療能夠改善患者血流動(dòng)力學(xué)，穩(wěn)定膿毒癥休克患者的循環(huán)功能。此外，本研究中2組治療均未發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，也說(shuō)明該治療方案具有良好的安全性。但另一方面，考慮到本研究只是小樣本的臨床研究，該治療是否真具有藥物不良反應(yīng)，還需要大樣本的臨床試驗(yàn)論證。

綜上所述，血必凈注射液聯(lián)合烏司他丁能夠減輕膿毒性休克患者心肌損傷，并能改善患者反映心功能狀態(tài)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，其機(jī)制可能與降低機(jī)體炎性因子有關(guān)。兩者聯(lián)合應(yīng)用亦顯示了“中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)外兼治”的優(yōu)勢(shì)，在阻斷患者炎性反應(yīng)環(huán)節(jié)，保護(hù)受損心肌，穩(wěn)定及改善膿毒性休克患者循環(huán)功能方面具有良好的功效，值得臨床推廣。

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Study on the protecting effect of Xuebijing injection combined with Ulinastatin on myocardial injury in patients with septic shock

SHAN Jieling

(Punan Hospital of Pudong New District, Shanghai 200125, China)

Abstract:Objective It is to observe the protecting effect of Xuebijing injection combined with Ulinastatin on myocardial injury in patients with septic shock, so as to provide references for the treatment of these patients.Methods 70 cases of patients with septic shock were randomly divided into observation group and control group, the control group was given normal supportive therapy such as fluid resuscitation, anti-inflammation and circulatory support, and given Ulinastatin (20 ten thousand IU, twice per day); The observation group was given Xuebijing injection on the basis of treatment in control group. Both groups were treated for 7 days. The levels of plasma cTnI, LDH, CK-MB, BNP, CI, GEDVI, SVI, HR, TNF-α, hs-CRP, IL-6 were observed before and after treatment. Results The levels of cTnI, LDH, CK-MB, BNP after treatment were lower than that before treatment in both group, and the decreases were more significant in observation group (P<0.05). CI, GEDVI, SVI, HR were all improved significantly in both groups after treatment, and the improvements in observation group were more significant in observation group (P<0.05). The levels of hs-CRP, IL-6 and IL-6 after treatment were lower than that before treatment in both group, and the decreases were more significant in observation group (P<0.05). Conclusion Xuebijing injection combined with Ulinastatin can relieve myocardial injury in patients with septic shock, and improve the hemodynamics indexes which could reflect heart function, the mechanism may be related with its effects of decreasing inflammatory fcytokines.

Key words:Xuebijing injection; Ulinastatin; myocardial injury; septic shock

[收稿日期]2015-11-02

[中圖分類號(hào)]R631.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)11-1166-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.11.007

[作者簡(jiǎn)介]單潔齡，女，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)榧痹\重癥醫(yī)學(xué)。