謝蘭蘭，陳思思，王燕鴻，趙雪麗，張喜銳

(1. 河北省邢臺市人民醫(yī)院,河北 邢臺 054000；2. 河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

?

芍藥甘草湯加味聯(lián)合運動訓(xùn)練治療腦卒中后偏癱肘關(guān)節(jié)屈曲痙攣療效觀察

謝蘭蘭1，陳思思1，王燕鴻1，趙雪麗1，張喜銳2

(1. 河北省邢臺市人民醫(yī)院,河北 邢臺 054000；2. 河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

[摘要]目的觀察芍藥甘草湯加味聯(lián)合運動訓(xùn)練治療腦卒中后偏癱肘關(guān)節(jié)屈曲痙攣的臨床療效。方法將80例腦卒中后偏癱肘關(guān)節(jié)屈曲痙攣患者按照隨機平行分組法分為治療組與對照組各40例，2組均給予常規(guī)運動訓(xùn)練，治療組加用芍藥甘草湯加味治療，1劑/d，分早晚2次服用。療程均為4周。比較2組偏癱肘關(guān)節(jié)屈曲痙攣改善情況。結(jié)果治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)；2組治療后上肢關(guān)節(jié)VAS疼痛評分、腫脹評分及平衡能力均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且治療后治療組較對照組改善明顯(P<0.05)。結(jié)論芍藥甘草湯加味治療腦卒中后偏癱肘關(guān)節(jié)屈曲痙攣可有效緩解疼痛痙攣、消除腫脹、促進平衡能力提高，有助于改善患者生活質(zhì)量水平。

[關(guān)鍵詞]腦卒中；偏癱肘關(guān)節(jié)屈曲痙攣；芍藥甘草湯加味；運動訓(xùn)練

痙攣是上運動神經(jīng)元病損后，由于脊髓或腦干反射亢進而出現(xiàn)的肌張力異常增高。腦卒中后，由于受損部位腦組織調(diào)節(jié)運動能力下降，導(dǎo)致運動神經(jīng)元興奮性增高、再抑制減弱、突出前抑制喪失或減弱以及肌肉等內(nèi)在特性改變，從而形成肌張力增高和痙攣[1]。過高的肌張力影響肢體運動，且常伴有疼痛、關(guān)節(jié)活動范圍減少、增加異位骨化和骨折發(fā)生率[2]，嚴重影響了患者的日常生活活動和康復(fù)功能鍛煉，因此積極尋求改善腦卒中后痙攣的方法勢在必行。筆者近年來采用中西醫(yī)結(jié)合方式治療腦卒中后偏癱肘關(guān)節(jié)屈曲痙攣取得了良好療效，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取我院2010年3月—2014年5月收治的80例腦卒中后偏癱肘關(guān)節(jié)屈曲痙攣患者作為研究對象，納入標準：①符合1996年中華神經(jīng)學(xué)會制定的腦卒中臨床診斷標準[3]，并行腦CT或MRI證實；②首次腦卒中，經(jīng)治療后遺留一側(cè)肢體偏癱；③伴有偏癱側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)屈曲痙攣，肌張力1～3級；④年齡30～80歲；⑤腦卒中病程≥6周，偏癱伴肘關(guān)節(jié)屈曲痙攣病程≥2周；⑥意識清楚，認知功能基本完善；⑦生命體征穩(wěn)定，可安全參加本研究試驗內(nèi)容。排除標準：①合并嚴重心肝腎等重要臟器功能不全者；②惡性腫瘤、造血系統(tǒng)疾病、重癥高血壓及糖尿病等患者；③既往存在器質(zhì)性病變?nèi)珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、脊髓損傷等引起的運動功能障礙；④意識障礙或存在精神障礙者；⑤生命體征不穩(wěn)定，需給予特殊監(jiān)護者；⑥不適宜本研究治療方案者。按照隨機平行分組法將患者分為2組：治療組40例，男28例，女12例；年齡36～78(62.1±7.3)歲；腦梗死31例，腦出血9例；遺留偏癱位于左側(cè)者23例，右側(cè)者17例；病程53～136(85.6±13.4)d；肘關(guān)節(jié)屈曲痙攣分級為1級18例，1+級14例，2級8例。對照組40例，男26例，女14例；年齡33～76(61.5±8.2)歲；腦梗死33例，腦出血7例；遺留偏癱位于左側(cè)者21例，右側(cè)者19例；病程56～131(84.3±11.5)d；肘關(guān)節(jié)屈曲痙攣分級為1級14例，1+級19例，2級7例。2組年齡、性別、病程、痙攣分級比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對照組給予常規(guī)運動訓(xùn)練，具體方法：①肩臂上舉練習(xí)?；颊哐雠P位或坐位，雙手交叉握手練習(xí)肩臂上舉，同時輔以肩肘關(guān)節(jié)周圍肌肉的叩擊拍打。②患手支撐練習(xí)。患者取坐位，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，把患側(cè)上肢支撐在床面上，身體重心轉(zhuǎn)向患側(cè)，醫(yī)護人員幫助或患者用健手協(xié)助伸直肘關(guān)節(jié)，盡量伸直手指，以抑制上肢屈曲痙攣。③肘屈伸練習(xí)?；颊呷⊙雠P位，醫(yī)護人員幫助患者固定肘關(guān)節(jié)并握住腕關(guān)節(jié)，讓其屈曲肘關(guān)節(jié)用手觸摸前額(或鼻子、嘴、耳朵等)，然后伸展肘關(guān)節(jié)。④推手練習(xí)?；颊呷?cè)臥位，患側(cè)肢體位于上方，雙下肢屈曲，在保證患者肘關(guān)節(jié)伸直、手腕背屈的狀態(tài)下進行“推手”動作。⑤其他。給予被動牽伸、關(guān)節(jié)負重、皮膚感覺刺激、坐立位平衡、步態(tài)訓(xùn)練等。上述治療1次/d，45～60 min/次，每周練習(xí)5 d，療程為4周。

1.2.2治療組在運動訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用中藥芍藥甘草湯加味,組方：炒白芍30 g、炙甘草10 g、當歸15 g、雞血藤30 g、玉竹10 g、伸筋草30 g、桑枝30 g。上述藥物水煎取汁300 mL，分早晚2次口服，每日1劑，療程為4周。

1.3觀察指標①采用疼痛視覺模擬評分量表(VAS)[4]對患者治療前、后肩肘關(guān)節(jié)被動緩慢運動時的疼痛情況進行評估。②于治療前、后對患者患側(cè)上肢腫脹程度進行評價，無腫脹計0分，輕度腫脹，皮膚紋理變淺計2分，中度腫脹，皮膚紋理消失計4分，重度腫脹，骨標志消失計6分，得分越高表明腫脹程度越嚴重，反之則越輕。③于治療前、后采用Berg平衡量表[5]對患者的平衡轉(zhuǎn)移能力進行測定，包括站起、坐下、獨立站立、閉眼站立、上臂前伸、轉(zhuǎn)身一周等14個項目，每個項目最低分為0分，最高分為4分，總分56分，得分越高表明平衡能力越佳，反之則越差。④觀察2組臨床療效。

1.4療效評定標準采用改良Ashworth量表(modified Ashworth scale，MAS)[6]對患者的肌張力分級進行評定。顯效：治療后MAS評級較治療前提高等級≥2個，或MAS評級達到0級；有效：治療后MAS評級較治療前提高等級≥1個，且未達到0級；無效：治療后MAS評級較治療前提高等級<1個，肌張力無明顯改變[9]。顯效與有效之和計為總有效。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 15.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料比較采用2檢驗；計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床療效治療4周后，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療4周后臨床療效比較　例(%)

注：①與對照組比較，2=12.305，P=0.028。

2.2上肢關(guān)節(jié)疼痛評分2組治療前上肢關(guān)節(jié)VAS疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后2組VAS評分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且治療組較對照組更明顯(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后上肢關(guān)節(jié)VAS疼痛評分比較±s，分)

2.3上肢腫脹程度評分2組治療前上肢腫脹程度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后2組上肢腫脹程度評分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且治療組較對照組更明顯(P<0.05)。見表3。

表3　2組治療前后上肢腫脹程度評分比較±s，分)

2.4Berg平衡量表評分2組治療前Berg平衡量表評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后2組Berg平衡量表評分均較治療前明顯增高(P均<0.05)，且治療組較對照組更明顯(P<0.05)。見表4。

表4　2組治療前后Berg平衡量表評分比較±s，分)

3討論

據(jù)有關(guān)報道，腦卒中后明顯的痙攣多出現(xiàn)在發(fā)病后3周，一般持續(xù)3個月左右，由此引發(fā)的嚴重活動受限和疼痛會給患者帶來各種日常生活的困難[8]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腦卒中后痙攣發(fā)生機制并不完全明確，認為可能包括反射介導(dǎo)機制與非反射介導(dǎo)機制兩方面：由于肌梭Ⅰa類纖維敏感度增加和支配肌梭的γ運動纖維活力增加所導(dǎo)致的牽張反射亢進，為誘發(fā)腦卒中后痙攣的重要原因；同時，上運動神經(jīng)元病變后，肌肉內(nèi)在特性改變，繼發(fā)肌肉融合、膠原和彈性組織纖維等一系列結(jié)構(gòu)改變，使肌張力增高，也成為腦卒中后肌肉痙攣的原因之一[9]。

對于該病的治療，目前臨床上多以運動療法為主，同時可結(jié)合口服中樞性肌松劑(巴氯芬、替扎尼定等)，但仍有不少患者康復(fù)效果不佳，在長期運動訓(xùn)練后仍遺留較嚴重的關(guān)節(jié)功能障礙，上肢腫脹、疼痛持續(xù)時間較久，嚴重影響了腦卒中后期的功能鍛煉，也對恢復(fù)自主生活能力造成嚴重影響[10]。本研究大多數(shù)患者均共同存在上肢關(guān)節(jié)疼痛、腫脹現(xiàn)象，組織、關(guān)節(jié)粘連加重了肌肉痙攣，同時后者也增加了局部供血不足，造成惡性循環(huán)。

中醫(yī)學(xué)理論認為，腦卒中多為患者素體肝腎陰虛、肝陽亢進，或肝火旺盛、氣逆而上，或中氣不足、痰淤阻絡(luò)等引起。本病多為本虛標實，病發(fā)后痰濁瘀血等流竄肢體經(jīng)絡(luò)，影響氣血循行，或氣血虧虛、氣血運行遲滯，致血不養(yǎng)筋而出現(xiàn)肢體痙攣廢用[11]。故對于腦卒中后偏癱、肢體痙攣的治則應(yīng)以滋養(yǎng)肝腎、滋陰潤燥、活血通絡(luò)為主。芍藥甘草湯為中醫(yī)酸甘化陰、滋陰潤燥的名方。方中芍藥養(yǎng)陰和血，甘草補中緩急，二藥共成化陰柔肝、緩急止痛之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[12-13]，本方具有明顯的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解痙作用：NO作為第二信使神經(jīng)遞質(zhì)在外周及中樞痛覺調(diào)節(jié)中起著重要作用，芍藥甘草湯可降低模型血清中NO分壓，增強超氧化物歧化酶(SOD)活性，抑制氧自由基生成，起到鎮(zhèn)痛作用；本方對軀體和四肢或深在的平滑肌性器官，如胃、腸、膽囊、輸尿管、膀胱及血管痙攣等均有明顯緩解作用，對肌肉痙攣具有持續(xù)性抑制作用，其可通過突觸前與突觸后抑制作用抑制神經(jīng)興奮所致的肌肉異常收縮，并且對骨骼肌也有明顯松弛作用。有實驗觀察芍藥甘草湯對偏癱痙攣大鼠模型腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該復(fù)方可明顯升高痙攣大鼠模型腦內(nèi)甘氨酸、γ-氨基丁酸、5-羥色胺含量，明顯增加上肢伸直幅度、降低肌張力，表明芍藥甘草湯對痙攣大鼠腦內(nèi)與痙攣相關(guān)的抑制性和調(diào)節(jié)性神經(jīng)遞質(zhì)有一定的影響，其可通過調(diào)節(jié)腦內(nèi)與痙攣有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)而對腦卒中后痙攣起到治療作用[14]。筆者在芍藥甘草湯基礎(chǔ)上加用了當歸、雞血藤、玉竹、伸筋草、桑枝，增強了養(yǎng)血舒筋之功，其中當歸、雞血藤具有促進骨髓造血功能、改善血液流變學(xué)、調(diào)節(jié)神經(jīng)功能、增強機體免疫功能等作用；玉竹具有抗炎、抗內(nèi)毒素、調(diào)節(jié)免疫作用；伸筋草具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎及抑制乙酰膽堿酯酶作用；桑枝具有抗菌、抗病毒、抗炎和促進神經(jīng)末梢修復(fù)等作用[15-16]。

本研究結(jié)果證實，芍藥甘草湯加味聯(lián)合運動訓(xùn)練可明顯改善上肢肌肉痙攣，降低肘關(guān)節(jié)屈肌肌張力。由于偏癱痙攣、肢體腫脹及疼痛三者往往并存，故改善任何一方面均可對其他兩方面起到良好的治療作用，芍藥甘草湯主要治療作用表現(xiàn)為解痙止痛，且可因解除肘關(guān)節(jié)肌肉局部粘連、促進血液循環(huán)、減輕炎性滲出等改善患處腫脹。治療組加用芍藥甘草湯加味后可有效減輕上肢關(guān)節(jié)局部腫痛癥狀，與運動訓(xùn)練具有互相促進作用，可達到事半功倍的效果。平衡和轉(zhuǎn)移能力是腦卒中患者康復(fù)效果的重要表現(xiàn)方面，本研究發(fā)現(xiàn)，加用芍藥甘草湯加味后可有效提高患者的平衡和轉(zhuǎn)移能力，對日常生活動作完成度均有明顯提高，這可能與其緩解肌痙攣、止痛消腫等作用有關(guān)。

綜上所述，芍藥甘草湯加味聯(lián)合運動訓(xùn)練在腦卒中后偏癱肘關(guān)節(jié)屈曲痙攣治療中表現(xiàn)出了較大的優(yōu)勢，其對消除疼痛、減輕腫脹、緩解痙攣等均有良好作用，且對改善患者平衡與轉(zhuǎn)移能力有幫助。但由于本研究選取病例樣本較少、患者痙攣程度較低、觀察周期較短，且中藥藥理成分復(fù)雜，還有待進一步深入研究。

[參考文獻]

[1]劉雁，馮曉東，任彬彬，等. 放血療法治療腦卒中后肢體痙攣患者的臨床觀察[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2015,30(4)：393-395

[2]汪軍華，曾美靈，王浩. 針刺拮抗肌穴位治療腦卒中后下肢痙攣臨床觀察[J]. 上海中醫(yī)藥雜志，2015,49(4)：55-56

[3]中華神經(jīng)學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會. 各類腦血管疾病診斷要點[J]. 中華神經(jīng)科雜志，1996,29(6)：379-381

[4]王惠霞. 麻醉與疼痛[M]. 北京/西安：世界圖書出版公司, 2013：415-416

[5]王安民. 康復(fù)功能評定學(xué)[M]. 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社,2009：246-247

[6]Bohannon RW，Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity[J]. Physical Therapy，1987,67(2)：206-208

[7]董為偉. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療學(xué)[M]. 北京：科學(xué)出版社, 2013：217-219

[8]張玲，張嵐. 針灸配合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后上肢痙攣性癱瘓療效觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24(13)：1406-1407

[9]張建余，張兆平，房寧寧，等. 不同劑量硫酸鎂預(yù)處理預(yù)防老年患者依托咪酯引起的肌痙攣效果觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，23(32)：3617-3618

[10] 徐遠紅，王俊華，李海峰，等. 頭針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后痙攣期患者運動功能及日常生活能力的影響[J]. 中國康復(fù)，2015，30(2)：120-123

[11] 金靜. 中藥熏洗治療腦卒中上肢肌肉痙攣療效及安全性觀察[J]. 湖北中醫(yī)雜志，2015，37(3)：12-14

[12] 朱廣偉，張貴君，王晶娟，等. 單因素配伍劑量對經(jīng)方芍藥甘草湯藥效組分的影響[J]. 實用藥物與臨床，2015，18(2)：168-170

[13] 阮莉莎，谷勇，侯杰榮，等. 芍藥甘草湯對蟾蜍坐骨神經(jīng)動作電位的影響[J]. 四川生理科學(xué)雜志，2015，37(1)：13-15

[14] 汪萌，閆永紅，鄒慧琴，等. 芍藥甘草湯功能與藥效組分對應(yīng)性研究[J]. 國際藥學(xué)研究雜志，2015，42(1)：101-103

[15] 王穎. 鎮(zhèn)痛中藥的藥學(xué)及藥理研究進展[J]. 臨床合理用藥雜志，2015，8(6)：171-173

[16] 李燁，童杰，周衍晶，等. 補腎壯骨中藥抗骨質(zhì)疏松有效成分及其藥理作用研究進展[J]. 中國中藥雜志，2015，40(6)：1038-1039

[收稿日期]2015-04-13

[中圖分類號]R743.3

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)07-0750-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.07.022