程　征，王　琴，石　巖

(遼寧中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，遼寧 沈陽 110032)

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大柴胡湯加減治療急性膽囊炎的療效及對內(nèi)毒素、內(nèi)皮素的影響

程征，王琴，石巖

(遼寧中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，遼寧 沈陽 110032)

[摘要]目的觀察大柴胡湯加減治療急性膽囊炎的臨床療效及對內(nèi)毒素、內(nèi)皮素水平的影響。方法將90例急性膽囊炎患者隨機分為治療組與對照組各45例，2組均給予常規(guī)西醫(yī)治療，治療組在此基礎上加用大柴胡湯加減治療，1劑/d，分早晚2次服用，連續(xù)治療7 d為1個療程。觀察2組臨床療效及治療前后血清內(nèi)毒素、內(nèi)皮素指標水平變化情況。結果治療組臨床愈顯率明顯高于對照組(P<0.05)；2組治療后內(nèi)毒素、內(nèi)皮素水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組較對照組降低更明顯(P均<0.05)。結論大柴胡湯加減治療急性膽囊炎效果理想，其作用機制可能與降低機體內(nèi)毒素、內(nèi)皮素水平有關。

[關鍵詞]急性膽囊炎；大柴胡湯加減；內(nèi)毒素；內(nèi)皮素

急性膽囊炎是膽囊發(fā)生的急性化學性和/或細菌性炎癥，臨床發(fā)病率僅次于急性闌尾炎，占炎性急腹癥的第2位[1]。近年來，隨著我國人民生活水平的逐步提高和飲食結構改變，急性膽囊炎發(fā)病率有逐年上升趨勢。急性膽囊炎病情發(fā)展快速，若不能得到及早診斷和治療，勢必引起嚴重后果甚至死亡。對于該病的治療，現(xiàn)代醫(yī)學往往給予抗菌、解痙、鎮(zhèn)痛等手段治療，雖然可在很大程度上改善病情，但仍有相當比例患者不得不接受手術治療。外科手術雖可徹底解除結石梗阻癥狀，但損傷大、并發(fā)癥多，不利于患者術后康復。我院近年來采用《傷寒論》中大柴胡湯加減治療急性膽囊炎，取得了理想效果，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取我院2010年2月—2015年3月收治的90例急性膽囊炎患者作為研究對象，均符合急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發(fā)作期的西醫(yī)診斷標準[2]；符合《中藥新藥臨床研究指導原則》中“膽腑熱實證”診斷標準[3]，主要癥狀為右上腹持續(xù)性疼痛，口苦咽干，口渴，惡心嘔吐，大便秘結，或伴有惡寒發(fā)熱、黃疸，舌質(zhì)紅，苔黃膩或薄黃，脈弦或弦數(shù)；年齡18～65歲；可接受保守治療，無手術適應證；對本研究內(nèi)容知情同意，并簽署知情同意書。排除合并嚴重心血管、腦、肝、腎、血液系統(tǒng)等疾病者；意識障礙或精神疾病者；合并嚴重并發(fā)癥如化膿性膽囊炎、膽囊穿孔、化膿性膽管炎等須立即手術者；過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯渴褂盟幬镞^敏者；本次治療前已經(jīng)其他手段治療者。均按照隨機平行分組法隨機分為2組：治療組45例，男18例，女27例；年齡23～63(45.2±8.5)歲；病程(1.2±0.5)d(3 h～5 d)；伴有膽囊結石38例。對照組45例，男15例，女30例；年齡20～61(44.5±7.8)歲；病程(1.1±0.6)d(4 h～4 d)；伴有膽囊結石36例。2組年齡、性別、病程比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組患者均給予西醫(yī)保守治療，包括：①臥床休息，禁食或流質(zhì)飲食；②糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡，補充營養(yǎng)，有黃疸者肌肉注射維生素K；③選用對革蘭陰性菌及厭氧菌有效的抗生素聯(lián)合應用，常用頭孢孟多酯鈉、替硝唑；④給予止痛劑及鎮(zhèn)靜劑治療，對于感染較嚴重者，可聯(lián)用激素治療以減輕炎癥反應。治療組在此期間加用中藥大柴胡湯加減治療，藥物組成：柴胡15 g、黃芩12 g、枳實10 g、生大黃10 g、白芍15 g、金錢草30 g、虎杖15 g、蒲公英30 g、梔子15 g、赤芍12 g、半夏10 g、甘草6 g。加減：疼痛劇烈者加青皮、川楝子、元胡；熱盛者加金銀花、連翹；右脅下可觸及包塊、壓痛拒按者加丹皮、丹參、桃仁；有黃疸者加茵陳；伴有結石者加雞內(nèi)金、海金沙。上述藥物水煎200 mL分早晚2次服用，每日1劑。2組患者療程均為7 d。

1.3觀察指標觀察2組治療效果，治療前后谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)及內(nèi)毒素及內(nèi)皮素水平的變化。采用放射免疫法測定上述指標，均按照試劑盒操作說明進行操作。

1.4療效評定標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]制定。臨床治愈：治療5 d后，臨床主要癥狀、體征完全消失，B超示膽囊影像正常，且血常規(guī)恢復正常；顯效：治療7 d后達到臨床治愈標準；有效：治療7 d后，臨床主要癥狀、體征基本消失，B超示膽囊影像明顯好轉(zhuǎn)；無效：治療7 d后未達到有效標準，或因病情惡化中轉(zhuǎn)手術。

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS 15.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較采用2檢驗，計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.12組治療7 d后臨床療效比較治療7 d后，治療組臨床愈顯率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.22組治療前后肝功能指標比較2組治療前后各項肝功

表1　2組治療7 d后臨床療效比較　例(%)

注：①與對照組比較，2=8.205，P=0.037。

能指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，均未見明顯肝功能損傷。見表2。

2.32組治療前后內(nèi)毒素及內(nèi)皮素水平比較2組治療前血清內(nèi)毒素、內(nèi)皮素水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后血清內(nèi)毒素、內(nèi)皮素水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組較對照組降低更明顯(P均<0.05)。

表2　2組治療前后肝功能指標比較

見表3。

表3　2組治療前后內(nèi)毒素及內(nèi)皮素水平比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3討論

急性膽囊炎的發(fā)病機制除與結石梗阻膽囊管、細菌感染等因素有關外，還可能與膽囊壁缺血和膽囊內(nèi)膽汁淤積有關[5]。外傷、低血壓、休克、動脈硬化或膽汁黏稠度升高，均可致使膽囊內(nèi)壓升高，繼發(fā)性破壞的膽囊組織釋放特殊物質(zhì)，嚴重感染時細菌的內(nèi)毒素，均可激活凝血因子Ⅻ，促進局部前列腺素釋放，損傷膽囊壁血管，導致膽囊壁缺血[6]。膽囊壁內(nèi)皮損傷可釋放內(nèi)皮素，后者為一種內(nèi)源性長效血管收縮調(diào)節(jié)因子，其具有強大的縮血管升壓效應，其對維持基礎血管張力有重要作用[7]。內(nèi)皮素升高一方面可使膽囊微循環(huán)轉(zhuǎn)改，另一方面則可造成膽囊微血管收縮、黏膜損傷，導致膽囊管梗阻加重，甚至出現(xiàn)內(nèi)毒素血癥[8]。內(nèi)毒素血癥與膽囊細菌感染關系密切，有關資料表明，急性膽囊炎應激后產(chǎn)生細菌內(nèi)毒素可通過干擾細胞能量代謝和細胞內(nèi)信號傳導而對肝細胞產(chǎn)生直接毒性作用，還可通過誘導炎癥反應擴大其作用[9]。

急性膽囊炎當屬于中醫(yī)學“脅痛”“膽脹”“黃疸”等范疇，認為該病與肝膽氣郁有密切關系。肝膽疏泄不利，則造成氣郁血瘀，瘀而化熱，熱與脾胃濕熱蘊結則成肝膽濕熱瘀阻之證，膽氣不通則痛，膽汁溢出肌膚則發(fā)黃，若熱積不散，則成膿化火，熱毒熾盛深入營血，則可導致“亡陰”“亡陽”(內(nèi)毒素血癥誘發(fā)休克)[10]。大柴胡湯為《傷寒論》中和解少陽、內(nèi)瀉熱結的代表方劑，方中重用柴胡為君藥，配臣藥黃芩和解清熱，以除少陽之邪；輕用大黃配枳實以內(nèi)瀉陽明熱結，行氣消痞，亦為臣藥；芍藥柔肝緩急止痛，與大黃相配可治腹中實痛，與枳實相伍可以理氣和血，以除心下滿痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治嘔逆不止，共為佐藥。大棗與生姜相配，能和營衛(wèi)而行津液，并調(diào)和脾胃，功兼佐使。本方既可和解少陽，又可內(nèi)瀉熱結，表里兼顧，使少陽與陽明合病得以雙解。本方臨床應用以身目發(fā)黃、往來寒熱、胸脅苦滿、心下滿痛、嘔吐、便秘、苔黃、脈弦數(shù)有力等為辨證要點，這與急性膽囊炎發(fā)作特點十分相似，故臨床常選用治療該病?，F(xiàn)代藥理學研究證實[11]，大柴胡湯復方具有保肝、利膽、抗實驗性膽石癥、抗炎、解熱、抗血小板聚集、抑制離體平滑肌等多重作用。黃敏等[12]發(fā)現(xiàn)大柴胡湯能上調(diào)阻塞性黃疸大鼠肝臟多藥耐藥相關蛋白-2(MRP2)的表達，誘導肝臟酶系統(tǒng)對膽紅素的攝取、結合以及排泄功能，松弛膽管括約肌，加速膽汁和膽紅素的排泄，增加肝膽汁流量，促進膽汁的排出。龐亞麗等[13]發(fā)現(xiàn)大柴胡湯可使實驗大鼠血清總膽紅素、總膽汁酸含量及堿性磷酸酶活性降低，從而改善膽汁淤積大鼠的肝功能。謝毅等[14]通過對急性阻塞性黃疸模型大鼠研究發(fā)現(xiàn)，大柴胡湯可以通過下調(diào)TLR4 mRNA表達來降低血漿內(nèi)毒素水平，減輕肝臟損害。

本研究結果表明，治療組加用大柴胡湯加減治療7 d后臨床愈顯率明顯高于對照組；2組治療后內(nèi)毒素、內(nèi)皮素水平均較治療前明顯降低，但治療組較對照組降低更明顯。表明聯(lián)用大柴胡湯加減可有效提高臨床療效，可有效降低機體內(nèi)毒素、內(nèi)皮素水平，改善機體炎癥狀態(tài)，保護膽囊細胞微循環(huán)。同時本研究還發(fā)現(xiàn)，2組治療期間未見明顯肝功能損傷，提示臨床用藥安全有效。

綜上所述，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上聯(lián)用大柴胡湯加減治療急性膽囊炎可有效改善患者臨床癥狀、體征，提高臨床療效，其作用機制可能與降低急性膽囊炎患者血漿內(nèi)毒素與內(nèi)皮素水平有關。

[參考文獻]

[1]郭建，孫育海，朱建華，等. 早期手術治療急性梗阻性膽囊炎療效觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2013，22(1)：50-52

[2]陳灝珠. 實用內(nèi)科學[M]. 10版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2000:1722-1724

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部． 中藥新藥臨床研究指導原則·第1輯[S]． 1993：28-31

[4]國家中醫(yī)藥管理局． 中醫(yī)病癥診斷療效標準[S]． 南京：南京大學出版社，1994：186

[5]郝曉尊，王會生，郝玉杰，等. 結石性膽囊炎患者PLA2活性、CCK-A受體mRNA表達水平及其與幽門螺桿菌感染的關系及作用機制[J]. 中國老年學雜志，2011，31(23)：4553-4554

[6]張冬，張曉靜，李慧，等. 八肽膽囊收縮素對內(nèi)毒素血癥大鼠肺組織損傷的影響[J]. 中國臨床藥理學雜志，2013，29(9)：689-690

[7]呂桂軍，楊小峰，呂慧. 全身麻醉聯(lián)合與不聯(lián)合硬膜外麻醉對腹腔鏡膽囊切除患者血漿內(nèi)皮素、血栓素及免疫功能影響比較[J]. 河北醫(yī)科大學學報，2014，23(3)：345-347

[8]孫煒，朱高紅，衛(wèi)江亮 ，等. 老年患者膽囊切除術圍手術期血漿內(nèi)皮素和降鈣素基因相關肽水平分析[J]. 國際放射醫(yī)學核醫(yī)學雜志，2011,35(2)：104-105

[9]徐立強，羅汝斌，于立杰. 大黃對急性膽囊炎患者全身炎癥反應的調(diào)節(jié)作用[J]. 江西中醫(yī)藥，2010，15(6)：36-38

[10] 殷玉靜，劉冬梅. 中醫(yī)辨治急性結石性膽囊炎的體會[J]. 黑龍江中醫(yī)藥，2014，35(5)：51-53

[11] 張保國. 傷寒論方劑當代研究[M]. 北京：科學出版社,2012：457-459

[12] 黃敏，鄭澤榮，黃東. 加味大柴胡湯對阻塞性黃疸大鼠肝臟MRP2表達的影響[J]. 河北醫(yī)學，2007,13(7)：769-803

[13] 龐亞麗. 大柴胡湯對膽汁淤積大鼠肝功能的影響[J]. 河南中醫(yī)，2008,28(11)：46-47

[14] 謝毅，陳明. 加味大柴胡湯對阻塞性黃疸大鼠TLR4 mRNA表達的影響[J]. 蘇州大學學報：醫(yī)學版，2009,23(8)：934-936

[收稿日期]2015-10-25

[中圖分類號]R256.4

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)07-0740-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.07.018

[通信作者]石巖，E-mail:715378068@qq.com