張先江，李茂琴，盧　博，孫勝利，莫　遜

(東南大學(xué)附屬徐州醫(yī)院/徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221009)

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血液灌流聯(lián)合血液濾過(guò)治療百草枯中毒的臨床療效觀察

張先江，李茂琴，盧博，孫勝利，莫遜

(東南大學(xué)附屬徐州醫(yī)院/徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221009)

[摘要]目的研究血液灌流(HP)聯(lián)合血液濾過(guò)(HF)治療百草枯中毒的臨床效果。方法收集百草枯中毒患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例，2組入院后均進(jìn)行常規(guī)治療，觀察在在常規(guī)的治療基礎(chǔ)上行HP+HF治療，觀察2組臨床療效。結(jié)果觀察組治愈率和好轉(zhuǎn)率分別為40%和27%，高于對(duì)照組的20%和13%(P<0.05)；觀察組加重或者病死率為17%，低于對(duì)照組的47%(P<0.05)；2組總有效率為50%，其中觀察組的有效率為67%，對(duì)照組為33%，2組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組治療前百草枯的血藥濃度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后濃度均降低(P<0.05)，觀察組治療后血藥濃度較對(duì)照組降低更明顯(P<0.05)；觀察組MODS和ARDS的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)；觀察組死亡患者存活時(shí)間明顯多于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論血液灌流聯(lián)合血液濾過(guò)治療百草枯中毒可以明顯提高治療的有效率，降低病死率，降低MODS和ARDS的發(fā)生率以及延長(zhǎng)死亡患者生存時(shí)間，臨床上值得采納使用。

[關(guān)鍵詞]血液灌流；血液濾過(guò)；百草枯中毒

百草枯是一種高效能的非選擇性接觸型除草劑，對(duì)人畜具有很強(qiáng)毒性，誤服或自服可引起急性中毒，已成為農(nóng)藥中毒致死事件的常見(jiàn)病因[1-2]。成人致死量為20%水溶液5～15 mL(20～40 mg/kg)[3]。百草枯經(jīng)消化道、皮膚和呼吸道吸收，毒性累及全身多個(gè)臟器，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致多器官功能不全綜合征(MODS)，肺是主要靶器官，可導(dǎo)致“百草枯肺”，早期表現(xiàn)為急性肺損傷(ALI)或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，后期出現(xiàn)肺泡內(nèi)和肺間質(zhì)纖維化，是百草枯中毒致死的主要原因，病死率高達(dá)50%～70%[4]。臨床尚無(wú)急性百草枯中毒的特效解毒藥物，對(duì)其救治仍處于探索中,盡早采取措施清除進(jìn)入體內(nèi)的毒物是成功救治急性百草枯中毒的基礎(chǔ)，臨床上研究較多的治療方法有血液灌流(HP)+血液透析(HD)，而HP+血液濾過(guò)(HF)的研究較少。本研究探討了HP+HF治療百草枯中毒的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料收集我院2012年6月—2014年3月診治的百草枯中毒患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有明顯的百草枯中毒的癥狀及根據(jù)接觸史、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查確診為百草枯中毒；②不伴有其他重要的合并癥或者并發(fā)癥，或者內(nèi)分泌性疾病；③符合倫理道德，家屬或者患者簽署了知情同意書(shū)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他重要的器官衰竭性疾病，或者內(nèi)分泌性疾病，比如：肝腎衰竭、糖尿病等；②服用過(guò)可能影響研究效果和結(jié)局的藥物的患者或者對(duì)HP和HF具有禁忌的患者；③凡對(duì)試驗(yàn)的設(shè)計(jì)不依從、不配合、拒絕參加試驗(yàn)者；④試驗(yàn)過(guò)程中不按照規(guī)定進(jìn)行檢查，或者在調(diào)查過(guò)程中采用了其他治療措施可能影響試驗(yàn)結(jié)果者；⑤在治療過(guò)程中病情突然加重不能再參加試驗(yàn)者。其中男33例，女27例；年齡18～50(34.00±9.67)歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例，2組性別、年齡、體質(zhì)量、中毒至就診時(shí)間以及發(fā)生MODS的百分比比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　2組基本資料比較

1.2研究方法2組在入院后均進(jìn)行常規(guī)的治療。①催吐、洗胃與吸附：可刺激咽喉部催吐，爭(zhēng)分奪秒洗胃(清水或者肥皂水)。②導(dǎo)瀉：用20%甘露醇、硫酸鈉或硫酸鎂等導(dǎo)瀉，促進(jìn)腸道毒物排出，減少吸收。③清洗：皮膚接觸者立即脫去被百草枯污染或嘔吐物污染的衣服，用清水和肥皂水徹底清洗皮膚、毛發(fā)，不要造成皮膚損傷，防止增加毒物的吸收。④補(bǔ)液利尿：適當(dāng)補(bǔ)液聯(lián)合靜脈注射利尿劑有利于維持循環(huán)血量與尿量。⑤早期聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺治療以及抗氧化劑可清除氧自由基，如維生素C、維生素E等。試驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用HP+HF治療，首先行HP，將灌洗器與血路沖洗后將動(dòng)脈端血路與已經(jīng)建立的灌流用血管通路正確牢固連接(如深靜脈插管或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺)，然后開(kāi)動(dòng)血泵(以80～100 mL/min為宜)，逐漸增加血泵速度。當(dāng)血液經(jīng)過(guò)灌流器即將達(dá)到靜脈端血路的末端出口時(shí)，與已經(jīng)建立的灌流用血液通路正確牢固地連接，開(kāi)始行3～5 h,12 h后可再次行HP，之后進(jìn)行靜脈與靜脈間的HF治療，應(yīng)用后稀釋法置換液在濾器后輸入，減少了置換液用量(20～30 L/次)，提高了清除率，持續(xù)24～48 h。

1.3觀察指標(biāo)2組發(fā)生MODS和ARDS的發(fā)生率以及死亡患者存活時(shí)間；2組治療后24 h抽取靜脈血樣送血液鑒定科檢驗(yàn)血藥濃度。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5-6]治愈：臨床癥狀全部消失，胸部CT檢查一切正常，動(dòng)脈血?dú)夥治稣?，血液生化指?biāo)恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀部分消失，胸部CT檢查有少量的胸腔積液、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常、血液生化指標(biāo)基本正常；有效：臨床癥狀改善，胸部CT有少量的滲出，動(dòng)脈血?dú)夥治鲇泻魤A中毒，血液生化指標(biāo)異常；加重或者死亡：臨床癥狀加重，胸部CT檢查有大量的滲出、出現(xiàn)MODS或者ARDS等，總有效=治愈+好轉(zhuǎn)。

2結(jié)果

2.12組治療效果比較觀察組治愈率和好轉(zhuǎn)率均明顯高于對(duì)照組(P<0.05),觀察組加重或者病死率低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組治療效果比較　例(%)

2.22組治療前后血藥濃度、MODS和ARDS發(fā)生率及存活時(shí)間比較2組治療前百草枯血藥濃度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后濃度均降低(P<0.05)，觀察組治療后血藥濃度較對(duì)照組降低更明顯(P<0.05)，觀察組MODS和ARDS的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組死亡患者存活時(shí)間明顯多于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組治療前后血藥濃度、MODS和ARDS發(fā)生率及

注：①與治療前比較，P<0.05。

3討論

百草枯口服后吸收快，主要蓄積在肺和肌肉中，排泄緩慢，因此毒性作用可持續(xù)存在。病變一般發(fā)生在肺(百草枯肺)，主要為細(xì)支氣管和肺泡炎。刺激產(chǎn)生的過(guò)氧化物離子損害肺泡上皮細(xì)胞，造成肺組織炎癥變化以及纖維變化，抑制肺表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生[7]。生存時(shí)間超過(guò)7 d的患者，肺泡液的滲出、吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)、肺泡間質(zhì)增厚等，導(dǎo)致肺部組織發(fā)生大范圍的纖維化變化，肺功能?chē)?yán)重受損[8-9]。百草枯吸入血液中濃度在30 min～4 h就會(huì)達(dá)到高峰，因此在這時(shí)間段以?xún)?nèi)的搶救是極其重要的。現(xiàn)在臨床尚無(wú)急性百草枯中毒的特效解毒藥物，對(duì)其救治仍處于探索中，盡早采取措施清除進(jìn)入體內(nèi)的毒物是成功救治急性百草枯中毒的基礎(chǔ)。主要就是常規(guī)治療(催吐、導(dǎo)瀉、補(bǔ)液等)對(duì)患者中毒癥狀的患者作用甚微。對(duì)于急性百草枯中毒臨床上應(yīng)用最多就是HP+HD(可以明顯地降低血藥濃度，改善臨床癥狀)，臨床對(duì)于HP+HF聯(lián)合治療的方案研究較少，并且存在爭(zhēng)議。HP是將患者血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，以清除某些外源性或內(nèi)源性毒素，并將凈化了的血液輸回體內(nèi)的一種治療方法，目前主要用于搶救藥物過(guò)量及毒物中毒；HF是通過(guò)機(jī)器(泵)或患者自身的血壓，使血液流經(jīng)體外回路中的一個(gè)濾器，在濾過(guò)壓的作用下濾出大量液體和溶質(zhì)，即超濾液；同時(shí)，補(bǔ)充與血漿液體成分相似的電解質(zhì)溶液，即置換液，以達(dá)到血液凈化的目的[10]。普通HD由于對(duì)中分子毒素的清除不足，且可誘導(dǎo)新的毒素產(chǎn)生，引起的并發(fā)癥較高，使患者的生活質(zhì)量降低，病死率升高。血液透析濾過(guò)治療綜合了HD和HF的優(yōu)點(diǎn)，即通過(guò)彌散高效清除小分子物質(zhì)和通過(guò)對(duì)流高效清除中分子物質(zhì)。

HF是模仿腎單位的濾過(guò)和腎小管的重吸收及排泌功能，將動(dòng)脈血引入血濾器，水及溶質(zhì)被濾出，清除體內(nèi)過(guò)多的水分及毒素。依靠血泵在血液側(cè)加正壓，在透析液側(cè)加負(fù)壓造成一定的跨膜壓，使濾過(guò)率達(dá)60～90mL/min。需補(bǔ)充置換液以保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，使內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[11]。HF主要靠對(duì)流原理清除水及大、中小分子溶質(zhì)，中大分子清除效果優(yōu)于血液透析。心血管狀態(tài)不穩(wěn)定不耐受血透治療的患者，可選擇血濾;HP能有效去除血液內(nèi)肌酐、尿酸、中分子物質(zhì)、酚類(lèi)、胍類(lèi)、吲哚、有機(jī)酸及多種藥物，但不能去除尿素、磷酸鹽、水分及電解質(zhì)，因此治療尿毒癥時(shí)，一般應(yīng)與HD聯(lián)用，即組合型人工腎治療方式(HD+HP)。本研究結(jié)果顯示，觀察組治愈率和好轉(zhuǎn)率均顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明HP+HF治療百草枯中毒明顯提高了好轉(zhuǎn)率和治愈率，效果切實(shí)有效，并且可以降低病死率，HP+HF聯(lián)合治療效果較好，治愈率和好轉(zhuǎn)率都提高，但是也存在一定的不良反應(yīng)，比如致熱原反應(yīng)和敗血癥、氨基酸與蛋白質(zhì)丟失等，所以在選擇治療時(shí)一定是兩種方法的適用證。觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，HP+HF可以短時(shí)間內(nèi)改善中毒的癥狀，降低對(duì)生命危害；2組治療前百草枯的血藥濃度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療后濃度均降低，觀察組治療后血藥濃度較對(duì)照組降低更為明顯，觀察組MODS和ARDS的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，觀察組死亡患者存活天時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組。提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用HP+HF治療可以明顯地改善中毒的癥狀和降低危害程度，對(duì)于嚴(yán)重的疾病或者短時(shí)間急救可以同時(shí)使用，有時(shí)會(huì)發(fā)生一些并發(fā)癥，所以要及時(shí)處理，反超濾、高通量血液透析能增加可溶性維生素、蛋白、微量元素和小分子多肽等物質(zhì)的丟失，在行血液透析濾過(guò)治療時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

綜上所述，HP+HF治療百草枯中毒可以短時(shí)間內(nèi)改善臨床癥狀，減低生命的危險(xiǎn)，提高治療的有效率，降低病死率，延長(zhǎng)生存率，降低MODS和ARDS等重要并發(fā)癥的發(fā)生，如果在經(jīng)濟(jì)上可以被患者接受，臨床可以作為常規(guī)治療應(yīng)用于急性百草枯中毒，但是同時(shí)也要注意兩者聯(lián)合治療的適用證，避免一些并發(fā)癥發(fā)生。

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[收稿日期]2015-07-10

[中圖分類(lèi)號(hào)]R139.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2015)09-0957-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2015.09.015