宋苗苗，趙瑞禎，翁　浩

(上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院，上海 201400)

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右美托咪定聯(lián)合丙泊酚全憑靜脈麻醉在腹部手術(shù)中的應(yīng)用

宋苗苗，趙瑞禎，翁浩

(上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院，上海 201400)

[摘要]目的觀察右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉對(duì)腹部手術(shù)患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法選擇行腹部手術(shù)的患者90例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各45例，對(duì)照組予以丙泊酚麻醉維持，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上組予右美托咪定。記錄2組術(shù)前5 min(t0)、手術(shù)開(kāi)始10 min(t1)、30 min(t3)和術(shù)畢拔管前(t3)各個(gè)時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓、心率，測(cè)定各時(shí)點(diǎn)去甲腎上腺素、腎上腺素、皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平，比較2組改良面部表情評(píng)分法(FLACC)評(píng)分、PRST評(píng)分、Ramsay評(píng)分和術(shù)后不良反應(yīng)情況。結(jié)果2組t1、t2、t3時(shí)點(diǎn)去甲腎上腺素、腎上腺素、皮質(zhì)醇及ACTH水平均明顯高于t0時(shí)(P均<0.05)，而麻醉深度評(píng)分均較t0明顯降低(P均<0.01)；觀察組在t1、t2和t3時(shí)點(diǎn)的去甲腎上腺素、腎上腺素、皮質(zhì)醇、ACTH水平和麻醉深度均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。2組各時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓和心率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組的睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、Ramsay評(píng)分和FLACC評(píng)分較對(duì)照組明顯降低(P均<0.05)。觀察組術(shù)后24 h出現(xiàn)躁動(dòng)3例(7%)，對(duì)照組16例(36%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論右美瑞芬聯(lián)合丙泊酚全憑靜脈麻醉用于腹部手術(shù)麻醉效果確切，麻醉過(guò)程平穩(wěn)，鎮(zhèn)靜深度充分，較單用丙泊酚應(yīng)激反應(yīng)更小。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定；丙泊酚；全憑靜脈麻醉；血液流變學(xué)

全憑靜脈麻醉是目前臨床上最常用的麻醉方法，僅使用藥物對(duì)患者實(shí)施麻醉，隨著術(shù)畢停藥后血中藥物濃度迅速下降，使患者清醒[1]。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，降低手術(shù)對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，從而減少麻醉用藥的作用；丙泊酚是臨床常用的短效靜脈麻醉藥物，具有起效快、持續(xù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，非常適合腹部手術(shù)，同時(shí)具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，可降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生[2-3]。本研究探討了右美瑞芬聯(lián)合丙泊酚在腹部手術(shù)中的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2011年1月—2014年12月在我院行腹部手術(shù)的患者90例，ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦外傷或嚴(yán)重中樞神經(jīng)損傷患者；②冠心病、心功能不全和心律失常患者；③嚴(yán)重肝腎功能不全者；④具有精神疾病或者精神障礙者；⑤近期使用抗精神病藥物、酗酒和精神病傾向者；⑥體質(zhì)量指數(shù)大于25 kg/m2或者小于18.5 kg/m2的患者。將患者隨機(jī)分為2組：觀察組45例，男24例，女21例；年齡45～75(56.76±7.49)歲；體質(zhì)量(62.83±2.42)kg；手術(shù)時(shí)間(98±7)min；術(shù)中出血量(297±13)mL；術(shù)中輸液量(1 274±327.32)mL。對(duì)照組45例，男22例，女23例；年齡45～75(56.26±8.42)歲;體質(zhì)量(62.28±3.82)kg；手術(shù)時(shí)間(91±7)min；術(shù)中出血量(302±15)mL；術(shù)中輸液量(1 383±289)mL。2組年齡、性別、體質(zhì)量、術(shù)中情況等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2用藥方法2組術(shù)前均禁食12 h，禁飲6 h，進(jìn)入手術(shù)室后，開(kāi)通靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚1.5～2 mg/ kg，舒芬太尼0.4～0.6 μg/kg，羅庫(kù)溴銨0.05 mg/kg；麻醉維持：丙泊酚100 μg/(kg·min)，瑞芬太尼0.25 μg/(kg·min)，羅庫(kù)溴銨0.1 μg/(kg·min)，術(shù)中根據(jù)情況調(diào)整丙泊酚血漿靶濃度。觀察組在此基礎(chǔ)上給予右美托咪定0.2 μg/ (kg·h)。2組心率<60次/min時(shí)，予以阿托品，心率>100次/min時(shí)，予以艾司洛爾治療。2組插管后機(jī)械性通氣潮氣量為8～10 mL/kg，呼吸頻率為12次/min，維持呼吸末二氧化碳分壓在正常范圍。血流動(dòng)力學(xué)變化的處理：平均動(dòng)脈壓(MAP)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時(shí)給予靜脈推注麻黃素10 mg。

1.3觀察指標(biāo)記錄術(shù)前5 min(t0)、手術(shù)開(kāi)始10 min(t1)、30 min(t3)和術(shù)畢拔管前(t3)各時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓及心率，并抽取各個(gè)時(shí)點(diǎn)的血液，用放射免疫法檢測(cè)去甲腎上腺素、腎上腺素、皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平。根據(jù)PRST(P=血壓,R=心率,S=出汗,T=流淚)記分系統(tǒng)進(jìn)行各時(shí)點(diǎn)麻醉深度評(píng)分[4-5]：0～1分為過(guò)深，2～4分為合適，5～8分為過(guò)淺。記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分(Ramsay評(píng)分)[6]：不安和煩躁為1分，安靜和合作為2分，嗜睡，能聽(tīng)從指令為3分，睡眠狀態(tài)、可喚醒為4分，呼喚反應(yīng)遲鈍為5分，睡眠狀態(tài)、呼喚不醒為6分。記錄改良面部表情評(píng)分法(FLACC)評(píng)分：無(wú)痛計(jì)0分，輕微疼痛計(jì)1～3分，疼痛影響睡眠尚能忍受計(jì)4～6分，疼痛劇烈難忍計(jì)7～10分。觀察2組術(shù)后24 h有無(wú)惡心嘔吐、頭暈、嗜睡和呼吸抑制等不良反應(yīng)。

2結(jié)果

2.12組術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)比較t02組去甲腎上腺素、腎上腺素、皮質(zhì)醇、ACTH、平均動(dòng)脈壓、心率和麻醉深度評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。t1、t2、t3時(shí)點(diǎn)2組去甲腎上腺素、腎上腺素、皮質(zhì)醇、ACTH水平均明顯高于t0(P均<0.05)，而麻醉深度評(píng)分均較t0明顯降低(P均<0.05)；且觀察組在t1、t2和t3時(shí)點(diǎn)的去甲腎上腺素、腎上腺素、皮質(zhì)醇、ACTH水平和麻醉深度均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。2組各時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓和心率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組不同時(shí)點(diǎn)各指標(biāo)比較±s)

注：與t0比較，P<0.05；②對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組麻醉后復(fù)蘇指標(biāo)比較觀察組睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、Ramsay評(píng)分和FLACC評(píng)分均較對(duì)照組明顯降低(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.32組術(shù)后不良反應(yīng)比較觀察組術(shù)后24h出現(xiàn)躁動(dòng)3例(7%)，對(duì)照組16例(36%)，2組躁動(dòng)發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=9.607，P<0.05)。觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐2例、頭痛頭暈3例；對(duì)照組出現(xiàn)惡心嘔吐3例、頭痛頭暈4例，2組惡心嘔吐、頭痛頭暈發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組均無(wú)呼吸抑制發(fā)生。

表2　2組麻醉復(fù)蘇后指標(biāo)比較

3討論

全憑靜脈麻醉是應(yīng)用多種靜脈麻醉藥物，或者輔助復(fù)合用藥，僅使用麻醉藥對(duì)患者實(shí)施的麻醉方法。隨著臨床各種麻醉藥物的廣泛運(yùn)用，臨床使用全憑靜脈麻醉也越來(lái)越廣泛。由于麻醉全靠藥物控制，故要求麻醉藥物具有起效快、可控性好和不良反應(yīng)少等特點(diǎn)[7]。丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥物，在全憑靜脈麻醉中得到廣泛的應(yīng)用，為首選藥物，其通過(guò)作用于γ-氨基丁酸受體抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而達(dá)到鎮(zhèn)靜作用，具有起效快、作用時(shí)間短、蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)[8-9]。但由于其具有延遲蘇醒和劑量依賴性地抑制血小板聚集，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)具有抑制作用，能降低心肌灌注量，故增加了臨床使用的風(fēng)險(xiǎn)，而右美托咪定能夠彌補(bǔ)丙泊酚的缺點(diǎn)[10]。本研究表明觀察組的平均動(dòng)脈壓、心率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而麻醉深度評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明右美托咪定聯(lián)合丙泊酚全憑靜脈麻醉效果較單獨(dú)丙泊酚更為優(yōu)越。梁永新等[11]研究表明右美托咪定能夠減少丙泊酚的藥物用量，血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定，并且發(fā)現(xiàn)右美托咪定更能保證麻醉過(guò)程的平穩(wěn)和充分。其機(jī)制可能是右美托咪定是一種高度選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感神經(jīng)作用，并且能夠降低蘇醒時(shí)間和拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間，增強(qiáng)患者對(duì)麻醉的耐受性[12]；右美托咪定還可以減少圍術(shù)期的阿片類麻醉藥物的用量，可能與右美托咪定具有鎮(zhèn)痛作用有關(guān)；同時(shí)觀察組的躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，可能與右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用有關(guān)，故術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率很低[13]。2組惡心嘔吐、頭痛和呼吸抑制的發(fā)生率均很低。

腹部手術(shù)和麻醉過(guò)程中，機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)，表現(xiàn)為下丘腦-垂體-腎上腺軸系統(tǒng)和交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致腎上腺素、兒茶酚胺和皮質(zhì)醇的升高，表現(xiàn)為高血糖，胰島素抵抗和高蛋白分解等代謝表現(xiàn)[14]。右美托咪定是具有高選擇性的α2腎上腺能受體激動(dòng)劑，而α2受體廣泛存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，外周神經(jīng)和自主神經(jīng)節(jié)中，α2受體主要分為四個(gè)亞型，主要包括α2D2α2C、α2B和α2A[15-16]。右美托咪定能夠激動(dòng)α2受體，產(chǎn)生臨床效應(yīng)。右美托咪定能夠通過(guò)激動(dòng)中樞藍(lán)斑和延髓α2A/D受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜和抗交感活性的作用，通過(guò)脊髓后角的突觸后膜的α2A受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。右美托咪定可以通過(guò)N-甲基-D-天冬氨酸受體介導(dǎo)突觸后電位的作用，從而抑制神經(jīng)元傳遞產(chǎn)生的傷害刺激作用[17]。右美托咪定可以通過(guò)激動(dòng)α2A受體，抑制腺苷酸環(huán)化酶的活性，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)化的腺苷酸水平明顯降低，降低神經(jīng)元的興奮性。右美托咪定能夠維持血液流動(dòng)學(xué)的穩(wěn)定，能夠提高麻醉的安全性，降低應(yīng)激反應(yīng)[18-19]。本研究表明右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼在腹部手術(shù)中能明顯降低血液中去甲腎上腺素、腎上腺素、皮質(zhì)醇和ACTH水平，降低腹部手術(shù)和麻醉過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)，其機(jī)制可能為右美托咪定可以降低交感神經(jīng)活性；同時(shí)右美托咪定能激動(dòng)動(dòng)脈血管壁平滑肌細(xì)胞上的α2腎上腺受體，預(yù)防血管收縮和血壓下降，保證血流動(dòng)力學(xué)的相對(duì)穩(wěn)定，具有止涎、抗寒戰(zhàn)、利尿和鎮(zhèn)靜作用。

總之，右美瑞芬聯(lián)合丙泊酚全憑靜脈麻醉在腹部手術(shù)麻醉效果確切，麻醉過(guò)程平穩(wěn)，鎮(zhèn)靜深度充分，較單用丙泊酚應(yīng)激反應(yīng)更小。

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[收稿日期]2015-04-05

[中圖分類號(hào)]R614.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)02-0202-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.02.031

[通信作者]翁浩,E-mail：llhel981@126.com