羅　鋼

(湖北省黃石市中心醫(yī)院,湖北 黃石 435000)

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房水引流物植入聯(lián)合中藥治療房角后退繼發(fā)性青光眼長期療效觀察

羅鋼

(湖北省黃石市中心醫(yī)院,湖北 黃石 435000)

[摘要]目的觀察房水引流物植入術治療房角后退繼發(fā)性青光眼中聯(lián)合中藥治療的長期療效。方法將40例40眼外傷性房角后退繼發(fā)性青光眼患者隨機分為2組，對照組行房水引流物植入術，觀察組在此基礎上給予活血化瘀利水明目中藥治療。觀察2組臨床療效及術后1 d、3個月、1年、2年時的眼壓變化情況。結果治療后觀察組痊愈率與總有效率均明顯高于對照組(P均<0.05)。術后1 d、3個月、1年、2年時2組患者眼壓均明顯減低(P均<0.05)，觀察組術后3個月與1年時眼壓均明顯低于對照組(P均<0.05)，末次隨訪觀察組視力改善明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。結論房水引流物植入治療房角后退繼發(fā)性青光眼能夠有效降低患者眼壓，而活血化瘀利水明目中藥能夠有效提高治療有效性，改善術后短期與中期眼壓，并提高視力改善的效果，適合臨床推廣應用。

[關鍵詞]房水引流物植入；活血化瘀；利水明目；房角后退繼發(fā)性青光眼；桃紅四物湯；五苓散

眼球在受到鈍挫外傷之后可能導致房角后退，其發(fā)生率在80%以上，其中9.7%～23.4%的患者可導致繼發(fā)性房角后退性青光眼[1]。而部分患者的房角后退可能引發(fā)小梁網(wǎng)的撕裂，由于水腫以及變形萎縮導致房水外引流作用消失，引起頑固性眼壓升高。繼發(fā)性房角后退性青光眼的治療以控制眼壓藥物與糖皮質激素為主，當藥物無法有效控制時需要進行手術治療[2]。房水引流物植入手術是外傷導致難治性青光眼的最新治療方法，但繼發(fā)性青光眼通常眼部環(huán)境較差，發(fā)病機制較為復雜，球結膜存在瘢痕，可能對疾病預后造成不良影響[3]。2010年8月—2013年3月筆者觀察了房水引流物植入聯(lián)合活血化瘀利水明目中藥治療房角后退繼發(fā)性青光眼的療效，現(xiàn)將結果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取上述時期在我院住院治療的眼外傷房角后退繼發(fā)性青光眼患者40例40眼，均存在急性期壓球鈍挫傷病史，以房角鏡或超聲生物顯微鏡檢查患眼存在一定程度的房角后退，眼壓升高且在24 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，均在入院后行常規(guī)降眼壓藥物治療，但控制眼壓的臨床效果不理想。患者及家屬均簽署知情同意書。按隨機數(shù)字表法將患者分為2組：對照組20例20眼，男12例12眼，女8例8眼；左眼12例，右眼8例；年齡10～54(27.9±6.4)歲；治療前視力光感3眼，手動8眼。觀察組20例20眼，男13例13眼，女7例7眼；左眼11例，右眼9例；年齡12～58(28.5±6.7)歲；治療前視力光感2眼，手動7眼。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2治療方法2組均行房水引流物植入術，手術選擇合適象限。采用術側球結膜下浸潤麻醉或球周麻醉，麻醉藥物選擇為2%利多卡因與0.75%布比卡因以1∶1的比例混合。以穹部為基底制作結膜瓣，將直肌牽引并固定，徹底分離筋膜與球結膜，暴露出鞏膜赤道，取出減壓閥，以生理鹽水沖洗后確保通暢，將引流盤防治在兩直肌之間的鞏膜面。引流管方向指向角膜，引流盤的前部邊緣以5-0的尼龍線縫合固定，位置為角膜緣之后10 mm的淺層鞏膜。修剪引流管，保持斜切面向上。在引流管進入前房的位置上，以7號針頭行角膜緣的前房穿刺，與虹膜面保持基本平行且少許水平偏斜，在在引流管進入前房2～3 mm的位置，角膜緣附近的引流管以4 mm×4 mm的異體鞏膜瓣過覆蓋后，以8-0的可吸收縫合線縫合，將結膜切口關閉。在結膜下注射2萬IU的慶大霉素以及2.5 mg的地塞米松。觀察組在對照組治療的基礎上給予活血化瘀利水明目中藥治療，方劑選擇為桃紅四物湯合五苓散加減，組方：當歸尾12 g、生地黃15 g、川芎10 g、赤芍15 g、紅花6 g、地龍10 g、豬苓20 g、茯苓30 g、白術10 g、車前子20 g，外傷初期者加蒿本、柴胡、防風以祛風明目，眼睛血色黯紅者加丹參與生蒲黃活血化瘀，眼球刺痛或脹痛明顯者加郁金、香附以止痛理氣。上方每日1劑，水煎分早晚2次服用，持續(xù)治療1個月。

1.3觀察指標統(tǒng)計術后3個月、1年、2年的視力、眼壓情況。記錄患者住院過程中臨床癥狀、前房積血以及眼壓恢復情況。

1.4療效評價標準[4]治療1個月后評價療效。痊愈：眼部脹痛以及頭痛等自覺癥狀完全消失，前房積血完全消失，眼壓恢復到正常范圍。顯效：眼部脹痛以及頭痛等自覺癥狀明顯緩解，前房積血基本吸收，眼壓降低超過20 mmHg或降至不足25 mmHg；好轉：眼部脹痛以及頭痛等自覺癥狀緩解，前房積血部分吸收，眼壓降低在10～19 mmHg或降至不足30 mmHg；無效：眼部脹痛以及頭痛等自覺癥狀無明顯改善，前房積血無明顯吸收，眼壓無明顯降低。以痊愈與顯效之和計為總有效。

1.5統(tǒng)計學方法本組數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件包進行處理。計數(shù)資料比較采用2檢驗;計量資料采用±s表示，組間比較進行t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1隨訪情況術后隨訪12～36(24.1±8.5)個月，隨訪率為100%。

2.2臨床療效比較觀察組痊愈率與總有效率均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.3術后眼壓比較2組術前眼壓比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1 d、3個月、1年、2年2組眼壓均相比治療前顯著降低(P<0.05)。術后1 d 2組眼壓比較差異無統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，術后3個月以及1年觀察組眼壓比對照組明顯降低(P均<0.05)，術后2年2組眼壓比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1　2組臨床療效比較　例(%)

表2　2組眼壓比較

2.4視力改善情況比較觀察組末次隨訪的矯正視力提高率明顯高于對照組(P<0.05)，視力下降率明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3　2組末次隨訪的矯正視力改善情況比較　　例(%)

3討論

人的眼球在受到外力所致的鈍挫傷時，可能導致房角的寬度增加并且變形，虹膜向后房凹陷，虹膜的根部與內側睫狀體發(fā)生向后的位移，導致虹膜根部發(fā)生撕裂甚至斷離，睫狀體的前表面撕裂，從而產(chǎn)生房角的后退。而眼外傷的同時還會造成眼壓的升高，可能直接導致眼角膜的水腫渾濁[5]。而房角后退繼發(fā)性青光眼治療中，首選藥物方案與原發(fā)性開角型青光眼類似，選擇局部或全身的眼壓降低藥物進行控制，同時以糖皮質激素藥物緩解小梁網(wǎng)的水腫癥狀以及眼內的炎性癥狀[6]。在藥物治療效果不佳的情況下，多數(shù)患者需要進行手術治療。而當前首選的手術方式為引流閥植入手術，通過將引流管置入前房，達到將房水引流到鞏膜表面的外植體周圍濾過泡中，之后經(jīng)由濾過泡的囊壁進行滲透與擴展，進入眶周組織的間隙通過淋巴系統(tǒng)或毛細血管吸收[7]。

房角后退繼發(fā)性青光眼屬于中醫(yī)“撞擊傷目”“五風內障”的眼病范疇，是外力所致?lián)p傷之后，眼中脈絡受到損傷，經(jīng)脈破裂血液溢出，攜烏風灌于瞳神導致的內障。而外傷之后前房積血沒有得到及時的緩解，積血沒有有效吸收，會對前房與房角造成堵塞，妨礙房水的正常循環(huán)，產(chǎn)生房水淤積，眼內壓力隨之升高，導致繼發(fā)性青光眼[8]。所以外傷房角后退繼發(fā)性青光眼會伴隨典型的血瘀證，以中醫(yī)病機解釋，為外傷后目中脈絡損傷，血溢瞳神，積久成瘀，目中玄府閉塞，神水無法正常散布，從而神水淤積導致烏風內障。所以中醫(yī)治療的關鍵病機為血瘀于內、神水淤積。水是指水液或者津液，而血是指血液，活血利水法的治療基礎是血水相關理論[9]。早在《內經(jīng)》中就指出，水血之間存在密切的關系，水病可以治血，血病可以治水，血水可以同治。在生理的層面上水與血是同根同源，水與血能夠互相轉化，互相為用。血液與津液都是由水谷精氣化生而來，《靈樞》中有“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”[10]。津液經(jīng)由營氣分泌之后會滲入到經(jīng)脈中，轉化為血液；而血液經(jīng)由經(jīng)脈流動，在這個過程中血液中的部分水液成分滲出到經(jīng)脈之外，與經(jīng)脈外部的津液化合成為津液的一部分。由于血液中含有津液，津液與血液同行，而血液中的部分水液滲出成為津液，所以血脈發(fā)生瘀阻，血液流通受到影響，津液也會發(fā)生停滯，淤積于經(jīng)脈之中逐漸外滲，在皮肉之間不斷積累，形成水腫。前房為房水流出的主要通道，也是保持眼壓正常水平的重要組織，血液在前房中淤積會妨礙房水的正常流出，引發(fā)眼內的房水淤積而導致眼內壓力升高。

本研究遵循眼科治療中血水同治的基本原則，以活血化瘀利水明目為治療法則?；钛瞿軌蚴柰ń?jīng)絡，恢復津液的正常運行，而利水藥物能夠加速房水淤積的消退，有效降低眼內壓[11]。血水同治則活血可以利水，利水也可以活血化瘀，兩者相輔相成，起到良好的效果。桃紅四物湯活血化瘀、開通玄府，可有效緩解前房血瘀癥狀，為治病之根本；而四苓散則能夠有效利水消腫，緩解眼內壓力的升高，治病之標。二者標本兼治，加速血液流通并疏通房水流出通道，加速淤血的吸收并降低眼內壓力。桃紅四物湯中川芎與紅花能夠有效活血化瘀，生地黃能夠加強活血功效，當歸可以活血止痛、補血養(yǎng)肝，赤芍能夠止痛活血。本方多種藥物具有活血養(yǎng)血的功效，而主要為活血化瘀作用，行血的同時補血，保持血行而不泄；補血的同時活血促行，保證補血而不瘀滯，能夠消腫止痛、活血化瘀，有效緩解前房積血的癥狀。而五苓散中茯苓、豬苓為主藥，具有滲濕利水的作用；白術能夠運濕健脾，與茯苓相互作用可以促進濕氣運行、強健脾臟[12]；各藥聯(lián)合應用可以促進水濕的滲出，健脾作用也能夠增強水濕外運，有效改善房水淤積的癥狀。地龍則在通行經(jīng)絡方面有顯著的效果，能夠有效治療經(jīng)絡阻滯與血脈不暢的癥狀，車前子具有利水滲濕的作用，二者合用能夠發(fā)揮地龍疏通經(jīng)絡的作用，還可以利水下行，配合桃紅四物湯與五苓散起到活血化瘀、利水明目的作用。活血化瘀、利水明目的西醫(yī)臨床藥理作用可以基本概括為改善血流動力學與血液流變學，改善微循環(huán)以及抗血栓形成的作用。而中醫(yī)血瘀證的根本病機也較為復雜，包括血流原因以及血液成分的改變，同時也可能存在血管內皮細胞以及神經(jīng)細胞的損傷。有研究表明，活血化瘀藥物中川芎、當歸、赤芍、郁金等藥物能夠有效改善紅細胞的流變性參數(shù)，其機制是減少血紅細胞的表面電荷，增強細胞之間的排斥力，抑制紅細胞的集聚作用，增強細胞變形性，降低血液中的纖維蛋白含量，降低血液黏稠度，增強血液流變性[3]。

本研究結果顯示，治療后觀察組痊愈率與總有效率均明顯高于對照組。術后1 d、3個月、1年、2年2組患者眼壓均明顯減低，且觀察組術后3個月與1年眼壓明顯低于對照組，末次隨訪觀察組眼壓明顯優(yōu)于對照組，視力改善情況明顯優(yōu)于對照組。表明活血化瘀利水明目中藥對臨床癥狀的緩解以及眼內壓控制有明顯的作用，能夠保持患者術后短期與中期眼內壓維持較低水平，長期恢復中患者眼內壓逐漸回升，聯(lián)合中藥的作用逐漸消失，但患者眼內壓仍然保持在正常范圍內，對患者長期視力恢復有明顯的作用。

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[收稿日期]2015-04-16

[中圖分類號]R775

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)06-0617-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.06.015