趙偉杰，賀春梅，檀　靜，石　琳，李　穎

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150086)

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綜合護(hù)理干預(yù)對肝癌患者動脈化療栓塞術(shù)后并發(fā)癥的影響

趙偉杰，賀春梅，檀靜，石琳，李穎

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150086)

[摘要]目的觀察綜合護(hù)理對肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)后并發(fā)癥的影響。方法選取行TACE的肝癌患者118例，隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組各59例。對照組采用常規(guī)護(hù)理方法，干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合護(hù)理，包括術(shù)前進(jìn)行認(rèn)知宣教，心理干預(yù)，家庭支持和術(shù)后預(yù)適應(yīng)；術(shù)中建立舒適環(huán)境，保證情緒穩(wěn)定并告知手術(shù)進(jìn)程；術(shù)后針對可能出現(xiàn)的發(fā)熱，腹痛，惡心嘔吐，穿刺點出血、血腫，尿潴留等并發(fā)癥進(jìn)行觀察和護(hù)理。于患者出院時比較2組患者并發(fā)癥發(fā)生率、治療時間及護(hù)理滿意度。結(jié)果干預(yù)組TACE術(shù)后發(fā)熱，腹痛，惡心嘔吐，穿刺點出血、血腫，尿潴留的發(fā)生率均低于對照組(P均<0.05)。干預(yù)組手術(shù)時間、臥床時間、住院時間均少于對照組(P均<0.05)。干預(yù)組護(hù)理滿意度顯著高于對照組(P<0.01)。結(jié)論綜合護(hù)理干預(yù)能夠有效降低肝癌患者TACE術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]綜合護(hù)理；原發(fā)性肝癌；動脈化療栓塞術(shù)；并發(fā)癥

原發(fā)性肝癌是消化系統(tǒng)腫瘤中死亡率居于第三位的惡性疾病[1]。由于其起病隱匿，早起缺乏特異性癥狀，故臨床上患者就醫(yī)時往往錯過了最佳手術(shù)治療時機(jī)。肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)是對于不能手術(shù)的中晚期肝癌的首選治療方法[2]。TACE通過選擇性阻斷腫瘤供血動脈并注入化療藥物，從而抑制瘤體生長，提高患者生存率。然而由于化療藥物的刺激、肝臟血管的栓塞、壞死組織的吸收等多種因素的影響，患者術(shù)后常出現(xiàn)多種并發(fā)癥，給患者帶來極大的痛苦。為此本研究通過對TACE患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的綜合護(hù)理干預(yù)，有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2013年3月—2014年12月行TACE的肝癌患者118例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲且≤75周歲；②符合國家衛(wèi)計委(原衛(wèi)生部)制定的原發(fā)性肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(2011版)[3]或經(jīng)病理檢查證實為原發(fā)性肝癌；③肝臟儲備功能Child-Pugh分級為A或B級，卡氏功能狀態(tài)評分≥60分；④符合TACE手術(shù)適應(yīng)證；⑤患者自愿參加本項研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或門靜脈栓塞；②伴發(fā)嚴(yán)重感染或合并嚴(yán)重心、肺、腎等重要器官病變；③對造影劑或化療藥物過敏；④有精神障礙或近期服用大量止痛、鎮(zhèn)靜藥物。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組：干預(yù)組59例，男37例，女22例，年齡32～74(57.3±14.6)歲；行TACE(1.92±1.03)次；甲胎蛋白(AFP)(794.27±163.59) μg/L。對照組59例，男34例，女25例；年齡27～75(54.8±17.3)歲；行TACE(1.78±0.64)次；AFP(827.41±151.25) μg/L。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究中所有患者均已簽署知情同意書，且研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論通過。

1.2治療方法患者仰臥于手術(shù)臺上，左側(cè)或右側(cè)腹股溝2%利多卡因局麻后常規(guī)消毒鋪巾。應(yīng)用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，置入5F動脈鞘，在數(shù)字減影系統(tǒng)引導(dǎo)下插入導(dǎo)絲、導(dǎo)管，注入造影劑，觀察腫瘤位置、數(shù)目、大小，并確定導(dǎo)管位于腫瘤供血血管內(nèi)。根據(jù)患者情況選用二聯(lián)或三聯(lián)化療藥物注入供血血管進(jìn)行治療，包括5-氟尿嘧啶(0.75～1 g)、順鉑(40～80 mg)、阿霉素(30～60 mg)、表柔吡星(20～40 mg)、羥基喜樹堿(20～40 mg)等，之后注入5～15 mL碘化油進(jìn)行栓塞。術(shù)畢拔除導(dǎo)管，穿刺部位壓迫15～20 min，下肢制動6 h，局部加壓包扎24 h。

1.3護(hù)理方法

1.3.1術(shù)前護(hù)理對照組進(jìn)行術(shù)前檢查、備皮、禁食水等常規(guī)護(hù)理方法，干預(yù)組在常規(guī)方法之上采用綜合護(hù)理。術(shù)前綜合護(hù)理包括：①認(rèn)知宣教?；颊邔Ω伟┏１в绣e誤或片面認(rèn)知，認(rèn)為肝癌是不治之癥，任何治療方法都對疾病無益，因此在入院時對患者進(jìn)行疾病本身及TACE的介紹。告知患者隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，肝癌雖然尚不能根治，但可以通過綜合治療有效延緩疾病進(jìn)程，延長生存時間，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。同時，組織患者及家屬通過掛圖、視頻等認(rèn)知形式，了解TACE是通過選擇性阻斷腫瘤供血動脈，使腫瘤“饑餓而死”，是治療肝癌的有效手段，并不是姑息療法，從而增強(qiáng)患者的治療信心和配合度。②心理干預(yù)。疾病的打擊會使患者在不同程度上出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒，嚴(yán)重影響治療效果[4]。因此在入院時醫(yī)護(hù)人員要首先通過自我介紹、微笑服務(wù)等方式與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，而后在交談中了解患者的心理狀態(tài)，對于外向性格患者做到耐心傾聽，對于內(nèi)向性格患者多進(jìn)行言語安慰，鼓勵其傾訴。③家庭支持。親人間的理解安慰在疾病的診療過程中發(fā)揮著巨大作用。囑患者家屬在患者面前要表現(xiàn)出樂觀情緒，避免流露負(fù)性情感，在照顧患者起居中多通過語言、行動鼓勵患者，通過親情的紐帶提高患者的治療信心。同時，在飲食方面指導(dǎo)家屬要給予患者高蛋白清淡飲食，避免高鹽高脂飲食。④術(shù)后預(yù)適應(yīng)。告知患者及家屬術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方法，指導(dǎo)患者如何在床上進(jìn)行大小便，并練習(xí)2～3次，以適應(yīng)術(shù)后臥床的需求。教會患者主動屈伸踝關(guān)節(jié)及等長收縮腓腸肌，以防止術(shù)后深靜脈血栓形成。

1.3.2術(shù)中護(hù)理對照組術(shù)中給予指導(dǎo)屏氣方法、擺放體位、建立靜脈通道、及時準(zhǔn)確配藥等常規(guī)護(hù)理。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上行綜合護(hù)理，包括：①建立舒適環(huán)境?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后對陌生環(huán)境存在焦慮感，因此需要建立舒適環(huán)境改善患者的心理防御狀態(tài)。在手術(shù)室整潔明亮的基礎(chǔ)上，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度至22～25 ℃，并播放舒緩音樂以減輕患者焦慮。②保證情緒穩(wěn)定。在手術(shù)開始前與患者進(jìn)行交談，幫助患者脫去衣物擺好體位，并詢問患者體位是否舒適。手術(shù)進(jìn)程中對于患者的屏氣配合給予贊許，在碘化油栓塞時，告知患者會出現(xiàn)疼痛，囑其放松并密切觀察患者狀態(tài)。③了解手術(shù)進(jìn)程。在手術(shù)過程中，根據(jù)具體情況適時告知患者手術(shù)進(jìn)程，尤其在注入化療藥物后，刺激會使患者產(chǎn)生明顯不適，此時應(yīng)告知患者手術(shù)成功并即將結(jié)束，從而增強(qiáng)患者的心理耐受性。

1.3.3術(shù)后護(hù)理對照組術(shù)后給予吸氧、生命體征監(jiān)測等常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組主要針對術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥給予觀察和護(hù)理，包括：①發(fā)熱的護(hù)理。TACE術(shù)后發(fā)熱是最為常見的并發(fā)癥之一，可由壞死組織吸收、化療藥物不良反應(yīng)、栓塞劑刺激等多種原因引起，多為中度熱[5]。對于發(fā)熱患者要耐心解釋發(fā)熱原因，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。38.5 ℃以下的發(fā)熱給予物理降溫，囑患者多飲溫開水；38.5 ℃以上的發(fā)熱要及時通知責(zé)任醫(yī)生，給予藥物治療。同時做好病房內(nèi)通風(fēng)保暖工作，對于汗水浸濕的衣物床單要及時更換，保證患者的舒適度。②腹痛的護(hù)理。患者術(shù)后腹痛可由癌痛和栓塞痛合并引起。對于疼痛程度較輕的患者，可通過聽音樂、看電視、聊天等放松療法轉(zhuǎn)移注意力，對于疼痛較重患者應(yīng)通知責(zé)任醫(yī)生按照癌痛三階梯治療原則給予止痛藥物，但要注意觀察藥物引起的惡心嘔吐、二便障礙、呼吸抑制等不良反應(yīng)。③惡心嘔吐的護(hù)理。術(shù)后急性惡心嘔吐多由藥物刺激引起，因此術(shù)后應(yīng)針對性使用高選擇性5-羥色胺阻滯劑[6]。對于惡心患者囑其深吸氣，做吞咽動作，盡量放松自己的心情；對于嘔吐患者要將其頭部偏向一側(cè)，防止誤吸。術(shù)后24 h還可出現(xiàn)遲發(fā)性惡心嘔吐，主要是由于肝被膜腫脹、心理因素及飲食異常引起。對于此類患者要積極溝通，通過交流做好患者心理疏導(dǎo)，并保持病房肅靜，避免家屬頻繁走動，營造安靜舒適的環(huán)境。在飲食方面，術(shù)后2 h可以進(jìn)流食，2 d后給予高蛋白高纖維素飲食，但要注意少食多餐。④穿刺部位護(hù)理。TACE術(shù)后穿刺部位護(hù)理不當(dāng)可造成穿刺點的出血、血腫，是嚴(yán)重的醫(yī)源性并發(fā)癥，因此術(shù)后患肢要嚴(yán)格制動6 h，并加壓包扎24 h。責(zé)任護(hù)士每小時對穿刺部位進(jìn)行觀察，確保穿刺點沒有出血，包扎物無移位、無松動，并指導(dǎo)患者在咳嗽、翻身時正確用手壓迫穿刺部位，降低穿刺部位的壓力。⑤深靜脈血栓的預(yù)防。術(shù)后制動增加了下肢深靜脈血栓的發(fā)病率，因此術(shù)后要囑患者按時屈伸踝關(guān)節(jié)并收縮腓腸肌。同時指導(dǎo)家屬每30 min幫助患者按摩1次雙下肢，每小時幫助患者翻身1次。責(zé)任護(hù)士在檢視穿刺部位時，也要用軟尺測量患者兩腿同一水平的周長，對于差別≥1 cm者要及時通知責(zé)任醫(yī)生，并請相關(guān)科室會診。⑥尿潴留的護(hù)理。尿潴留可由藥物刺激、排便體位改變引起?；颊叱霈F(xiàn)尿潴留應(yīng)首先請周圍無關(guān)人員離開，營造安靜隱私的環(huán)境，僅留一名親屬幫助患者按摩小腹，舒緩患者緊張情緒，但仍無效者應(yīng)及時導(dǎo)尿。

1.4觀察項目于出院時比較2組并發(fā)癥的發(fā)生率、手術(shù)時間、臥床時間、住院時間以及護(hù)理滿意度。其中護(hù)理滿意度采用自制量表，包括疾病認(rèn)知、手術(shù)認(rèn)知、并發(fā)癥宣教、人文關(guān)懷、護(hù)理態(tài)度、手術(shù)體位、手術(shù)環(huán)境、病房環(huán)境、護(hù)理操作、應(yīng)急護(hù)理10個項目，每項10分，共100分，≥90分為非常滿意，80～89分為滿意，70～79分為一般，60～69分為不滿意，<60分為非常不滿意?？倽M意度=(非常滿意+滿意+一般)/總例數(shù)×100%。該量表經(jīng)專家論證，效度指數(shù)CVI為0.79，總體信度Cronbach’s α值為0.82。

2結(jié)果

2.1并發(fā)癥發(fā)生率比較干預(yù)組發(fā)熱、腹痛、惡心嘔吐、穿刺點出血血腫、尿潴留的發(fā)生率均顯著低于對照組(P均<0.05)。2組下肢深靜脈血栓的發(fā)病率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2手術(shù)時間、臥床時間、住院時間比較干預(yù)組手術(shù)時間、臥床時間、住院時間均顯著短于對照組(P均<0.05)。見表2。

表1　2組并發(fā)癥發(fā)生率比較　例(%)

2.3護(hù)理滿意度比較干預(yù)組護(hù)理總滿意度顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

3討論

原發(fā)性肝癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，以起病隱匿、惡性程度高成為臨床上難治性疾病之一，約70%患者確診時已錯過最佳手術(shù)切除時機(jī)[7]。TACE是中晚期肝癌的有效治療方法，通過阻斷腫瘤供血動脈抑制瘤體生長[8]，從而為手術(shù)切除提供機(jī)會，并能夠顯著提高患者生存率。然而，肝臟供血血管阻斷后，正常的肝段或肝葉組織也會發(fā)生壞死，加之化療藥物、栓塞劑的不良反應(yīng)，患者術(shù)后往往出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。研究表明，護(hù)理干預(yù)能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。孫敬梅等[10]亦報道了預(yù)見性護(hù)理能顯著減少肝癌患者動脈介入化療栓塞術(shù)并發(fā)癥。為此，筆者查閱了國內(nèi)外對于TACE術(shù)后并發(fā)癥的多種護(hù)理方案，結(jié)合無痛護(hù)理、舒適護(hù)理、心理護(hù)理等多種護(hù)理手段，制定了針對TACE術(shù)后并發(fā)癥的綜合護(hù)理方法，通過圍手術(shù)期的全程干預(yù)，觀察其對并發(fā)癥的作用效果。

表2　2組手術(shù)時間、臥床時間、住院時間比較±s)

表3　2組患者護(hù)理滿意度比較

注：①與對照組比較，2=12.15，P<0.05。

該護(hù)理方案術(shù)前干預(yù)的目的是改善患者的心理、生活狀態(tài)。注重患者的舒適體驗，能夠減輕患者痛覺感知，使之心情愉悅，提升機(jī)體整體功能的穩(wěn)定平衡，促進(jìn)免疫功能恢復(fù)，進(jìn)而減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時良好的心態(tài)有助于止痛和心理狀態(tài)的提升。而在臨床中，在建立良好的護(hù)患關(guān)系基礎(chǔ)上，通過情感關(guān)懷和信息支持使患者對疾病和治療產(chǎn)生正確的認(rèn)識，由被動接受轉(zhuǎn)為主動治療。術(shù)中干預(yù)的目的是最大限度降低患者對手術(shù)效果的干擾。研究表明，患者生理及心理狀態(tài)是影響TACE療效的重要因素[11]。因此，術(shù)中要積極通過環(huán)境調(diào)節(jié)和語言溝通，糾正患者的不良狀態(tài)。術(shù)后干預(yù)的目的是減輕并發(fā)癥所致的不適感。由于TACE技術(shù)特點的限制，術(shù)后難免出現(xiàn)一種或多種并發(fā)癥，對于未出現(xiàn)的并發(fā)癥要主動預(yù)防，對于已出現(xiàn)的并發(fā)癥，要積極干預(yù)，將并發(fā)癥的影響降到最低。需要指出，本研究采用的特殊護(hù)理方法，如舒適護(hù)理[12]、心理護(hù)理[13]、無痛護(hù)理[14]等，并不只局限于術(shù)前或術(shù)中某一特定時間段，而是貫穿于整個治療過程，在術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理過程中，同樣需要營造良好的病房環(huán)境和有效的交流溝通。

從研究結(jié)果看，對照組出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)病率與國內(nèi)類似研究相近[10，15-16]，說明了本研究樣本的穩(wěn)定性，而干預(yù)組出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、惡心嘔吐、穿刺點出血血腫、尿潴留的發(fā)生率均較對照組有所降低，說明了綜合護(hù)理干預(yù)能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。治療時間比較結(jié)果表明，干預(yù)組手術(shù)時間、臥床時間、住院時間均較對照組縮短，說明了綜合護(hù)理干預(yù)能夠有效提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率和臨床周轉(zhuǎn)率。但由于本研究樣本量較小，在下肢深靜脈血栓的發(fā)病率上并未見明顯差異，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。

綜上所述，綜合護(hù)理干預(yù)能夠有效降低肝癌患者TACE術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

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[收稿日期]2015-05-30

[中圖分類號]R473.73

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)06-0674-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.06.037

[通信作者]李穎，E-mail：hydeyly@163.com