張　黎，姜　曼，馮雪艷

(解放軍第101醫(yī)院，江蘇 無錫 214000)

?

臨床護理路徑在急性缺血性腦卒中患者康復中的應用效果研究

張黎，姜曼，馮雪艷

(解放軍第101醫(yī)院，江蘇 無錫 214000)

[摘要]目的觀察臨床護理路徑在急性缺血性腦卒中患者康復中的應用效果。方法將2014年7—12月收治的174例缺血性腦卒中患者作為觀察組；另將2014年1—6月收治的152例缺血性腦卒中患者作為對照組，對照組給予神經(jīng)內科常規(guī)護理，觀察組則實施臨床護理路徑。比較2組護理效果。結果出院時以及出院60 d觀察組NIHSS評分均顯著低于對照組，而MFMA評分與BI評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；觀察組健康教育知識調查高分段分布比例顯著高于對照組(P<0.05)；觀察組住院時間顯著短于對照組，住院費用低于對照組(P<0.05)；觀察組滿意率顯著高于對照組。結論臨床護理路徑在急性缺血性腦卒中患者康復中的應用不僅能促使急性缺血性腦卒中患者的康復護理更規(guī)范化，而且在提高患者自理能力、縮短住院時間并降低醫(yī)療支出以及提高患者對護理工作的滿意度等方面均有良好收益，具有較高的臨床推廣價值。

[關鍵詞]臨床護理路徑；缺血性腦卒中；急性；康復

腦卒中又稱腦血管意外，是一組可由多種誘因所導致的以腦血管循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的急性腦血管疾病的總稱。依據(jù)病理機制對其進行分類，臨床一般將其分為出血性腦卒中及缺血性腦卒中，其中后者大概占到所有腦卒中患者的80%左右，為腦卒中病例的主體[1]。有報道顯示，雖然隨著當代臨床綜合搶救技術以及重癥監(jiān)護技術的不斷提高，腦卒中患者的臨床病死率獲得了一定程度控制，但致殘率卻一直居高不下，目前已超過80%[2]。就缺血性腦卒中臨床治療相關的近些年臨床報道資料來看，早期溶栓治療的應用比較普遍，很長一段時間以來未有新的重大突破[3]。鑒于此種情況，當前有不少發(fā)達國家將腦卒中患者的早期康復治療放在了愈發(fā)重要的位置[4]。但另一方面，作為一種新型的醫(yī)療管理模式，臨床路徑(clinical pathway，CP)在我國不少地區(qū)醫(yī)療機構均獲得了較好的推廣，而臨床護理路徑(clinical nursing pathway，CNP)則是基于CP在臨床護理工作中所開辟的一種全新護理管理模式，其主要是將常規(guī)的護理進一步合理化與流程化，以此實現(xiàn)按一定流程對病情進展加以有效控制，最終達到整合最佳護理方案、提高診療護理效果以及降低醫(yī)療成本的目的[5]。2014年我院將針對收治的缺血性腦卒中患者在其康復治療中正式啟動CNP護理模式，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取我院2014年7—12月收治的174例缺血性腦卒中患者為觀察組；另將2014年1—6月收治的152例缺血性腦卒中患者作為對照組。入選標準：①第一診斷符合ICD-10：I63疾病編碼；②初次發(fā)病且存在有肢體功能障礙者，MFMA評分>50分；③簽署知情同意書并表示愿意配合本研究者；④能按照既定CNP方案及要求完成診療及相關量表評定者；⑤合并其他疾病但在住院期間并不需要給予特殊處理而不會對CNP流程實施造成影響者。排除標準：①合并有嚴重心肝腎相關疾病者；②因病情復發(fā)而在1個月內再次或多次入院接受治療者；③合并出血性腦梗死、小腦梗死或腔隙性腦梗死者；④合并有神經(jīng)病學體征且病情呈進行性加重者；⑤合并精神病史、癡呆病史或既往有過類似病史且遺留有語言及認知功能障礙者；⑤因任何原因中途退組者。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組一般資料比較

注：NIHSS為美國國立衛(wèi)生院卒中量表，為神經(jīng)功能量表；MFMA為簡式 Fugl-Meyer評定量表，為偏癱軀體運動功能評價表；BI為Barthel Index 評定表，為日常生活自理能力評價量表。

1.2方法對照組患者給予神經(jīng)內科常規(guī)護理，觀察組則實施臨床護理路徑，在參考衛(wèi)生部臨床護理路徑模版的基礎上，同時結合既往護理經(jīng)驗、循證以及專家咨詢，以時間為橫軸，以基礎護理、安全護理、藥物護理、心理護理、健康教育、營養(yǎng)/排泄護理、康復護理、出/入院護理以及護理評估等護理措施為縱軸，建立臨床路徑表單，護理人員依據(jù)患者的實際情況做出選擇。具體實施主要包括以下幾個關鍵性環(huán)節(jié)。

1.2.1對實施小組的護理成員進行培訓培訓內容包括實施臨床護理路徑的意義與必要性，循證護理的相關基礎知識及其在臨床護理路徑中需要主要的問題，臨床護理路徑相關表格的項目內容及填寫方法，實施臨床護理路徑的詳細流程與責任分工，可能會存在的變異情況及對應護理策略，肢體康復護理內容及其他?？谱o理項目等。

1.2.2臨床護理路徑的實施流程①進行患者進入臨床護理路徑的準入評估；②當患者準入后第一時間與其晶型交流溝通，幫助其了解進行臨床護理路徑的相關內容并遞呈知情同意書讓其簽署；③按缺血性腦卒中患者的臨床護理路徑表單項目具體開展護理工作；④對發(fā)生變異的病例進行整理，同時對其進行分析并提出有針對性的解決或修正措施；⑤定期對實施臨床護理路徑的情況開展機體討論與分析，對其中可能存在的不合理或不準確護理內容給予及時糾正。

1.2.3加強對變異的管理變異具體是指患者在沿著臨床護理路徑接受診療及護理的過程中所表現(xiàn)出的某些偏差現(xiàn)象，對于此類病例，我院嚴格參照國家衛(wèi)生部頒布的《臨床路徑管理指導原則(試行)》的相關要求進行管理，首先是責任護士需在臨床護理路徑的相關表單上將病例變異的情況進行記錄，同時必須做到記錄的真實性、準確性、完整性與簡明性；接著由責任醫(yī)師、護士長、責任護士以及個案管理員組成討論小組對變異病例進行討論，分析其導致發(fā)生變異的原因并提出有效處理意見，如果某種變異是普遍存在的，還應進一步開展科內探討并對臨床護理路徑做出修訂。

1.3觀察項目①分別于出院時以及出院后60 d統(tǒng)計2組病情情況，包括NIHSS評分、MFMA評分以及BI評分；②在出院前對2組健康教育知識進行調查；③統(tǒng)計2組住院時間及住院期間醫(yī)療費用；④調查2組患者對護理工作的滿意度情況，分為滿意、基本滿意以及不滿意3個層次，以前兩者計算滿意率。

2結果

2.12組不同時間段病情情況比較出院時以及出院60 d觀察組NIHSS評分均顯著低于對照組，而MFMA評分與BI評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2　2組不同時間段病情情況比較，分)

2.22組出院前健康教育知識調查情況比較觀察組健康教育知識調查高分段分布比例顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.32組住院時間及住院期間醫(yī)療費用情況比較觀察組住院時間短于對照組，住院費用低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表4。

2.42組對護理工作的滿意度評價情況比較觀察組滿意率顯著高于對照組(P<0.01)。見表5。

表3　2組出院前健康教育知識調查情況比較　例(%)

注：①與對照組比較，2=7.596,P=0.021。

表4　2組住院時間及住院期間醫(yī)療費用情況比較

表5　2組患者對護理工作的滿意度評價情況比較

3討論

CNP為一種標準化護理模式，其中包括了整體護理、循證護理、質量保證以及持續(xù)質量改進在內的多種護理管理理論，同時其也是經(jīng)多學科專家共同研制出來的兼具有科學性及實用性的護理模式[6]。CNP還應用了表格化的護理路線，繼而將整個護理流程分解為多個層次的子過程及具體的護理服務操作規(guī)程，以求達到所有的護理操作更具規(guī)范化、精細化、開放化和人性化[7]。此外，CNP的實施也能促使護理人員所開展的護理工作更具計劃性和預見性[8]。本研究結果顯示，觀察組在出院時以及出院60 d的NIHSS評分、MFMA評分以及BI評分結果均顯著優(yōu)于對照組，提示CNP的實施有利于全面提升護理質量。

既往研究提示，對缺血性腦卒中患者盡量早地開展康復護理有助于提高患者在預后的肢體運動及日常生活能力[9]，這勢必將在整體上改善患者的生活質量。本次研究中筆者對觀察組患者在其入院即日就對其實施康復評估并開展相關訓練，而在給予CNP模式護理后，其組內患者自理能力的提高不僅體現(xiàn)在MFMA評分以及BI評分獲得更顯著改善方面，另外從健康教育知識調查情況來看，觀察組在高分段的分布比例也顯著更高，亦即是說觀察組患者對缺血性腦卒中相關的健康教育知識有了更全面和更深入的了解與掌握度，有了這些知識的指導，自理生活必然更有章可循，相應的自理能力可獲得進一步提高。

住院時間和住院費向來都是臨床進行醫(yī)療行為效果評價的重要參考指標，參考國內外相關試點醫(yī)院的經(jīng)驗可獲知，多種疾病類型的患者在應用CNP護理模式后，其住院時間及住院期間的醫(yī)療支出均可明顯減少[10]。CNP最初在美國的應用其主要目的之一即是要為患者節(jié)省醫(yī)療費用，而在其他以改善醫(yī)療護理質量為主要目的的國家其住院費用降低并不明顯。總體來看，CNP在腦卒中患者中的應用對住院時間及住院費用的干預效果既往報道不十分統(tǒng)一。而在本研究中，觀察組住院時間短于對照組，住院費用的中位數(shù)低于對照組，提示CNP的實施可明顯縮短患者住院時間及醫(yī)療支出。

患者希望得到的服務不僅是護士為自己做了哪些事，更主要的是做事時是否熱情、主動、耐心、及時等，是否表現(xiàn)出對自己的關心和體貼[11]。本課題在制定CNP文本時充分考慮人的整體性，將護理評估、基礎護理和心理護理等十大護理項目列為每天必要項目，體現(xiàn)了“以患者為中心”的護理理念；在CNP實施過程中，護患積極交流，共同參與，全面提升與卒中單元要求的符合率。本研究結果顯示，觀察組滿意率顯著高于對照組，該結果提示CNP的實施明顯改善了護患關系，提高了患者滿意度。

綜上所述，CNP在急性缺血性腦卒中患者康復中的應用效果是值得肯定的，其不僅促使急性缺血性腦卒中患者的康復護理更規(guī)范化，而且在提高患者自理能力、縮短住院時間并降低醫(yī)療支出以及提高患者對護理工作的滿意度等方面均有良好收益，具有較高的臨床推廣價值。

[參考文獻]

[1]范宇威,代大偉,吳珊珊,等. 缺血性腦卒中二級預防研究進展[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2015,15(12):2382-2385

[2]謝青. 腦卒中的康復治療現(xiàn)狀[J]. 內科理論與實踐,2012,7(2):86-90

[3]Koh GC,Saxena SK,Ng TP,et al. Effect of duration, participation rate, and supervision during community rehabilitation on functional outcomes in the first poststroke year in Singapore[J]. Arch Phys Med Rehabil,2012,93(2):279-286

[4]邵一平. 腦卒中偏癱患者早期康復治療療效觀察[J]. 醫(yī)藥論壇雜志,2015,36(4):82-83

[5]Wolf M,Schineai DA,Lavelle J,et al. Management of neonates with hyperbilinemia: improving timeliness of care using a clinical pathway[J]. Pediatrics,2012,130(6):e1688-e1694

[6]高晶,徐洋,李超,等. 個性化臨床護理路徑對腦出血患者的生活質量及護理滿意度的影響觀察[J]. 臨床急診雜志,2015,16(2):88-90

[7]Dai M,Freeman B,Bruno F P,et al. The novel ETA receptor antagonist HJP-272 prevents cerebral microvascular hemorrhage in cerebral malaria and synergistically improves survival in combination with an artcmisinin derivative[J]. Life Sci,2012,91(13/14):687-692

[8]隗麗麗,劉超. 護理干預對腦出血患者住院期間生活質量的影響[J]. 中國實用護理雜志,2013,29(z2):59

[9]吳英報,李斌. 早期護理干預對腦出血患者并發(fā)癥的預防作用及康復效果[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(24):94-95

[10] Bragato L,Jacobs K. Care pathways: the road to better health services?[J]. Journal of Health Organization and Management,2013,17(3),164-180

[11] 歐紅梅,劉惠群,吳敏燕. 預見性護理在腦卒中患者的應用觀察[J].中國醫(yī)學工程,2015,23(5):158-159

[收稿日期]2015-07-15

[中圖分類號]R743.3

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)06-0671-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.06.036