張　露，王　瑋

(湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院/湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北 襄陽(yáng) 441021)

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早期CVVH對(duì)重癥胰腺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者預(yù)后的影響

張露，王瑋

(湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院/湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北 襄陽(yáng) 441021)

[摘要]目的探討早期持續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)對(duì)重癥胰腺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者預(yù)后的影響。方法將55例重癥胰腺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者隨機(jī)分為觀察組(n=29)和對(duì)照組(n=26)，對(duì)照組給予常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予早期CVVH治療。統(tǒng)計(jì)2組治療效果、通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間，觀察治療前后血流動(dòng)力學(xué)、氧合指數(shù)、呼吸、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血淀粉酶、血乳酸、降鈣素原、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、IL-6水平。結(jié)果觀察組有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；治療3 d后，觀察組呼吸、心率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血淀粉酶、血乳酸、TNF-α、IL-1β、IL-6水平均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)，氧合指數(shù)顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論早期CVVH能顯著提高重癥胰腺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床療效，減輕炎癥反應(yīng)，縮短通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間，值得研究應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]重癥胰腺炎；急性呼吸窘迫綜合征；持續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)；炎性因子

急性重癥胰腺炎是ICU較為常見(jiàn)重癥之一，有胰腺壞死、大量細(xì)胞因子活化、全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能衰竭等特點(diǎn)，病死率約30%[1-2]。當(dāng)重癥胰腺炎合并急性呼吸窘迫綜合征時(shí)，患者病死率明顯升高。目前對(duì)于重癥胰腺炎合并急性呼吸窘迫綜合征并無(wú)特效治療手段，臨床多給予綜合保守治療以控制病情。持續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)是一種持續(xù)性腎臟替代療法，早期多用于腎衰竭治療，近幾年在系統(tǒng)性炎癥、敗血癥、重癥胰腺炎等急危重癥疾病治療中得到了廣泛應(yīng)用[3-5]。本研究分析了早期CVVH對(duì)重癥胰腺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者疾病轉(zhuǎn)歸的影響，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇我院2011年1月—2014年12月收治的55例重癥胰腺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者，均符合1992年美國(guó)亞特蘭大國(guó)際急性胰腺炎專題研討會(huì)制定的急性胰腺炎分級(jí)中重癥胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)腹部強(qiáng)化CT檢查及血淀粉酶及患者臨床表現(xiàn)等確診，并符合《危重癥醫(yī)學(xué)》[7]中急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊呔鶠槭状伟l(fā)病，且發(fā)病48 h內(nèi)入院；APACHEⅡ評(píng)分8分以上；年齡18～70歲；無(wú)精神或者智力障礙。排除自身免疫性、妊娠性、梗阻性膽源性胰腺炎者，合并免疫系統(tǒng)疾病、慢性感染性疾病及其他對(duì)炎性因子有明顯影響的疾病者。將患者隨機(jī)分為觀察組29例和對(duì)照組26例，2組性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分及發(fā)病原因比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1　2組一般資料比較

1.2方法2組進(jìn)入ICU后均給予綜合治療，包括胃腸減壓、控制飲食、抑酸、液體復(fù)蘇、補(bǔ)充血容量、抗感染、解痙止痛、抗凝、營(yíng)養(yǎng)支持以及維持水電解質(zhì)平衡等。觀察組進(jìn)入ICU后6 h內(nèi)行CVVH治療，建立血管通路，采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈或股靜脈插管留置單針雙腔導(dǎo)管，采用瑞典Hospal公司生產(chǎn)的PRISMA型血液濾過(guò)機(jī)， Gambro聚酰胺膜AN69HF型濾過(guò)器，置換液為Port配方：鉀離子3.6 mmol/L，鎂離子1.56 mmol/L，鈣離子2.07 mmol/L，氯離子116 mmol/L，鈉離子143 mmol/L，碳酸氫根離子334.9 mmol/L。CVVH治療于患者床邊進(jìn)行，每天1次，每次12～24 h，治療期間將血流量設(shè)置為180 mL/min，按照前稀釋方式輸入置換液，流量設(shè)置為1～4 L/h，液體清除量為200 mL/min，碳酸氫鈉勻速同步輸入，24 h更換1次濾器，連續(xù)治療3 d。

1.3觀察指標(biāo)①2組治療效果。②2組治療前后血流動(dòng)力學(xué)、氧合指數(shù)、呼吸及體溫。③于治療前及治療3 d后抽取患者動(dòng)脈血5 mL，檢測(cè)2組治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血淀粉酶、血乳酸、降鈣素原、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、IL-6水平。所需試劑盒均購(gòu)自北京百晶生物技術(shù)有限公司。④2組通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《重癥急性胰腺炎診治指南》[4]中的治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定?；颊逜PACHEⅡ評(píng)分下降至12分以下，呼吸、心率、血壓等基本穩(wěn)定，呼吸困難等臨床癥狀明顯緩解，血乳酸及氧合指數(shù)基本恢復(fù)正常為有效，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。

2結(jié)果

2.12組臨床療效比較治療后，觀察組有效率為86%(25/29)，對(duì)照組為62%(16/26)，觀察組有效率顯著高于對(duì)照組(2=4.396，P<0.05)。

2.22組治療前后血流動(dòng)力學(xué)、氧合指數(shù)、呼吸及體溫比較治療3 d后，2組呼吸、心率、體溫均明顯降低(P均<0.05)，平均動(dòng)脈壓、氧合指數(shù)均明顯升高(P均<0.05)；觀察組呼吸、心率顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)，氧合指數(shù)顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.32組治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血淀粉酶、血乳酸及炎性因子水平比較治療3 d后，2組白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血淀粉酶、血乳酸、降鈣素原、TNF-α、IL-1β及IL-6水平均顯著低于治療前(P均<0.05)，且觀察組各指標(biāo)水平均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表2　2組治療前后血流動(dòng)力學(xué)、氧合指數(shù)、呼吸及體溫比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.42組通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間比較觀察組通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表3　2組治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血淀粉酶、血乳酸及炎性因子水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表4　2組通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間比較

3討論

近年來(lái)，隨著重癥學(xué)科的發(fā)展，重癥胰腺炎的臨床診治進(jìn)入了早期液體復(fù)蘇、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、血糖控制、疼痛控制、代謝管理、抗生素應(yīng)用、抑酸抑酶等綜合治療時(shí)代，配合中心靜脈壓、腹內(nèi)壓、血氧監(jiān)測(cè)等多種監(jiān)測(cè)評(píng)估方法，重癥胰腺炎的治療總體取得了較好的臨床效果，但患者病死率仍然徘徊在8%～19%。其死亡原因多與急性腎損傷、肝損傷、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征等有關(guān)，其中以急性呼吸窘迫綜合征較為多見(jiàn)。研究顯示，重癥胰腺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者病死率高達(dá)43%[8]。

重癥胰腺炎的發(fā)生與發(fā)展是一個(gè)較為復(fù)雜的過(guò)程，其機(jī)制尚未完全清楚。研究顯示，在重癥胰腺炎發(fā)展過(guò)程中，炎性細(xì)胞因子TNF-α和IL-1β通過(guò)門靜脈主干及淋巴液回流進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)[9]，并通過(guò)生成其他炎癥因子放大促炎過(guò)程，如IL-6刺激C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等急性時(shí)相蛋白的產(chǎn)生[10]。最終，全身炎性細(xì)胞因子的激活，導(dǎo)致了循環(huán)中中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞活化，并釋放蛋白水解酶和氧自由基，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞和器官實(shí)質(zhì)細(xì)胞，導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏的發(fā)生[11]。大量組織液滲出與微循環(huán)受損導(dǎo)致重要器官功能喪失，并最終導(dǎo)致器官衰竭[12]。肺因其豐富毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)，成為重癥胰腺炎病理生理過(guò)程中最易受累的器官之一。在急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中，血漿中TNF-α, IL-1β, IL-6的高水平提示預(yù)后不良[13-14]。

CVVH是通過(guò)模仿腎小球?yàn)V過(guò)的功能，通過(guò)對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)方式清除機(jī)體內(nèi)的毒素、胰酶、炎癥遞質(zhì)、細(xì)胞因子等，減輕全身炎癥反應(yīng)程度，改善機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞的功能，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定，減少或者緩解并發(fā)癥，減輕肺組織損害程度，減少肺毛細(xì)血管滲漏，阻斷急性發(fā)作期發(fā)展至全身感染期的病理生理過(guò)程，從而能夠有效防止急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生和惡化，改善患者預(yù)后[15-16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組有效率明顯高于對(duì)照組；且治療3 d后，觀察組呼吸、心率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血淀粉酶、血乳酸、TNF-α、IL-1β、IL-6水平均顯著低于對(duì)照組，氧合指數(shù)顯著高于對(duì)照組；觀察組通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間均顯著短于對(duì)照組。表明早期CVVH治療可明顯提高臨床療效，顯著減輕患者疾病嚴(yán)重程度及炎癥反應(yīng)程度，從而縮短患者通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間。不過(guò)在臨床中要控制好早期CVVH治療時(shí)間，每次持續(xù)時(shí)間較短難以起到明顯治療作用，但連續(xù)應(yīng)用超過(guò)1周則可能會(huì)造成免疫功能紊亂，從而加重患者的病情[17]。

綜上所述，早期CVVH治療可顯著提高重癥胰腺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床療效，明顯減輕炎癥反應(yīng)程度，縮短通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間。不過(guò)本研究樣本量較少，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果準(zhǔn)確性造成一定影響，在隨后的研究中可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。

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Effect of early continuous venovenous hemofiltration on the prognosis of patients with severe acute pancreatitis complicated with acute respiratory distress syndrome

ZHANG Lu, WANG Wei

(Xiangyang Center Hospital/The Affiliated Hospital of Hubei College of Arts and Sciences, Xiangyang 441021,Hubei, China)

Abstract:Objective It is to investigate the influence of early continuous venovenous hemofiltration (CVVH) on the prognosis of patients with severe acute pancreatitis complicated with acute respiratory distress syndrome. Methods 55 patients with severe acute pancreatitis complicated with acute respiratory distress syndrome were randomly divided into observation group (n=29) and control group (n=26). The patients were treated with conventional method in the control group, while with early CVVH treatment combine with the conventional treatment in the observation group. The curative effect, ventilation time and ICU time were recorded in two groups. Before and after treatment, the blood flow dynamics, oxygenation index, respiratory rate, body temperature, white blood cell count, as well as the level of amylase, blood lactic acid, calcitonin, TNF-α, IL-1β, IL-6 were observed and compared. Results The effective rate in the observation group was significantly higher than that in the control group (P<0.05); after three days of treatment, the respiratory rate, heart rate, white blood cell count, and the levels of serum amylase, lactic acid, TNF-α, IL-1β and IL-6 in the observation group were significantly lower than those in the control group (all P<0.05), and the oxygenation index was significantly higher than that in the control group (P<0.05).The ventilation time and ICU time in observation group were significantly shorter than those in the control group (all P<0.05). Conclusion Early CVVH treatment can significantly improve the clinical effect of patients with severe acute pancreatitis complicated with acute respiratory distress syndrome, reduce the inflammatory reaction, shorten the time of ventilation and in ICU, it is worth of clinical attention.

Key words:severe acute pancreatitis; acute respiratory distress syndrome; continuous venovenous hemofiltration; inflammatory factors

[收稿日期]2015-07-20

[中圖分類號(hào)]R657.51

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)06-0598-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.06.008

[作者簡(jiǎn)介]張露，男，主治醫(yī)師， 研究方向?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ?。[通信作者]王瑋，E-mail：wangwei_101@163.com