尤偉方 褚鑫 蔡恩麗

【摘要】文章對近年來中外學(xué)者對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成因素、預(yù)防等方面的研究進(jìn)行綜述，并提出從循證護(hù)理的角度構(gòu)建人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的集束化預(yù)防護(hù)理措施，以期提高臨床護(hù)理決策及預(yù)防實(shí)踐的科學(xué)性和有效性，進(jìn)而改善患者的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；深靜脈血栓；護(hù)理；綜述

【中圖分類號】R472.3 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號】1007-8517（2016）07-0029-02

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Hip Arthroplasty ， THA）目前已成為治療髖關(guān)節(jié)疾病的有效手段之一[1]， 但其術(shù)后存在發(fā)生系列并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，特別是下肢深靜脈血栓（Deep Vein Thrombosis， DVT）的發(fā)生率高達(dá)40%～60%[2]。DVT形成后，會(huì)進(jìn)一步引起靜脈潰瘍，給患者造成極大的不適和痛苦，嚴(yán)重的會(huì)引起肺栓塞和腦栓塞，對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[3]。相關(guān)研究表明[4]，THA的患者早期采取針對性的護(hù)理干預(yù)和預(yù)防措施，對于降低術(shù)后DVT的并發(fā)具有重要意義。但目前臨床護(hù)理人員對于DVT形成因素的認(rèn)知程度、預(yù)防的重視程度存在差別，所采取的預(yù)防措施也缺乏科學(xué)性和系統(tǒng)性。因此，護(hù)理人員有必要強(qiáng)化對DVT形成因素的認(rèn)知程度和預(yù)防重視程度，提升DVT預(yù)防措施的針對性和有效性，以降低THA后DVT的發(fā)生，減輕患者痛苦，提高臨床護(hù)理質(zhì)量?，F(xiàn)將THA后DVT的形成因素及相應(yīng)預(yù)防策略綜述如下。

1 DVT的形成因素

THA后引起DVT的形成因素目前雖無統(tǒng)一的結(jié)論，但已有的研究可有助于加深臨床對DVT的認(rèn)識。相關(guān)研究表明[5-9]，高齡、肥胖、靜脈血栓栓塞癥（VTE）、高水平血清三酰甘油、術(shù)前合并糖尿病、腦血管病等患者自身因素、創(chuàng)傷如骨折和靜脈穿刺等、術(shù)中的麻醉和手術(shù)方式以及骨水泥假體材料的使用、術(shù)后肢體活動(dòng)受限等都是并發(fā)DVT的危險(xiǎn)因素。何漢良[10]針對骨科術(shù)后患者的大樣本研究也得出了類似的結(jié)論，即血壓、血脂水平過高、年齡較大、手術(shù)時(shí)間過長、術(shù)后活動(dòng)較少的患者術(shù)后易發(fā)生DVT。多數(shù)專家認(rèn)為[11]，DVT的形成應(yīng)是多種因素相互作用的結(jié)果，以上單一因素的存在并不一定造成DVT的形成?？梢奣HA后DVT的形成因素比較復(fù)雜，既有高齡、自身生理功能減退等患者自身因素，又有手術(shù)、創(chuàng)傷等外部因素；危險(xiǎn)因素不僅存在于術(shù)中、術(shù)后，有的甚至在術(shù)前就已存在；且DVT的發(fā)生是多種危險(xiǎn)因素共同起作用的結(jié)果。因此圍手術(shù)期加強(qiáng)對這些危險(xiǎn)因素的動(dòng)態(tài)評估極為必要。

2 DVT的預(yù)防策略

2.1 基本預(yù)防 相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[12-14]，通過術(shù)前根據(jù)患者的心理需求普及DVT的相關(guān)知識，加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理操作水平如提高靜脈穿刺一次性成功率等，可降低THA后DVT的發(fā)生率。但目前各個(gè)醫(yī)院對于THA術(shù)前患者的心理需求重視程度、DVT相關(guān)知識的普及程度不盡相同；且術(shù)前的健康教育缺乏如知信行模式、格林模式、健康信念模式等護(hù)理理論的指導(dǎo)，科學(xué)性有待加強(qiáng)。曾容通過臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[15]患者患肢術(shù)后及早進(jìn)行功能鍛煉可明顯減少DVT的發(fā)生?？梢?，鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期的功能鍛煉能改善患者患肢術(shù)后血流緩滯的情況，從而減少DVT的發(fā)生。目前臨床上患肢的功能鍛煉多在術(shù)后進(jìn)行，但患肢的功能鍛煉應(yīng)在術(shù)后多久進(jìn)行，以及術(shù)前、術(shù)中是否也有必要進(jìn)行患肢的功能鍛煉仍值得進(jìn)一步探索。

2.2 物理預(yù)防 范衛(wèi)霞[16]發(fā)現(xiàn)，60例THA后的患者，32例在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上使用氣壓泵治療，最終彩超結(jié)果顯示無一例發(fā)生DVT，明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。其它研究發(fā)現(xiàn)[17-20]，彈力襪、間歇加壓充氣裝置、足底靜脈泵等同樣具有減少THA后DVT的顯著效果。

2.3 藥物預(yù)防 臨床上多用具有抗凝、抑制凝血因子等作用的藥物，如低分子肝素、利伐沙班來預(yù)防DVT。多項(xiàng)研究顯示[21-22]，兩種藥物對于預(yù)防DVT均具有顯著效果。雖然二者療效相當(dāng)，但利伐沙班為口服給藥，低分子肝素為注射給藥，因此兩種藥物在安全性如隱性失血、并發(fā)癥等方面的差異仍值得探索。

2.4 綜合預(yù)防 劉文穎[23]的研究顯示，低分子肝素鈣聯(lián)合使用彈力襪預(yù)防THA后DVT療效顯著，明顯優(yōu)于單純的低分子稈素鈣預(yù)防。劉建等[24]研究結(jié)果也顯示，與單項(xiàng)預(yù)防相比，機(jī)械和藥物聯(lián)合預(yù)防THA后DVT、肺栓塞（Pulmonary Thromboembolism， PE）的作用更明顯。由此可見，聯(lián)合預(yù)防DVT的效果明顯優(yōu)于單項(xiàng)預(yù)防。張琪等[25]認(rèn)為，綜合運(yùn)用不同作用原理的預(yù)防手段是降低骨科大手術(shù)后DVT形成發(fā)生的有效途徑。目前，臨床上預(yù)防DVT多以單項(xiàng)預(yù)防或雙項(xiàng)預(yù)防為主，且雙向預(yù)防效果明顯優(yōu)于單項(xiàng)預(yù)防效果。THA后DVT的形成往往是由多種因素共同引起，因此護(hù)理干預(yù)有必要由單一向綜合進(jìn)行轉(zhuǎn)變。綜合預(yù)防與集束化護(hù)理理念相契和，是踐行循證護(hù)理的一種有效途徑，為臨床預(yù)防DVT的形成、發(fā)生提供了一種新的思路。

綜上所述， DVT是THA后多種因素相互作用的結(jié)果，DVT形成后會(huì)給患者帶來極大的威脅。因此，護(hù)理人員有必要針對DVT的形成因素綜合采取基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防、藥物預(yù)防等手段，減少DVT的形成發(fā)生，改善THA后患者的生活、生命質(zhì)量。針對臨床護(hù)理問題，循證護(hù)理主張將最新最佳的護(hù)理證據(jù)、護(hù)士的專業(yè)技能和患者的價(jià)值觀相結(jié)合，并主張針對某一臨床護(hù)理問題構(gòu)建科學(xué)性、系統(tǒng)性的臨床護(hù)理預(yù)防措施。但目前臨床上針對DVT的護(hù)理預(yù)防多是一些經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，缺乏科學(xué)依據(jù)，且措施過于單一。因此如何根據(jù)循證護(hù)理的理念，針對DVT構(gòu)建集束化的護(hù)理策略即綜合預(yù)防措施，實(shí)施并評價(jià)其臨床效果，以確認(rèn)其在THA后預(yù)防DVT中的作用，仍有待于進(jìn)一步探索。

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（收稿日期：2016.01.22）