劉吉心，唐修俊，王　波，王達利，祁建平，聶開瑜，曾雪琴

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 整形燒傷外科，貴州 遵義　563099)

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臨床經驗交流

多個頭皮擴張皮瓣在頭部急慢性皮膚軟組織缺損中的臨床應用

劉吉心，唐修俊，王波，王達利，祁建平，聶開瑜，曾雪琴

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 整形燒傷外科，貴州 遵義563099)

[摘要]目的 探討多個擴張器在治療頭部皮膚軟組織缺損中的臨床應用。方法 2010年9月至2015年9月，應用頭皮擴張皮瓣修復頭部組織缺損24例，其中男14例，女10例；年齡8～50歲，平均26歲。急診患者4例，均為外傷性缺損，病程1～10 h,創(chuàng)面大小為3 cm×6 cm～8 cm×10 cm；平診患者20例，外傷性瘢痕愈合9例，燙傷瘢痕愈合11例，病程1～20年,創(chuàng)面大小為3 cm×8 cm～7 cm×18 cm。結果 1例患者急診置入2個擴張器，其中一個擴張器感染取出，另一個擴張器代償擴張最終修復創(chuàng)面，其余所有擴張器順利擴張，轉移皮瓣后修復創(chuàng)面，皮瓣無壞死，創(chuàng)面I期愈合。術后24例均獲隨訪，隨訪時間6～24月，平均12月。所有患者均無瘢痕性禿發(fā)，其中2例毛發(fā)生長順序有變，旋轉皮瓣早期感覺麻木，6月后恢復保護性感覺。結論 多個頭皮擴張皮瓣聯(lián)合應用可修復頭部外傷性缺損或瘢痕性禿發(fā)，該手術操作簡便，血供可靠，提供了顏色、質地相似的組織，手術方式靈活，供區(qū)及受區(qū)外觀均獲得滿意效果。

[關鍵詞]外科皮瓣；擴張器；組織缺損；瘢痕性脫發(fā)

頭部是人體正常暴露部位，而頭部皮膚軟組織損傷早期常常導致顱骨外露，后期植皮或者皮瓣修復后常出現(xiàn)無發(fā)生長、瘢痕形成等不良現(xiàn)象，給患者帶來嚴重的身心障礙。頭部皮膚軟組織損傷可因外傷等多種原因引起，其修復方式較多, 包括游離皮片、游離皮瓣等多種方式[1]，對于大面積皮膚軟組織缺損，游離植皮目前仍然是一種效果可靠的方法，但皮片及皮瓣移植均不能達到美學的要求。由于組織的延展性，皮膚軟組織擴張術在整形外科得到了廣泛應用，可用于燒傷后畸形[2]、顏面部瘢痕[3]、器官再造[4-5]、腫瘤切除術后[6]、回狀頭皮[7]等的修復，其對較大面積或小面積的頭面部缺損修復均可獲得滿意療效，且可根據(jù)損傷部位需求，獲得理想的皮瓣，術后無瘢痕性禿發(fā)，且獲得理想外觀[8-9]。2010年9月至2015年9月，我們利用多個皮膚擴張器擴張皮瓣修復頭面部組織缺損，臨床效果好，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料男14例，女10例；年齡8～50歲，平均26歲。急診患者4例，均為外傷性缺損，病程1～10 h,創(chuàng)面大小為3 cm×6 cm～8 cm×10 cm；平診患者20例，外傷性瘢痕愈合9例，燙傷瘢痕愈合11例，病程1～20年,創(chuàng)面大小為3 cm×8 cm～7 cm×18 cm。

1.2手術方法

1.2.1皮膚軟組織擴張器植入根據(jù)頭部皮膚軟組織缺損面積選擇擴張器植入部位及容量(每平方厘米面積需擴張容量為3.5～4 mL)，一般選擇距離病變范圍2 cm以外的正常組織作為擴張器的置入?yún)^(qū)域，切開入路切口與后期皮瓣推移平行線相平行。患者取全身麻醉方式，術前剃頭備皮，并予亞甲藍標記需擴張剝離的范圍，并標記注射壺的位置，檢查擴張器無漏氣及漏液，先于頭皮內注生理鹽水，按術前設計方案切開皮膚及皮下，在帽狀腱膜層鈍性分離，急診創(chuàng)面擴張剝離范圍至少離創(chuàng)面2 cm以上，分離范圍比擴張器平鋪范圍至少大1 cm，創(chuàng)面止血后順利置入擴張器，鋪平，縫合皮下及皮膚，置負壓引流球一枚術區(qū)引流，擴張器內根據(jù)擴張器的大小注入15～30 mL生理鹽水，術區(qū)無菌紗布適當加壓包扎，術后根據(jù)引流量進行評估，3～5 d拔出引流管，必要時可延長5～7 d，7～10 d拆線。

1.2.2注水擴張期 術后14 d開始注水擴張，每7天注射1次，注射量為擴張其器容積的10%～20%，6～8周完成擴張，在注射生理鹽水中注意觀察皮瓣的張力以及患者的主觀癥狀，急診創(chuàng)面達到預擴張后1周即手術治療，平診手術穩(wěn)定3～4周可行二期手術治療。注水液配制:0.09%生理鹽水100 mL, 必要時可加入慶大霉素8萬單位。

1.2.3局部皮瓣移植期 全身麻醉生效后,根據(jù)創(chuàng)面的情況設計皮瓣，根據(jù)皮瓣的推進及旋轉的方向設計皮瓣切口線，最好使得其中一邊切口為擴張器置入的手術切口，皮瓣的長寬比例控制在5∶1以內。常規(guī)消毒鋪巾，擴張器注水50 mL急性擴張，頭皮注水，沿設計切口遠端切取皮瓣，取出擴張器，旋轉或者推進皮瓣查看皮瓣覆蓋范圍，美蘭術中標記后切除瘢痕組織或擴創(chuàng)，調整皮瓣可完全覆蓋骨外露或瘢痕創(chuàng)面區(qū)域，徹底止血后創(chuàng)面2%雙氧水、0.09%生理鹽水、0.05%碘伏沖洗，縫合皮瓣覆蓋創(chuàng)面，皮瓣下方術區(qū)低位置引流球一枚引流，術后無菌敷料包扎，術后2～3 d根據(jù)引流情況決定拔出引流管，術后10 d拆線。

2結果

1例患者急診置入2個擴張器，其中一個擴張器感染取出，另一個擴張器代償擴張最終修復創(chuàng)面，其余所有擴張器順利擴張，轉移皮瓣后修復創(chuàng)面，皮瓣無壞死，創(chuàng)面I期愈合。其余擴張器順利擴張，皮瓣旋轉或推進修復創(chuàng)面，皮瓣及創(chuàng)面均I期愈合，一次性修復創(chuàng)面或瘢痕性脫發(fā)區(qū)域。術后24例均獲隨訪，隨訪時間6～24月，平均12月。所有患者均無瘢痕性禿發(fā)，其中2例毛發(fā)生長順序有變，旋轉皮瓣早期感覺麻木，6月后恢復保護性感覺。

典型病例： 患兒，男，8歲，因“車禍傷致頭痛、流血8 h”急診入院。入院檢查：頭顱右頂部可見一10 cm×8 cm的不規(guī)則頭皮撕脫并缺損，顱骨外露。病情穩(wěn)定后一期行“皮膚軟組織擴張器植入”，術后2周一個擴張器感染，予取出，另一擴張器注水擴張3個月后行“頭皮擴張器取出+頭皮皮瓣滑行推移修復術”。術后隨訪6個月，無瘢痕性禿發(fā)，外觀滿意(見圖1)。

A:I期擴張器植入術前;B:擴張器擴張術后3個月;C:行“頭皮擴張器取出+頭皮皮瓣滑行推移修復術”術后7 d;D、E、F:行“頭皮擴張器取出+頭皮皮瓣滑行推移修復術”術后6個月。圖1　頭部皮膚軟組織缺損典型病例

3討論

Neumann于1957年首次報道使用擴張器擴張頭皮進行耳再造，隨后擴張器皮瓣被各國學者應用于各類皮膚軟組織缺損病例及器官再造。17年后，我國張滌生首次在國內報道皮膚擴張器的應用，隨著擴張器不斷地在臨床上應用和改進[10-11],目前已作為頭部皮膚軟組織缺損的首選手術修復方法。頭皮擴張后提供了色澤、質地及毛發(fā)等均良好的頭部皮瓣，供區(qū)繼發(fā)損傷小，修復后供區(qū)瘢痕于毛發(fā)內，外觀達到近似完美，因游離皮瓣或植皮修復無法完成毛發(fā)的一次修復，故擴張皮瓣是一種安全、有效、可廣泛應用于整形外科的治療方法。

頭皮顱骨外露通過急診擴張器置入修復創(chuàng)面缺損鮮見臨床報道，本組病例采用一期置入修復顱骨外露縮短治療周期，避免了游離皮瓣[12]的高風險手術和需要顱骨鉆孔引流[13]可能導致的顱內感染，手術操作相對簡單有效。但4例患者中有1例患者出現(xiàn)2個擴張器中的其中之一發(fā)生感染，考慮擴張器與創(chuàng)口距離較近而且創(chuàng)面有分泌物導致，故急診創(chuàng)面擴張器植入無菌操作要求更加嚴格，分離的邊界離創(chuàng)面至少2 cm以上，避免分離帽狀腱膜層時擴張囊與創(chuàng)面相通而感染。為預防可能存在的感染，可預置2個以上擴張器，當其中一個擴張器感染時可以超量擴張[14]另一擴張器進行創(chuàng)面修復。

瘢痕性脫發(fā)及外傷性組織缺損修復后的創(chuàng)面修復擴張器置入報道較多，常見并發(fā)癥：擴張器擴張不良或無法擴張、血腫、感染、切口裂開、皮瓣壞死、皮瓣攣縮等[15]。故在置入擴張器的時常規(guī)檢查完整性，操作中尤其是縫合皮膚時注意避免針尖損傷擴張器的可能。為避免術后皮瓣下積血，術中在帽狀腱膜和骨膜層之間分離，充分止血后再置入擴張器，在擴張器之中注水10～30 mL，可根據(jù)擴張器的大小進行調整注水量，在保證皮瓣傷口張力不大的情況下盡量避免遺留死腔，同時置管引流。切口設計時需考慮二期皮瓣推進或者旋轉的方向，二期擴張器取出皮瓣設計時盡可能使皮瓣一側的切口線和一期擴張器置入時的切口重合，盡可能避免組織浪費，另外，二期皮瓣的軸線設計不能與一期置入擴張器的切口線相垂直，否則會因皮瓣上的一期切口影響皮瓣的成活，從而造成不必要的后果。本組病例均置入擴張器2～3個，大小150～400 mL，如正常擴張可以縮短治療時間，如果在擴張過程中其中一個擴張器出現(xiàn)問題必須要取出時可以通過余下的擴張器超量代償擴張，從而避免手術徹底失敗的可能。

擴張皮瓣設計時使毛發(fā)的生長順序盡可能和正常的毛發(fā)順序一致，避免修復后毛發(fā)生長順序發(fā)生改變，本組病例中2例缺損較大的女性患者應用旋轉皮瓣修復，故毛發(fā)生長順序發(fā)生改變，皮瓣的感覺恢復稍差，故在設計皮瓣時以順著毛發(fā)生長方向的推進皮瓣修復較好，尤其是男性患者更加重要。

擴張器達到擴張程度后不宜立即手術治療，最好擴張器達到預定擴張容量時暫停注水3～4周，使擴張的皮瓣延遲生長一段時間，皮瓣切開后不會立即收縮，皮瓣縫合后張力較小，故避免術后皮瓣遠端血供障礙造成繼發(fā)瘢痕甚至重新手術的可能。

綜上所述，該手術有以下優(yōu)點: ①多個擴張器同時擴張?zhí)岣吡藬U張效率，可以一次性提供較多皮膚，縮短擴張時間，修復創(chuàng)面面積50～350 cm2；②當其中一個擴張器出現(xiàn)感染必須取出時，剩下的擴張器可以超量擴張，從而避免手術徹底失敗，降低醫(yī)療風險；③術后供瓣區(qū)及缺損區(qū)修復后色澤、質地、厚薄以及毛發(fā)分布與損傷前相似或者相同， 效果較好；④急診皮膚擴張器的應用避免游離皮瓣或植皮修復后仍然需要二期重新置入擴張器解決無毛發(fā)生長的問題，使得修復時間縮短、住院費用得到降低。缺點：急診擴張器置入感染的風險較大，故術前充分注意無菌技術的操作，術中分離范圍及術后引流和密切觀察。多個擴張器的置入使得病人休息有一定局限性。

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[收稿2016-01-06;修回2016-02-27]

(編輯：陳婭)

Clinical application of multiple skin expanders on treatment of the acute or chronic soft tissues defect in head skin

LiuJixin,TangXiujun,WangBo,WangDali,QiJianping,NieKaiyu,ZengXueqin

(Department of Burn and Plastic Surgery,Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Zunyi Guizhou 563099, China)

[Abstract]Objective To explore the clinical application of multiple skin expanders on the treatment of soft tissues defect in head skin.Methods From September, 2010 to September, 2015, the cephalic tissues defect was repaired with scalp expansion flap in 24 cases, in which 14 patients were male and the others were female. The age ranged from 8 to 50 years old and the mean age was 26 years old. Four cases with traumatic defect were emergency patients whose wound size was from 3 cm×6 cm to 8 cm×10 cm and the clinical course was 1 to 10 hours. Twenty cases were ordinary patients including 9 patients with traumatic cicatrices and 11 patients with scalded cicatrices. The course of disease was 1 to 20 years and the wound surface was 3 cm×8 cm to 7 cm×18 cm.Results All the skin expanders had the satisfactory therapeutic effects except one case suffered from infection to move one of expanders. No patient was lost to follow-up. Patients were followed for 6 to 24 months and the mean time was 12 months. No cicatrical alopecia was shown.The changes in hair growth and early numb sensation of rotation skin flap in two cases were indicated and restored the protective sensation after 6 months.Conclusion Multiple dilators could be used to repair tissues defect in head skin or cicatrical alopecia. This operation was simple and flexible with well blood suppy and providing the similar color and quality to the texture of the tissues in the donor site and recipient site.

[Key words]surgical flaps; expander; tissues defect; cicatricial alopecia

[中圖法分類號]R628

[文獻標志碼]B

[文章編號]1000-2715(2016)02-0166-04

[通信作者]唐修俊，男，副主任醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷修復，E-mail:xiujunsszx@163.com。

[基金項目]國家臨床重點專科基金資助項目(NO：國衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]544)。