曹春艷，劉 姝

(1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院，北京 100144;2.華北理工大學(xué)，河北 063099)

預(yù)防實(shí)驗(yàn)家兔肉膜和深筋膜植入擴(kuò)張器移位方法的改進(jìn)

曹春艷1，劉 姝2

(1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院，北京 100144;2.華北理工大學(xué)，河北 063099)

目的探討預(yù)防兔肉膜和深筋膜植入擴(kuò)張器移位的方法。方法普通級(jí)實(shí)驗(yàn)家兔40只，隨機(jī)分為兩組，即實(shí)驗(yàn)組20只和對(duì)照組20只。在其一側(cè)背部皮膚肉膜深面自切口潛行分離形成植入腔穴，在腔穴周邊，用3-0絲線間斷縫合肉膜、深筋膜，植入50 mL腎形硅橡膠軟組織擴(kuò)張器。術(shù)后1周，用文刺機(jī)在擴(kuò)張器周?chē)狞c(diǎn)做黑色文刺，用來(lái)標(biāo)記擴(kuò)張器位置。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后2個(gè)月開(kāi)始注水直至達(dá)到總量140 mL;對(duì)照組術(shù)后1周開(kāi)始注水直至達(dá)到總量140 mL。分別觀察和記錄實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組擴(kuò)張器在注水期間是否移位、切口是否裂開(kāi)、注射壺是否翻轉(zhuǎn)等并發(fā)癥，以及動(dòng)物的死亡率。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組中沒(méi)有兔子發(fā)生擴(kuò)張器移位，對(duì)照組存活動(dòng)物中有4只兔子發(fā)生擴(kuò)張器移位，兩組擴(kuò)張器移位相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）;實(shí)驗(yàn)組兔子擴(kuò)張期切口裂開(kāi)發(fā)生率雖然低于對(duì)照組，但兩組比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;同時(shí)兩組擴(kuò)張器在注水壺翻轉(zhuǎn)率、感染率及動(dòng)物死亡率方面相比較都無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論分離腔隙內(nèi)固定加上延遲擴(kuò)張的手術(shù)方法可有效預(yù)防兔肉膜與深筋膜之間的擴(kuò)張器移位，實(shí)現(xiàn)有效擴(kuò)張。

兔;肉膜;擴(kuò)張器;移位

隨著臨床擴(kuò)張器埋置治療皮膚組織缺損的手術(shù)方法的發(fā)展，在整形外科動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中有關(guān)擴(kuò)張器方面的研究也逐年上升。實(shí)驗(yàn)用家兔因體型小、溫順、便于操作和觀察，尤其是在皮膚擴(kuò)張過(guò)程中注水不需麻醉等優(yōu)點(diǎn)，一直被許多實(shí)驗(yàn)者用來(lái)作為研究皮膚擴(kuò)張相關(guān)問(wèn)題的實(shí)驗(yàn)對(duì)象［1-5］。皮膚擴(kuò)張器一般放在肉膜和深筋膜之間，由于這個(gè)間隙非常疏松，需要采取適當(dāng)方法防止擴(kuò)張器移位并起到有效的皮膚擴(kuò)張作用。但是我們多年來(lái)通過(guò)實(shí)驗(yàn)觀察，以往預(yù)防植入擴(kuò)張器移位方法的最后效果總是不盡人意，或多或少的影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果。因此我們進(jìn)行了多次試驗(yàn)，摸索出一種有效的預(yù)防兔肉膜和深筋膜植入擴(kuò)張器移位的方法。

1 材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

普通級(jí)健康實(shí)驗(yàn)家兔40只，雌雄不限，4～5月齡，體重2.5 kg～3.0 kg，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)和對(duì)照兩組，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生產(chǎn)許可證號(hào)【SCXK(京)2009-0005】。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)在整形外科醫(yī)院研究中心動(dòng)物室完成【SYXK(京)2010-0008】。

1.2 實(shí)驗(yàn)材料

50 mL腎形擴(kuò)張器40只、文刺機(jī)1臺(tái)、常規(guī)無(wú)菌手術(shù)器械、美蘭、無(wú)菌手套、生理鹽水、頭皮針、棉簽、碘伏、75%乙醇、一次性注射器數(shù)個(gè)(20 mL、10 mL)、無(wú)菌直尺、寵物專(zhuān)用剃毛器、無(wú)菌縫合絲線(3-0)。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 動(dòng)物麻醉:首先對(duì)動(dòng)物進(jìn)行麻醉，按 0.3 mL/kg體重的劑量肌注速眠新 II與鹽酸氯胺酮混合液，速眠新 II與鹽酸氯胺酮等體積混合(1:1)。待動(dòng)物對(duì)外界刺激反應(yīng)遲鈍時(shí)，經(jīng)兔耳緣靜脈以2～3 mL/min的速度靜注地西泮注射液，靜注量為1.5 mL/kg體重。

1.3.2 對(duì)照組動(dòng)物手術(shù):動(dòng)物被麻醉后，用寵物專(zhuān)用剃毛器剃去兔背部中線一側(cè)術(shù)區(qū)范圍的兔毛，用美蘭在兔的背部按擴(kuò)張器大小標(biāo)記分離范圍，碘伏消毒2遍，鋪無(wú)菌洞巾。在其一側(cè)背部做長(zhǎng)約3 cm縱向切口，深達(dá)深筋膜淺層。沿皮膚肉膜深面自切口潛行分離形成植入腔穴。在腔穴周邊，用3-0絲線間斷縫合肉膜、深筋膜，共8針。植入硅橡膠軟組織擴(kuò)張器，注射壺放于切口另一側(cè)的皮下，用3-0絲線固定注射壺。最后，間斷縫合大白兔皮膚。術(shù)中注入生理鹽水10 mL。術(shù)后1周，待擴(kuò)張器界限清晰，用寵物專(zhuān)用剃毛器剃去擴(kuò)張器表面兔毛，用文刺機(jī)在擴(kuò)張器周?chē)狞c(diǎn)做黑色文刺，用來(lái)標(biāo)記擴(kuò)張器位置。通常每周注水1次，每次注水量為額定容積的20%。初次注水時(shí)間為術(shù)后1周起，每周注水1次，每次注入生理鹽水 10 mL，達(dá)到總量140 mL。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)組動(dòng)物手術(shù):埋置擴(kuò)張器的手術(shù)過(guò)程及術(shù)后1周標(biāo)記擴(kuò)張器位置的方法同對(duì)照組一樣，但實(shí)驗(yàn)組動(dòng)物初次注水時(shí)間為術(shù)后2個(gè)月起，每周注水1次，每次注入生理鹽水 10 mL，達(dá)到總量140 mL。

1.3.4 術(shù)后護(hù)理:手術(shù)完成后，將兔放于蘇醒間，此時(shí)蘇醒間的溫度與手術(shù)室溫度保持一致，并且蓋上厚布單保暖，以便動(dòng)物盡快蘇醒，待實(shí)驗(yàn)兔清醒后放入清潔兔籠。每日密切觀察兔子飲食情況、擴(kuò)張皮瓣情況及各項(xiàng)生命體征的變化是否正常，并做好護(hù)理記錄，這樣才有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。另外，給擴(kuò)張器注水時(shí)，一定注意注射壺部位的消毒，以防感染。

1.3.5 觀察指標(biāo):觀察實(shí)驗(yàn)兔的生命體征及健康情況;觀察動(dòng)物擴(kuò)張器是否移位及固定的效果，擴(kuò)張器移位的判定標(biāo)準(zhǔn)為整體移出紋刺點(diǎn);密切觀察擴(kuò)張皮瓣的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理擴(kuò)張器并發(fā)癥，如移位、血腫、切口裂開(kāi)、擴(kuò)張器外露、注水壺翻轉(zhuǎn)以及是否有膿性分泌物滲出的感染等;觀察在給動(dòng)物擴(kuò)張器注水的過(guò)程中動(dòng)物的死亡率。

1.3.6 擴(kuò)張器并發(fā)癥發(fā)生率的計(jì)算:擴(kuò)張器移位的發(fā)生率是兩組沒(méi)有感染、沒(méi)有切口裂開(kāi)的動(dòng)物的總數(shù)作為分母統(tǒng)計(jì)，同時(shí)去除死亡動(dòng)物數(shù);兩組動(dòng)物感染率發(fā)生及切口裂開(kāi)發(fā)生率是以存活動(dòng)物為分母統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

試驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，使用Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組實(shí)驗(yàn)兔擴(kuò)張器并發(fā)癥及死亡率比較Tab.1 Comparison of the complications of tissue expander and death between the two group

2 結(jié)果

2.1 擴(kuò)張器并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.1.1 擴(kuò)張器移位發(fā)生率的比較:實(shí)驗(yàn)組中沒(méi)有兔子發(fā)生擴(kuò)張器移位，擴(kuò)張器全部位于紋刺范圍內(nèi)(圖1A)，對(duì)照組中雖有8只兔子發(fā)生擴(kuò)張器移位，且擴(kuò)張器移位至側(cè)腹部(圖1B)，但實(shí)驗(yàn)結(jié)束前相繼死亡4只動(dòng)物，因此實(shí)際有4只動(dòng)物發(fā)生擴(kuò)張器移位，移位率為36%，結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組移位發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05).

2.1.2 擴(kuò)張期切口裂開(kāi)發(fā)生率的比較:實(shí)驗(yàn)組1只兔子發(fā)生切口裂開(kāi)，切口裂開(kāi)發(fā)生率為5%，對(duì)照組7只兔子發(fā)生切口裂開(kāi)，但死亡兔子中有兩只切口裂開(kāi)，因此實(shí)際有5只兔子切口裂開(kāi)，切口裂開(kāi)發(fā)生率為31%，實(shí)驗(yàn)組切口裂開(kāi)發(fā)生率雖低于對(duì)照組，但兩組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.1.3 擴(kuò)張器注水壺翻轉(zhuǎn)發(fā)生率比較:實(shí)驗(yàn)組無(wú)注水壺翻轉(zhuǎn)發(fā)生，對(duì)照組3只兔子發(fā)生注射壺翻轉(zhuǎn)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.1.4 動(dòng)物感染發(fā)生率的比較:實(shí)驗(yàn)組無(wú)動(dòng)物感染發(fā)生，對(duì)照組在存活動(dòng)物中有1只兔子感染，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組比較差異沒(méi)有顯著性(P＞0.05)(表1)。

2.2 動(dòng)物死亡率比較

實(shí)驗(yàn)組無(wú)死亡，對(duì)照組死亡4只，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組差異沒(méi)有顯著性(P＞0.05)(表1)。

圖1 擴(kuò)張動(dòng)物模型圖Note.A:2 months after implantation，the expander of experimental group was inflated with 10 mL saline weekly to a total of 140 mL. There was no expander displacement.All the expanders were located within the tattoo area.B:7 days after implantation the expander of the control group inflated with 10 mL saline weekly to a total of 140 mL.4 expanders of the control group were moved from the back to belly.Fig.1 Rabbit models of skin and soft tissue expansion

3 討論

實(shí)驗(yàn)用家兔體型小、溫順，手術(shù)麻醉不需插管，在皮膚擴(kuò)張過(guò)程中注水不再需麻醉，不會(huì)亂蹭導(dǎo)致擴(kuò)張器外露，解剖上在肉膜下放置皮膚擴(kuò)張器與人體放置擴(kuò)張器的層次接近，所以一直被許多實(shí)驗(yàn)者用來(lái)作為研究皮膚擴(kuò)張相關(guān)問(wèn)題的實(shí)驗(yàn)對(duì)象，如研究擴(kuò)張皮膚的病理變化、包膜的形成及皮膚擴(kuò)張對(duì)血管、周?chē)窠?jīng)、淋巴回流、骨骼及預(yù)制皮瓣等的影響［6-10］。

然而有人認(rèn)為兔不適合用于擴(kuò)張皮瓣的研究［10］，因?yàn)樗鼈冞m于埋置擴(kuò)張器的位置大多無(wú)皮下脂肪，由肉膜代替。皮膚肉膜與深筋膜結(jié)合疏松，在肉膜與深筋膜之間放置擴(kuò)張器，擴(kuò)張器很容易移位，擴(kuò)張過(guò)程中擴(kuò)張器表面的皮膚大都來(lái)源于周?chē)粻坷^(guò)來(lái)的皮膚，而不是擴(kuò)張的皮膚。因此避免擴(kuò)張器移位的實(shí)驗(yàn)方法是解決問(wèn)題的關(guān)鍵。Timmenga［11］在兔的胸部皮膚和肉膜之間埋置了10 mL擴(kuò)張器，術(shù)后5 d開(kāi)始注射生理鹽水，共注射10天，他認(rèn)為如果兔子的體重超過(guò)3 kg，皮膚和肉膜之間分離將是很容易，皮膚出現(xiàn)靜脈淤血，但沒(méi)有壞死，可有效抑制擴(kuò)張器移動(dòng)，并獲得有效的皮膚擴(kuò)張。然而我們通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)在皮膚和肉膜之間埋置擴(kuò)張器的方法不可行，擴(kuò)張器表面的皮膚大部分壞死，因此我們認(rèn)為兔的皮膚和肉膜之間不適合放置擴(kuò)張器［12］。

趙作鈞等［13］改進(jìn)了組織擴(kuò)張術(shù)的兔模型，用絲線將擴(kuò)張器周?chē)钠つw或肉膜與深筋膜縫合在一起，有效控制了擴(kuò)張器移位。然而在后來(lái)的實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)還是有部分?jǐn)U張器發(fā)生移位，由此造成實(shí)驗(yàn)失敗。

擴(kuò)張器植入術(shù)后周?chē)鷷?huì)形成包膜是眾所周知的事情，這層包膜在擴(kuò)張器植入術(shù)后兩月最厚［14］。因此在實(shí)驗(yàn)組中我們利用此特點(diǎn)，當(dāng)擴(kuò)張器植入后，即刻注入10 mL生理鹽水維持?jǐn)U張器的形狀，就不再注水?dāng)U張，直到兩個(gè)月后包膜充分形成，再注水?dāng)U張，每周只注射1次，每次注入生理鹽水10 mL，直至總量140 mL為止。在整個(gè)注水?dāng)U張過(guò)程中，我們觀察到實(shí)驗(yàn)組20只兔子的擴(kuò)張器固定相當(dāng)可靠，無(wú)移位發(fā)生，用力推動(dòng)擴(kuò)張器，移位不明顯，全部位于先前紋刺范圍，由此證明了擴(kuò)張器表面的皮膚不是被牽拉過(guò)來(lái)的周?chē)つw，而且我們?cè)趯?shí)驗(yàn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張器并發(fā)癥的發(fā)生率明顯比對(duì)照組低。只有1只兔子發(fā)生手術(shù)切口裂開(kāi)現(xiàn)象，及時(shí)處理傷口并重新縫合，最終傷口愈合。對(duì)照組同樣在擴(kuò)張器植入后，即刻注入10 mL生理鹽水維持?jǐn)U張器的形狀，一周后注水?dāng)U張，每次注入生理鹽水10 mL，直至總量140 mL為止。其結(jié)果是12只兔子的擴(kuò)張器固定可靠，無(wú)移位發(fā)生，8只兔子的擴(kuò)張器發(fā)生明顯移位，擴(kuò)張器移位至側(cè)腹部，推動(dòng)擴(kuò)張器移動(dòng)范圍較大。盡管在實(shí)驗(yàn)結(jié)束前有4只兔子死亡，在存活的動(dòng)物里發(fā)生擴(kuò)張器移位的還剩4只，但與實(shí)驗(yàn)組相比仍然具有顯著性差異(P＜0.05)。其原因可能是:對(duì)照組擴(kuò)張器注水是在術(shù)后一周開(kāi)始，包膜尚不堅(jiān)韌，甚至沒(méi)有包膜，起不到限制擴(kuò)張器移位的作用，即便做了分離腔隙內(nèi)固定，但隨著擴(kuò)張囊注水量的增加，其重力作用的加大也會(huì)出現(xiàn)擴(kuò)張器移位現(xiàn)象。由于擴(kuò)張器移位，皮膚張力較大，由此導(dǎo)致對(duì)照組中擴(kuò)張器切口裂開(kāi)發(fā)生率高于實(shí)驗(yàn)組，但兩組相比不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。針對(duì)此并發(fā)癥，雖然及時(shí)處理，對(duì)照組中仍然有些動(dòng)物手術(shù)切口重新縫合后不易愈合，導(dǎo)致3只兔子切口感染。同時(shí)在擴(kuò)張器注水期間發(fā)現(xiàn)對(duì)照組有3只注射壺發(fā)生翻轉(zhuǎn)，而實(shí)驗(yàn)組無(wú)一只出現(xiàn)此種情況。此外，在整個(gè)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中對(duì)照組有4只兔子死亡，其中2只兔子因感染死亡，而另外2只在沒(méi)有感染的情況下死亡，觀察其擴(kuò)張器全部發(fā)生移位至腹部，可能隨著注水量的增多，擴(kuò)張器的移位，影響了兔子的正常呼吸功能，導(dǎo)致兔子死亡。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，通過(guò)利用擴(kuò)張器周?chē)陌び行У南拗屏藬U(kuò)張器的移動(dòng)，因此分離腔隙內(nèi)固定加上延遲擴(kuò)張可有效預(yù)防兔肉膜與深筋膜之間的擴(kuò)張器移位，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率，實(shí)現(xiàn)有效擴(kuò)張。

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Improvement in preventing the displacement of tissue expander implanted between the panniculus carnosus and deep fasia in rabbits

CAO Chun-yan1，LIU Shu2
(1.Research Center of Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100144，China;2.North China University of Technology，Hebei 063099)

ObjectiveTo investigate the method to prevent the displacement of tissue expander implanted between the panniculus carnosus and deep fasia in rabbits.Method 40 rabbits were divided into two groups randomly:the experimental group and the control group.Through an incision on the back，a pocket was made by dissecting between the rabbit panniculus carnosus and deep fasia.The panniculus carnosus at the pocket boundary were sutured with the deep fascia inside the pocket by interrupted 3-0 sutures.A 50 mL kidney-shaped tissue expander was implanted.The expander was inflated with 10 mL saline after the wound was sutured.7 days after implantation，black tattoos were made on the skin around the expander to mark the site of expander.Two months after implantation，the expanders in the experimental group were inflated with 10 mL saline weekly to a total of 140 mL.7 days after implantation the expanders of control group were inflated with 10 mL saline weekly to a total of 140 mL.The incidence of expander displacement，dehiscence of incision，reversal of injection pot and death were recorded.ResultsThere was no expander displacement in the 19 rabbits of experimental group.All the expanders were located within the tattoo area.There was no expander displacement in 11rabbits of the control group.4 expanders of the control group moved from the back to belly.The difference between them was statistically significant(P＜0.05).The incidence of dehiscence of incision in the experimental group was not significantly lower than that in the control group(P＞0.05).Meanwhile there was no significant difference in the incidences of reversal of injection pot，infections and deaths(P＞0.05 for all).ConclusionsSutures between the panniculus carnosus and the deep fascia at the pocket boundary asisted by delayed inflating can prevent the displacement of tissue expander implanted between the panniculus carnosus and deep fasia in rabbits，thus to obtain effective expansion.

Rabbit;Panniculus carnosus;Deep fascia;Expander;Displacement;Rabbits

R-33

A

1671-7856(2016)12-0066-04

10.3969.j.issn.1671-7856.2016.12.013

2016-05-11

曹春艷(1965-)，女，主管技師，研究方向:醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物學(xué)，Email:caochunyanaa@163.com。