李冬嚴(yán)，曹貴軍，孫麗莉

改進(jìn)皮膚擴(kuò)張器使用方法行不植皮外耳再造術(shù)30例

李冬嚴(yán)，曹貴軍，孫麗莉

小耳畸形；皮膚擴(kuò)張術(shù)；肋軟骨支架；耳廓再造術(shù)

Nagata[1]行外耳再造中沒有解決重建耳顱角不植皮的難題；莊洪興等[2]用擴(kuò)張法耳再造，也需耳后筋膜瓣上植皮，造成耳后瘢痕影響外觀。目前，治療小耳畸形一般采用軟組織擴(kuò)張器法，行全耳再造術(shù)。經(jīng)多年的實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的擴(kuò)張法中仍有些需要植皮的弊病。但由于乳突區(qū)的皮膚有限，即使經(jīng)過擴(kuò)張，再造耳的皮膚仍有不足。為了使再造耳的皮膚充足，使再造耳有一個(gè)良好的外形，筆者改進(jìn)了外耳再造術(shù)中擴(kuò)張器的使用方法，行不植皮外耳再造30例，效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 根據(jù)Nagata[1]殘耳分型法，30例先天性小耳畸形為耳垂型，無外耳道，耳區(qū)存在畸形發(fā)育的耳軟骨。所有患者耳后乳突區(qū)皮膚及顳區(qū)頭皮正常，無瘺管、竇道，無外傷或其他因素形成的瘢痕。男18例，女12例，右側(cè)25例，左側(cè)5例；年齡5～30歲，平均11.6歲。禁忌證：耳甲腔型因分離時(shí)出血較多不能用此方法。

1.2 納入條件 均為具有正常發(fā)際的患者，在殘耳后用50 ml擴(kuò)張器測(cè)量預(yù)擴(kuò)張?zhí)師o毛面積，無毛面積大于50 ml擴(kuò)張器底部面積為條件。

1.3 擴(kuò)張器埋放 局麻或全麻，術(shù)區(qū)注射腫脹液100 ml，在發(fā)際內(nèi)做4 cm切口，在毛囊深面脂肪層，用15號(hào)刀片向前銳性分離，勿損傷顳淺筋膜表層血管，造成止血困難。分離時(shí)擴(kuò)張器下半部貼近殘耳垂，擴(kuò)張器上半部超過耳垂的垂線，向前傾斜30°～50°(圖1、2A)，以增加無毛區(qū)的面積，達(dá)到有效的擴(kuò)張。遇有殘耳軟骨，用組織剪鈍性分離，從耳軟骨下分離穴腔。這樣才能使其前傾，增加無毛區(qū)的面積。因?yàn)槿橥惶師o毛區(qū)相對(duì)較小，而擴(kuò)張器底部較大，盡量縮小擴(kuò)張器底部，將擴(kuò)張器空氣吸盡，折疊，縮小擴(kuò)張器，皺褶處放在擴(kuò)張器底面，以防擴(kuò)張器成角，逐層縫合。待引流物清晰、無青紫、無疼痛、無腫脹，可觸及干癟的擴(kuò)張器，站立時(shí)擴(kuò)張區(qū)下部無積液表現(xiàn)即可拔出引流管。術(shù)后第10天開始注水，每次注水5～15 ml，以不影響血運(yùn)為宜。1次/3 d，超量注水40%，四周注水完畢。靜息維持?jǐn)U張8周即可手術(shù)。手術(shù)采用局麻或全麻，沿發(fā)際及放置擴(kuò)張器時(shí)的切口，C形切開擴(kuò)張?zhí)幍钠つw，切口盡量與置入擴(kuò)張器的切口相連，以免增加輔助切口，將三維肋軟骨耳支架置入腔隙中，C形切口兩端試著縫合，負(fù)壓引流，見包裹肋軟骨皮瓣無張力，再造外耳上端處形成貓耳。一期根據(jù)乳突區(qū)皮膚面積大小，手術(shù)在乳突區(qū)埋置不同大小的擴(kuò)張器，切口愈合后注水。一期手術(shù)后12周左右取出擴(kuò)張器，置入肋軟骨支架，負(fù)壓吸引。二期修整，縫合皮膚。

1.4 結(jié)果

1.4.1 療效 30例切口均一期愈合，顱耳角在15°～35°，輪廓分明，立體感強(qiáng)，耳輪及對(duì)耳輪顯露清晰，無軟骨外露及皮瓣壞死。其中22例擴(kuò)張皮膚完全包裹肋軟骨支架，無需植皮；8例擴(kuò)張皮膚完全包裹肋軟骨支架，顱骨側(cè)有少量植皮。30例隨訪1～9年，按照莊洪興等[2]療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，均達(dá)到再造耳廓良好的標(biāo)準(zhǔn)(圖2B)。

1.4.2 不足 耳后毛發(fā)距離耳顱角較近，根據(jù)毛發(fā)生長情況，需二期強(qiáng)脈沖光脫毛或手術(shù)去除毛囊和毛。

圖1 先天性耳垂型小耳畸形術(shù)前

圖2 先天性耳垂型小耳畸形術(shù)后

2 討 論

外耳再造術(shù)無需植皮的關(guān)鍵技術(shù)是乳突區(qū)擴(kuò)張器的靈活應(yīng)用。目前耳后皮膚擴(kuò)張術(shù)仍存在很多問題。如何在有限的空間獲得較大的擴(kuò)張皮膚面積，有待于進(jìn)一步研究。為了獲得更多可利用的皮膚，出現(xiàn)了多擴(kuò)張器擴(kuò)張術(shù)[3,4]，以及單腔雙擴(kuò)張器重疊擴(kuò)張術(shù)等，均因增加擴(kuò)張器數(shù)量，使并發(fā)癥增多，不能被廣泛應(yīng)用。為了在有效的空間增加擴(kuò)張面積，使擴(kuò)張皮瓣能完全包裹肋軟骨支架，而無需植皮，應(yīng)重視擴(kuò)張器的使用。筆者通過30例無需植皮外耳再造術(shù)的臨床實(shí)踐，改變了耳后擴(kuò)張器的使用方法，達(dá)到外耳再造無需植皮的目的，應(yīng)用此方法需把握以下幾點(diǎn)。

3.1 埋置時(shí)改變擴(kuò)張器的形狀 耳后乳突區(qū)無毛發(fā)皮膚的面積十分有限，而且此處的皮膚本來就很薄，故不能無限量地?cái)U(kuò)大[5]。為了在有限的空間里放置較大的擴(kuò)張器，筆者采取了縮小擴(kuò)張器的方法。因?yàn)榭蓴U(kuò)張區(qū)較小，放置較大的擴(kuò)張器易超出分離范圍，在放置擴(kuò)張器前吸盡擴(kuò)張器中空氣，使其干癟、縮小，皺褶放在擴(kuò)張器底部。這樣能盡量減少擴(kuò)張器在頭皮下的面積，注水時(shí)在不增加基底面積的的情況下，能增加擴(kuò)張器的高度和擴(kuò)張面積。

3.2 手術(shù)操作注意事項(xiàng) 分離腔隙時(shí)，擴(kuò)張器下半部貼近殘耳垂，擴(kuò)張器上半部超過耳垂垂線向前傾30°～50°，以增加無毛區(qū)的擴(kuò)張。外耳再造、耳后植皮面積的大小均會(huì)影響外耳的形態(tài)。筆者采用改變擴(kuò)張器縱軸的方向，使擴(kuò)張器的上半部前移，使其置入耳前無毛區(qū)，大大增加了包裹耳支架皮膚的利用度，達(dá)到不植皮的目。傾斜埋置擴(kuò)張器的注意事項(xiàng)：在殘耳下注入腫脹液，同時(shí)牽拉殘耳，使皮下組織空間增大，皮下組織與深筋膜層分離，避免損傷血管，從耳軟骨下分離穴腔，切勿損傷顳淺動(dòng)脈，造成止血及后期修復(fù)困難。下半部應(yīng)以殘留耳垂或預(yù)耳垂處為止，下半部分離擴(kuò)張器的腔隙不能過大，否則會(huì)因重力作用使擴(kuò)張器下沉，影響上半部的擴(kuò)張效果。筆者將擴(kuò)張器上半部前傾，使上半部位于顳部無毛區(qū)，增加了皮膚的擴(kuò)張面積。

3.3 延長擴(kuò)張時(shí)間 擴(kuò)張周期越長，特別是擴(kuò)張維持靜止期，擴(kuò)張的皮膚越能適應(yīng)這種張力，一開始增生的肌成纖維細(xì)胞會(huì)慢慢凋亡，回縮率就會(huì)越低，說明擴(kuò)張皮瓣的回縮率與擴(kuò)張周期呈負(fù)相關(guān)關(guān)系[6]。

3.4 超量注液皮膚擴(kuò)張 筆者超量注射40%，擴(kuò)張器擴(kuò)張皮瓣的大小與高度成正比，在基底固定的情況下，注水量大，高度增加，可以大大增加擴(kuò)張皮瓣的面積。Zeng等[7]研究結(jié)果顯示，擴(kuò)張皮膚的中央擴(kuò)張率達(dá)到90%～100%，而周圍的擴(kuò)張率為60%～90%，認(rèn)為超量擴(kuò)張對(duì)皮膚張力刺激大，所獲得的擴(kuò)張面積亦相應(yīng)的增多。

總之，無需植皮的外耳再造術(shù)是外耳再造的一種理想方法，患者的乳突無毛區(qū)大小，改變擴(kuò)張器的形狀、延長擴(kuò)張時(shí)間及擴(kuò)張器的位置的選擇為重要因素。

[1] Nagata S. Modification of the stages in total reconstruction of the auricle: Part III . Grafting the three-dimensional costal cartilage framework for small concha-type microtia [J]. Plast Reconstr Surg,1994,93:243-253.

[2] 莊洪興，蔣海越，潘 博，等.先天性小耳畸形的皮膚軟組織擴(kuò)張器法外耳再造術(shù)[J].中華整形外科雜志,2006,22(4):286-289.

[3] 劉嘉峰,孫家明,張一鳴.雙擴(kuò)張器重疊擴(kuò)張無需植皮的全耳再造術(shù)[J].中華整形外科雜志,2009,25(5):347-350.

[4] 李新慶，夏 元，王 堯. 單腔雙擴(kuò)張器重疊擴(kuò)張術(shù)修復(fù)皮膚缺損[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2006,20(6)：544-546.

[5] 戚可名，薛富善.整形外科特色治療技術(shù)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004：300.

[6] 張干林，梁偉強(qiáng)，冀晨陽，等.雙擴(kuò)張器重疊埋置與單擴(kuò)張器埋置術(shù)皮膚擴(kuò)張率與即刻回縮率的比較研究[J].中華整形外科雜志，2013,29(7)：97-100.

[7] Zeng Y J,Xu C Q, Yang J,etal. Biomechanical comparison between conventional and repid expansion of skin[J]. Br J Plast surg,2003, 56: 660-666.

(2015-03-20收稿 2015-05-15修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

李冬嚴(yán)，碩士，主任醫(yī)師，E-mail:wjyyssk@126.com

130052 長春，武警吉林總隊(duì)醫(yī)院

曹貴軍，E-mail:wjyyssk@126.com

R764.7