賈志新，韓 濱，穆 磊，王 方，孟皓波

訓(xùn)練傷肌酸激酶異常增高的臨床及實(shí)驗(yàn)室分析

賈志新，韓 濱，穆 磊，王 方，孟皓波

目的 探討和總結(jié)訓(xùn)練傷肌酸激酶(CK)明顯異常的臨床特征和實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)。方法 回顧分析2008-08至2014-08在武警內(nèi)蒙古總隊(duì)醫(yī)院就診的112例訓(xùn)練傷伴CK異常增高戰(zhàn)士的臨床和實(shí)驗(yàn)室資料。結(jié)果 38例骨折和(或)軟組織損傷病例的CK(3246±80.24)U/L比74例無明顯外傷病例的CK(2465.03±65.32)U/L明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)； 38例骨折和軟組織損傷病例的CK-MB(14.10±2.64)ng/ml比74例無明顯外傷病例的CK-MB(12.67±2.36)ng/ml略有增高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。38例肌痛伴暈厥和呼吸困難病例的CK(2743.52±64.14)U/L比36例單純肌肉疼痛病例的CK(2171.66±66.72)U/L明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；38例肌痛伴暈厥和呼吸困難病例的CK-MB(13.37±2.40)ng/ml比36例單純肌肉疼痛病例的CK-MB(11.82±2.33)ng/ml略有增高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 進(jìn)行CK-MB、TnT、Mb、心電圖、心臟彩超、X線檢查用于判斷是否骨折及心肌損害，可以明確診斷。重癥訓(xùn)練傷多出現(xiàn)在新兵訓(xùn)練階段，年齡小、身體瘦弱的戰(zhàn)士是訓(xùn)練傷的高發(fā)人群。

訓(xùn)練傷；肌酸激酶；骨骼肌損傷；心肌損傷

強(qiáng)化訓(xùn)練是武警部隊(duì)的常規(guī)科目，尤其是全訓(xùn)部隊(duì)和新入伍的戰(zhàn)士。在進(jìn)行5 km越野和強(qiáng)化體能訓(xùn)練時(shí)，伴肌酸激酶(CK)異常增高的訓(xùn)練傷病例時(shí)有發(fā)生，戰(zhàn)士和基層衛(wèi)生工作人員經(jīng)常對(duì)此類病例在單純訓(xùn)練傷之外是否存在心肌損傷或心肌疾患心存困惑和恐慌。筆者回顧總結(jié)了2008-08至2014-08因訓(xùn)練傷引發(fā)的肌酸激酶明顯異常來院就診的112例戰(zhàn)士患者的相關(guān)資料，并探討其臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 112例戰(zhàn)士訓(xùn)練傷患者，均為男性，年齡18～21歲，平均(18.41±0.62)歲。損傷均與訓(xùn)練相關(guān)，排除有明顯胸部擠壓傷引發(fā)的心臟損害和(或)伴發(fā)感冒、腹瀉等可能與病毒感染有關(guān)的心肌損害、排除可以確診為心肌炎及肌炎的病例。

1.2 方法 就診時(shí)詳細(xì)詢問病史并進(jìn)行谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、CK、α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)、乳酸脫氫酶(LDH)等心肌酶學(xué)檢驗(yàn)，以及心電圖、心臟彩超檢查。對(duì)心肌酶學(xué)異?；颊哌M(jìn)行心肌梗死三項(xiàng)(Mb、TnT、CK-MB)檢驗(yàn)；進(jìn)行胸部及骨骼X線檢查。病情嚴(yán)重者收住院，進(jìn)一步檢查、治療。

2 結(jié) 果

2.1 臨床分類 肌肉酸痛、胸憋74例，其中暈厥7例,呼吸困難31例，休息后緩解；肌痛伴骨關(guān)節(jié)及肌肉軟組織損傷38例，其中5例合并骨折。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 CK 725～5630 U/L，平均(2730±78)U/L； CK-MB 0.47～32.46 ng/ml，平均(13.16±4.62) ng/ml。CK最低發(fā)生于1例5 km越野后肌肉疼痛伴胸憋的戰(zhàn)士，其CK-MB為0.61 ng/ml；CK最高發(fā)生于1例多發(fā)肋骨骨折、伴多發(fā)軟組織損傷的外傷戰(zhàn)士，其CK-MB為32.24 ng/ml。對(duì)112例CK-MB與CK進(jìn)行相關(guān)分析，r=0.57。TnT、Mb檢驗(yàn)結(jié)果均為正常或輕度增高；心電圖、彩超檢查均未見特征性改變。

2.3 臨床與實(shí)驗(yàn)室對(duì)照 有明顯外傷(骨折和軟組織損傷)的38例患者CK明顯高于無明顯外傷的74例患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；有明顯外傷組CK-MB略高于無明顯外傷組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。38例肌痛伴發(fā)暈厥和呼吸困難患者CK明顯高于36例單純肌肉疼痛患者CK，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)； CK-MB高于單純肌肉疼痛患者，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 外傷組、無外傷組、單純肌痛與肌痛合并呼吸困難、暈厥組肌酸激酶檢測(cè)比較 ±s)

注：與外傷組比較，①P<0.01；與單純肌痛組比較，②P<0.01

2.4 訓(xùn)練傷分布特征 無明顯外傷肌酸激酶異常增高病例者中多為新入伍、新訓(xùn)的戰(zhàn)士(58/74)，訓(xùn)練項(xiàng)目主要是5 km越野訓(xùn)練，且該組患者身材瘦弱者居多、年齡較小。伴有骨折或明顯軟組織損傷、肌酸激酶異常增高病例中兵齡及年齡無明顯特征分布。

3 討 論

訓(xùn)練傷是武警部隊(duì)訓(xùn)練過程中經(jīng)常遇到的問題，尤其是強(qiáng)化訓(xùn)練時(shí)更是不可避免。有明顯外傷的病例容易判斷和處理，但是無明顯外傷的病例卻容易被忽略或耽誤診治。不少病例由于訓(xùn)練并發(fā)胸悶、胸痛、呼吸困難、暈厥，就醫(yī)時(shí)化驗(yàn)心肌酶項(xiàng)目發(fā)現(xiàn)CK明顯異常而恐慌。這也是訓(xùn)練傷患者就診時(shí)請(qǐng)心血管內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診的最多見原因之一。

有研究證明,無論是高強(qiáng)度還是低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,都會(huì)使血清中CK活性不同程度增高[1-3]。由于細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外(體液和血液)CK的濃度差異特別大，細(xì)胞外液的CK濃度僅是細(xì)胞內(nèi)液的1/(1000～10000)。因此，血清中CK升高一般提示含有CK的組織細(xì)胞通透性增強(qiáng)或組織細(xì)胞遭破壞而CK是評(píng)定肌肉承受負(fù)荷刺激和損傷的最敏感指標(biāo)[3]。有報(bào)道表明,劇烈運(yùn)動(dòng)后血清CK活性顯著升高，亞極限強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可使CK活性增加到100～200 U/L,極限強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)CK活性可增加到500～1000 U/L[1-3]。同時(shí)，血清CK活性在運(yùn)動(dòng)后的增加程度存在著顯著的個(gè)體差異,運(yùn)動(dòng)后血清CK的恢復(fù)個(gè)體差異也很大[3]。本研究結(jié)果表明，來醫(yī)院就診的病例多數(shù)為合并呼吸困難、暈厥、明顯軟組織損傷、骨折的重癥訓(xùn)練傷患者，只要進(jìn)行必要的相關(guān)檢查和檢驗(yàn)，鑒別診斷并不困難。CK幾倍或幾百倍升高而心肌特異性較強(qiáng)的酶學(xué)(TnT、Mb、CK-MB)僅輕度升高或正常，結(jié)合心電圖、心臟彩超檢查無特征性變化基本可以排除心肌損害而明確診斷。

CK-MM型主要存在于骨骼肌及平滑肌細(xì)胞中，CK-BB型主要存在于腦細(xì)胞中，CK-MB型主要存在于心肌細(xì)胞中，CK-MiMi型主要存在于心肌和骨骼肌線粒體中。CK在肌纖維中主要集中于亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，少量分布于線粒體、微粒體，臨床上測(cè)定血清CK是肌酸激酶總的活性[4，5]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CK-MB與CK在訓(xùn)練傷時(shí)可以同時(shí)升高，但是兩者上升程度相差巨大，呈非線性相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.57。由此可知，伴CK異常增高的訓(xùn)練傷患者CK、CK-MB之間的關(guān)系存在一致性和差異性。另外，伴有明顯外傷的訓(xùn)練傷病例CK增高的程度大于無外傷的訓(xùn)練傷病例。在無明顯外傷的訓(xùn)練傷病例中，伴發(fā)暈厥、呼吸困難的病例CK增高的程度大于單純肌痛或伴輕微胸痛的病例。有報(bào)道表明,骨骼肌損傷和短暫性缺氧CK會(huì)大量釋放入血，由此不難理解訓(xùn)練傷引發(fā)CK增高，伴有缺氧情況會(huì)加重酶學(xué)升高的幅度[5]。5 km越野是發(fā)生無明顯外傷性訓(xùn)練傷中最常見的訓(xùn)練項(xiàng)目之一，新兵、新訓(xùn)，體態(tài)瘦弱、年齡偏小的新兵是發(fā)生訓(xùn)練傷的高危人群。這與文獻(xiàn)[6,7]報(bào)道結(jié)果一致。伴有明顯外傷的訓(xùn)練傷病例中，年齡與兵齡分布無明顯特征。運(yùn)動(dòng)性肌肉損傷是一種高強(qiáng)度和(或)長時(shí)間運(yùn)動(dòng)后發(fā)生的骨骼肌纖維的微細(xì)損傷，常表現(xiàn)為延遲性肌肉酸痛，且伴有血液酶學(xué)指標(biāo)的變化。

不少報(bào)道認(rèn)為,訓(xùn)練有素的運(yùn)動(dòng)員運(yùn)動(dòng)后血清CK的活性恢復(fù)較快,一般在24 h內(nèi)即可恢復(fù)正常[8]。因此，對(duì)于訓(xùn)練引發(fā)的低水平CK增高不必過度緊張。正確認(rèn)識(shí)訓(xùn)練傷伴CK異常增高的臨床和實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)，掌握鑒別診斷的技巧，及時(shí)排除心臟疾病，正確、合理診治訓(xùn)練傷，對(duì)軍事訓(xùn)練和臨床工作具有一定的指導(dǎo)意義。對(duì)于單純訓(xùn)練傷患者采用休息、理療、心理疏導(dǎo)；對(duì)于重癥訓(xùn)練傷患者還可以試用黃芪、人參等藥物進(jìn)行輔助治療[9，10]；對(duì)于合并骨折及明顯軟組織損傷的患者進(jìn)行?？浦委?。

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(2014-12-21收稿 2015-02-23修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

Clinical and laboratory study of abnormal increase in creatine kinase caused by training injury

JIA Zhixin, HAN Bin, MU Lei, WANG Fang, and MENG Haobo. No.2

Department of Internal Medicine, Inner Mongolian Autonomous Regional Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Hohehot 010040, China

Objective To study the clinical and laboratory characteristics of creatine kinase elevation due to training injury, thereby guiding the grass-roots medical work and training injury prevention. Methods Retrospective analysis was made of 112 patients with training injury hospitalized from August 2008 to August 2014 and analysis was made of their clinical and laboratory data, especially creatine kinase (CK). Results (3246±80.24) U/L in 38 patients with fracture and (or) soft tissue injury were marked higher than in 74 subjects without evident trauma CK (2465.03±65.32) U/L with statistical significant difference (P< 0.01). CK-MB (14.10±2.64) ng/ml in 38 patients with fracture and soft tissue injury was slightly higher than that in 74 patients without trauma (12.67±2.36) ng/ml, without statistical significant difference (P>0.05). CK (2743.52±64.14) U/L in 38 patients with myalgia accompanied by syncope and dyspnea was higher than that in 36 patients with simple muscle pain, CK (2171.66±66.72) U/L, with statistical significant difference (P< 0.01). CK-MB (13.37±2.40) ng/ml in 38 patients with myalgia accompanied by syncope and dyspnea was slightly higher than that of 36 patients with simple muscle pain, CK-MB (11.82±2.33) ng/ml, without statistical significant difference. Conclusions CK-MB, cardiac troponin, myoglobin, ECG, cardiac ultrasound, X-ray examination can be used for, diagnosis of fracture and myocardial damage. In the recruit training process, lower age, emaciated soldiers are prone to training injury.

Training injury; creatine kinase; skeletal muscle injury; myocardial injury

賈志新，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail:nmjzx2000@163.com

010040 呼和浩特，武警內(nèi)蒙古總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)二科

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